Экзаменационная ситуационная задача № 1

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Ф. 48 лет, переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где находился на лечении по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Три часа назад почувствовал слабость, головокружение, был обморок. В дальнейшем была дважды рвота типа "кофейной гущи", появился дегтеобразный стул. Больной бледен. Пульс 100 уд в мин., АД - 90/60 мм.рт.ст. Анализ крови - эр 3,0-10 ⁹, Нв - 100 г/л, лейкоциты - 8,0-10⁹.

Сформулируйте диагноз. Определите тактику обследования и лечения.

Открытая язва 12-перстной кишки.

Диагностика. Гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
Лечение. Терапевтическое: Холод, голод и покой, предполагающее устранение хеликобактерной инфекции; предполагающее снижение кислотности и стимуляцию заживления повреждённой слизистой оболочки; строгое соблюдение диеты.

Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, в качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды: маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастал, ренни.
Хирургическое: При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Женщина 24 лет доставлена с места автомобильной катастрофы. При обследовании установлено, что у больной имеется перелом обеих бедренных костей, перелом обеих костей правого предплечья, резаная рана правой щеки, ушиб грудной клетки. Больная заторможена, на вопросы не отвечает. Пульс - 108 уд. в мин., АД - 80/50 мм.рт.ст., анализ крови: эр. 4,8*10¹², Нв - 124 г/л, Z - 8,0*10⁹ .Признаков внутреннего кровотечения не выявлено. Выставлен диагноз - травматический шок III ст.

Определите тактику лечения. Подберите кровезаменители для инфузионной терапии.

кристаллоидные и коллоидные кровезаменители

1)гемодинамические (растворы декстрана, желатины, гидроксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля),
2) дезинтоксикационные (растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона или поливинилового спирта),
3) регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния,
4) препараты для парентерального питания,
5) кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов),
6) инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината),
7) кровезаменители комплексного действия.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

Больной 32 лет госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом -тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. Больной резко бледен, вял, заторможен, на вопросы отвечает односложно, пульс 12.0 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения, АД 80/40 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. 2,0* 10¹², Нв - 72 г/л, Ht 0 0,20. Больной взят в операционную.

Объясните каким образом и с использованием каких инфузионных сред следует компенсировать кровопотерю.

Т к оцк потеря более 10 процентов, гемотрансфузия

 

 

Из-за обширного ожога, были повреждены почки. Начался цитолиз клеток. Они начали постепенно разлагаться. Из-за этого началось воспаление почек. А из-за малого количества эритроцитов и гемоглобина начался гемолиз

 

Из-за обширного ожога, были повреждены почки. Начался цитолиз клеток. Они начали постепенно разлагаться. Из-за этого началось воспаление почек. А из-за малого количества эритроцитов и гемоглобина начался гемолиз

 

 

Задача 2

Больной Ф. 48 лет, переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где находился на лечении по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Три часа назад почувствовал слабость, головокружение, был обморок. В дальнейшем была дважды рвота типа “кофейной гущи”, появился дегтеобразный стул. Больной бледен. Пульс 100 уд в мин., АД – 90-60 мм.рт.ст. Анализ крови – эр 3,0-10⁹, Нв – 100 г/л, лейкоциты – 8,0-109.

Сформулируйте диагноз. Определите тактику обследования и лечения.

Ответ: Открытая язва 12-перстной кишки.

Диагностика. Гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
Лечение. Терапевтическое: Холод, голод и покой, предполагающее устранение хеликобактерной инфекции; предполагающее снижение кислотности и стимуляцию заживления повреждённой слизистой оболочки; строгое соблюдение диеты.

Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, в качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды: маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастал, ренни.
Хирургическое: При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

 

Задача 3

Больная С. 29 лет доставлена в приемный покой машиной скорой помощи. 4 часа назад появились ноющие боли внизу живота, больше слева, слабость, был обморок. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд в минуту, АД 100-70 мм.рт.ст. Анализ крови: Эр. – 3,3-10¹² НВ – 108 г/л., лейкоциты – 9,6*109. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах. Здесь же определяется симптом Кулемкампфа.

Укажите возможный источник кровотечения. Определите тактику обследования и лечения.

Ответ: Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, травмами, инородными телами.
Возможен перитонит.

(симптом Кулемкампфа - при ректальном исследовании определяют болезненность дугласова пространства при прободных гастродуоденальных язвах вследствие скопления перитонеального экссудата и желудочного содержимого).

Лечение. Лечение — только стационарное, и заключается оно в максимально возможно быстрой остановке кровотечения терапевтическими методами. Делаем фгдс.
Устранить кровотечение, по показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов, викасол (1% раствор, 1—2 мл внутримышечно), 5% раствор аминокапроновой кислоты, 200 мл внутривенно. Раствор Рингера, определяем группу крови, переливание свежезамороженной плазмы крови.

Хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальнуюрезекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

 

Задача 4

Больному 52 года, два часа назад упал с крыши сарая, ударившись при этом левой половиной тела. Постепенно состояние стало ухудшаться, появились слабость, “мелькание мушек” перед глазами, головокружение.

В момент осмотра в приемном покое больной беспокоен, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. При попытке лечь боли в животе усиливаются. РС – 112 уд в мин., АД – 90-70 мм.рт.ст. Живот при пальпации резко болезненный в левой половине, с-м Щеткина положительный. По левому флангу при перкуссии определяется притупление.

Укажите характер и возможные источник кровотечения. Определите тактику обследования и лечения.

Ответ: Кровотечение в брюшную полость. Характерный признак симптом «Ваньки-встальки» (Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение).

При тупой травме живота возможен разрыв тонкого или толстого кишечника.
Диагностика. Обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, пункция брюшной полости.

Лечение. Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение - лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.

При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.

При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.

 

Задача 5

Больной Н. Упал с высоты двух метров и ударился правой половиной грудной клетки. Через 2 часа после травмы в связи с ухудшением состояния обратился в травмпункт. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Пульс 92 уд. в мин., АД 110-70 мм.рт.ст. По передне-аксилярной линии справа отмечаются точечные кровоизлияния в коже. Здесь же определяется локальная болезненность при пальпации 8 и 9 ребер. При аускультации дыхания в нижних отделах не прослушивается. Отмечается притупление перкуторного звука до уровня 5 ребра.

Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и лечения.

Ответ: Гемоторокс.

Диагностика. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение. Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга.

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

 

Задача 6

Больная К. обратилась в поликлинику через сутки после травмы. Выходя из троллейбуса, подвернула левую ногу. Несмотря на сильную боль дошла до дома. На следующий день боли в суставе сохранились и усиливались при движении. При осмотре левой коленный сустав увеличен в размере, активные и пассивные движения ограничены, резко болезненны. Определяется симптом “баллотирования” надколенника.

Сформулируйте диагноз, определите тактику лечения.

Ответ: Вывих коленного сустава. Повреждение связок коленного сустава.
Лечение: пункция сустава, наложение гипсовой шины на срок до 5 недель. Полный разрыв связок является показанием к операции.

 

Задача 7

Больной И. Во время работы на станке получил сильный удар сорвавшейся металлической деталью в область внутренней поверхности правого бедра. Доставлен в приемный покой через 40 минут после травмы. Больной жалуется на боли в области внутренней поверхности правого бедра, онемение и бледность правой стопы. Состояние больного средней тяжести. Правая стопа и голень бледные, холодные на ощупь. Пульс на артериях стопы на подколенной артерии не определяется. Правое бедро увеличено в размере, на его внутренней поверхности определяется пульсирующее образование размером 10х15 см., окружающие ткани напряжены. Кожа над образованием с участками точечных
кровоизлияний.

Установите диагноз, назначьте лечение.

Ответ: Гематома. Разрыв сосудов бедра.

Задача 8

Молодая женщина спускаясь по лестнице оступилась и падая, вытянув правую руку, врезалась в стеклянную дверь. Вы оказались на месте происшествия. При осмотре установлено, что в правой подкрыльцовой ямке имеется рана длиной 7 см из которой вытекает кровь алой пульсирующей струей.

Укажите характер кровотечения. Окажите первую помощь. Определите тактику дальнейшего лечения. Выберите метод окончательной остановки кровотечения.

Ответ: Кровотечение из подмышечной артерии, пальцевое прижатие (подкрыльцовую артерию прижимают в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе между передней и двумя задними третями подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы). подмышечной артерий оба локтя с согнутыми предплечьями сводят на спине больного и удерживают в таком положении с помощью нескольких оборотов бинта, проходящего горизонтально над мыщелками; эти обороты оттягивают книзу двумя отрезками бинта, которые спускают от локтя к промежности, проводят под нею и поднимают через паховые области снова к локтям, где и прикрепляют к горизонтальным ходам бинта.

 

Задача 9

Больной С. поступил через 1,5 часа после травмы, на месте происшествия диагностировано повреждение правой бедренной артерии. Был наложен жгут. Больной в тяжелом состоянии, вял, сонлив, кожные покровы бледные. Пульс 92 уд. в мин., АД 100-70 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. – 3,4*10¹², Нв – 88 г/л, Нt – 0,30.

Определите степень тяжести кровопотери и степень геморрагического шока, приблизительный объем кровопотери.

Ответ: Индекс Альговера это отношение частоты сердечных сокращений за 1 минуту к величине систолического давления.

20%

 

Задача 10

Больная 58 лет поступила в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, кровотечение. Жалует на резкую слабость, мелькание "мушек перед глазами". Однократно была рвота типа "кофейной гущи". Пульс 80 уд. в мин., АД - 115-80 мм.рт.ст. Анализ крови: эр - 3,8*10¹² г/л, Нв - 104 г/л, ЦП - 0,35.

Определите степень кровопотери. Укажите, какие трансфузионные среды будете использовать для компенсации кровопотери.

Ответ: Индекс Альговера 0.7 - 10%

Кристаллойдные растворы.

Коллойдные растворы.

Препараты плазмы крови.

Цельная кровь.

 

Задача 11

Больной 32 лет госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. Больной резко бледен, вял, заторможен, на вопросы отвечает односложно, пульс 120 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения, АД 60-40 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. 2,0*10¹², Нв - 72 г/л, Ht 0 0,20. Больной взят в операционную.

Объясните каким образом и с использованием каких инфузионных сред следует компенсировать кровопотерю.

Ответ: Вливать только эритроцитарную массу

 

 

Задача 12

Женщина 24 лет доставлена с места автомобильной катастрофы. При обследовании установлено, что у больной имеется перелом обеих бедренных костей, перелом обеих костей правого предплечья, резаная рана правой щеки, ушиб грудной клетки. Больная заторможена, на вопросы не отвечает. Пульс - 108 уд. в мин., АД - 80-50 мм.рт.ст., анализ крови: эр. 4,8*10¹², Нв - 124 г/л, L - 8,0*10⁹ .Признаков внутреннего кровотечения не выявлено. Выставлен диагноз - травматический шок III ст.

Подберите кровезаменители для инфузионной терапии.

Ответ: кристаллоидные и коллоидные кровезаменители

1)гемодинамические (растворы декстрана, желатины, гидроксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля),
2) дезинтоксикационные (растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона или поливинилового спирта),
3) регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния,
4) препараты для парентерального питания,
5) кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов),
6) инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината),
7) кровезаменители комплексного действия.

 

Задача 13

Больной Ж. 42 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки 15 лет, неоднократно лечился. В последние полгода сначала появилась отрыжка, а затем и рвота после приема пищи, отмечает похудание более чем на 10 кг. Состояние больного средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледноватые, тургор кожи снижен. Живот мягкий во всех отделах, болезненный в эпигастрии. При дальнейшем исследовании у больного диагностирован стеноз привратника.

Укажите, какие трансфузионные среды необходимо использовать в предоперационном периоде.

Ответ: регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния, инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината)

 

Задача 14

Больной 27 лет, оперирован по поводу множественных колото-резаных ран брюшной полости с повреждением печени и кишечника. Во время операции установлено, что у больного в брюшной полости находится более 3 литров крови. Начата инфузионная терапия, за время операции перелито около 2,5 литров цельной крови. Операция продолжалась 3,5 часа, произведено ушивание ран печени, резекция участка тонкой кишки, ушивание ран тонкого кишечника. Через 2 часа после операции обнаружено,' что повязки в области раны и дренажей обильно промокают кровью. По дренажам по брюшной полости отделяется большое количество геморрагического отделяемого. Учитывая, что невозможно исключить повторного кровотечения в брюшную полость, больной взят в операционную. При снятии швов установлено, что кровоточит вся раневая поверхность, при этом кровь не сворачивается.

Охарактеризуйте возникшее осложнение, укажите причины. Наметьте план лечения.

Ответ: Гемофилия.

Лечение. 1. Агреганты – средства, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов.

2. Коагулянты (гемостатики) – средства, стимулирующие тромбообразование:

а) прямого действия – тромбин;

б) непрямого действия – Менадиона натрия бисульфит "Викасол" (витамин К).

3. Антифибринолитики (ингибиторы фибринолиза) – средства, уменьшающие активность фибринолитической системы.

 

Задача 15

Больной Ф. Поступил в хирургическое отделение с жалобами на тяжесть и боли в эпигастрии, рвоту после приема пищи, похудание. При осмотре больной пониженного питания, кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. В результате проведенного обследования установлено, что у больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. При постановке зонда в желудок утром и вечером у больного эвакуируется по 600-800 мл содержимого.

Составьте план предоперационной подготовки.

Ответ: 1. промывание желудка утром и на ночь до чистых промывных вод.2. обильная инфузионная терапия от 3-5л для коррекции в-с обмена. за несколько дней до операции. операция срочная.

(электрокардиограмма; общий анализ крови; рентгенография желудка; анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию; рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки; компьютерная томография желудочно-кишечного тракта; проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров; ультразвуковое исследование печени; рентгенография грудной клетки)

 

 

Задача 16

Больная К. 46 лет поступила в х/о с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов. В течение 7 лет страдает желчно-каменной болезнью. Больная тучная, выраженный слой подкожной жировой клетчатки, кожные покровы и склеры интенсивно окрашены в желтый цвет. Во время ультразвукового исследования установлен диагноз: желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Составьте план предоперационной подготовки.

Ответ: Коррекция ВС обмена.Инфузия для снятия гипербилирубинемии

электрокардиограмма; общий анализ крови; рентгенография желудка; анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию; рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки; компьютерная томография желудочно-кишечного тракта; проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров; ультразвуковое исследование печени; рентгенография грудной клетки; проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.

Задача 17

Больной Е. 32 лет поступил сутки назад с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки более 8 лет. В результате проводимой гемостатической терапии кровотечение было остановлено. В момент осмотра бледность кожных покровов сохраняется. Пульс 88 уд. в мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Ан.крови: эр 3,2*10¹², Hb – 104 г/д, Z – 8,0*10⁹.

Больному предложено оперативное лечение, получено согласие. Составьте план предоперационной подготовки.

Ответ: электрокардиограмма; общий анализ крови; рентгенография желудка; анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию; рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки; компьютерная томография желудочно-кишечного тракта; проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров; ультразвуковое исследование печени; рентгенография грудной клетки; проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.

Задача 18

Больной В. доставлен в приемный покой больницы машиной скорой помощи с диагнозом: перфоративная язва желудка, перитонит. Больной боле в течение трех суток, когда появились интенсивные боли в эпигастрии. Постепенно боли несколько уменьшились. За медицинской помощью не обращался. В дальнейшем появилась рвота, перестали отходить газы. В момент осмотра состояние больного тяжелое. Больной адинамичен. Кожные покровы бледно-серые. Черты лица заострены. Язык сухой. Пульс – 100 уд в мин., живот напряжен, болезненный во всех отделах. Перистальтика не прослушивается, газы не отходят.

Какая предоперационная подготовка должна проводиться?

 

Задача 19

Больная Л., 48 лет оперирована трое суток назад по поводу пупочной грыжи. Произведено грыжесечение. На третьи сутки после операции у больной отмечалось повышение температуры до 38˚С, боли в области раны усилились. Края раны при осмотре инфильтрированы, кожа вокруг гиперемирована.

Укажите, какое возникло осложнение. Определите тактику лечения.

Ответ: занесение инфекции в рану (синегнойной палочки), отправить в гнойное отделение, поставить дренаж, антибиотики

 

Задача 20

Больной 62 лет оперирован пять суток назад. Во время операции установлен диагноз – рак антрального отдела желудка. Произведена операция – субтотальная резекция желудка. Вечером при кашле повязка обильно промокла серозно-геморрагическим отделяемым, появилось выпячивание под повязкой.

Какое возникло осложнение. Тактика лечения.

Ответ: некачественное наложение шва. Повторное ушивание, постановка дренажей. Антибиотики

 

Задача 21

Больная Н. оперирована по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства трубкой и резиновой полоской, которые выведены через отдельный небольшой разрез в правом подреберье по передне-подмышечной линии. Через два часа после операции повязка в области дренажа обильно промокла кровью. При снятии повязки установлено, что кровь каплями поступает по резиновой полоске. По трубке отделяемого нет.

Какое возникло осложнение. Тактика лечения.

Ответ: некачественное наложение шва. Повторное ушивание, постановка дренажей.

Антибиотики

Задача 22

Больная 43 лет поступила в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит. Через 40 минут больная взята в операционную и выполнена аппендэктомия. Послеоперационный диагноз острый флегмонозно-гангренозный аппендицит, местный перитонит. В связи с этим операция завершена дренированием брюшной полости резиновой полоской и трубкой через разрез в правой подвздошной области. Через 1 час после операции по дренажной трубке начало отходить отделяемое ярко-красного цвета. Повязка обильно промокла кровью. Больная бледная, покрыта холодным потом. АД – 80/60 мм.рт.ст. пульс 110 уд. в мин.

Какое возникло осложнение в послеоперационном периоде. Тактика лечения.

Ответ: некачественное наложение шва. Повторное ушивание, постановка дренажей.

Антибиотики

 

Задача 23

Больной В, 26 лет оперирован двое суток назад с диагнозом проникающее ранение брюшной полости, ранение поперечно-ободочной кишки. Произведена ревизия органов брюшной полости и ушивание раны толстой кишки. На вторые сутки у больного возникла рвота. При постановке зонда в желудок удалено 400 мл содержимого темно-зеленого цвета. Больной бледен, жалуется на боли во всех отделах живота, АД – 120/70 мм.рт.ст. пульс – 96 уд. в мин. Язык сукой, обложен грязно-серым налетом. Живот равномерно вздут. При пальпации болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перистальтика не прослушивается. Газы не отходят. Общий анализ крови – эр – 4,2*10¹², Hb – 122 г/л, Z – 8,0*10⁹.

Назовите, какое возникло осложнение. Составьте план обследования и лечения.

Ответ: непроходимость кишечника.

Диагностика. фгдс, пассаж бария и рентгенография, КТ, общий анализ крови, БХ крови.

Лечение. Оперативное

 

Задача 24

Больная С. оперирована с диагнозом – острый флегмонозный аппендицит. В течение четырех суток сохраняется температура 38-39˚С. к четвертым суткам появились боли в нижних отделах живота. При осмотре больная бледная. Пульс 96 уд.в мин., АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык суховатый, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах, больше справа. Прослушивается перистальтика. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Дважды был жидкий стул. Больная отмечает появление болезненных позывов к мочеиспусканию и дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается резкая болезненность передней стенки и ее нависание.

Укажите какой осложнение возникло? Наметьте план лечения.

Ответ: абсцесс дугласова пространства.(т.к. перитонита нет – воспаление ограниченное) Диагностика: УЗИ, КТ, пункция через задний свод влагалища. т.к. ограниченное

лечение- вскрыть через прямую кишку, либо через влагалище. Дренирование.Антибактериальная терапия и т.д.

 

 

Задача 25

Больной В. оперирован по поводу рака прямой кишки, произведена ее экстирпация с наложением колостомы в левой подвздошной области. Через четверо суток у больного состояние внезапно ухудшилось. Появилась резкая слабость, рвота типа “кофейной гущи”. В момент осмотра кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 96 уд. в мин. Аритмичный. АД – 100/70 мм.рт.ст. Живот не вздут при пальпации болезненный в области послеоперационной раны, мягкий во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Из анамнеза известно, что ранее заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки не было. Ан. Крови: эр – 3,8*10¹², Hb – 104 г/л, Z – 9,4*10⁹.

Укажите, какое осложнение возникло? Какие исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза? Назначьте лечение.

Ответ: кровотечение ЖКТ.

Диагностика. Фгдс, рентгенография, УЗИ,

Лечение. Викасол (1% раствор, 1—2 мл внутримышечно), 5% раствор аминокапроновой кислоты, 200 мл внутривенно, пить аминокопроновую кислоту.

Задача 26

Больному Н. Произведен металлоостиосинтез перелома правой большеберцовой кости. К вечеру вторых суток медперсоналом отмечено, что больной стал раздражительным, появилось беспричинное беспокойство, дрожание рук. Ночью больной не спал, пытался вставать, искал “источник радиоактивного излучения”, требовал отпустить его из больницы. На вопросы где он находится и что с ним случилось отвечает неправильно. Из анамнеза известно, больной регулярно принимал алкоголь.

Какое осложнение возникло у больного? Чем оно вызвано? Определите тактику врача в данной ситуации.
Ответ: Алкогольный делирий(белая горячка), резким отсутствием этанола в крови.

Тактика. купирование возбуждения: применяют раствор сибазона, оксибутират натрия; ликвидация нарушений метаболизма и водно-электролитного баланса: реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, панангин, обязательно вводят витамины (B1, B6, C и PP);устранение гемодинамических расстройств и нормализация дыхания; предупреждение или ликвидация нарушения функции почек и печени; предупреждение или устранение отёка лёгких и мозга при помощи маннита; уменьшение гипертермии;

Задача 27

Больная В. 64 лет оперирована по поводу ущемленной паховой грыжи, произведено грыжесечение с пластикой пахового канала. К вечеру третьих суток состояние больной внезапно ухудшилось. Появилась резкая одышка, цианоз, боли за грудиной. Состояние больной прогрессивно ухудшилось, одышка нарастала. Через 15 минут от начала клинических проявлений больная умерла.

Назовите осложнение, которое привело к смерти больной. Какие профилактические мероприятия необходимо было проводить?

Ответ: ТЭЛА. Тромб из НК, сосудистые сплетения малого таза. Фраксипарин, эластическая компрессия ног, гемодилюция, ранняя мобилизация больного. Предоперационная: за 2 часа до операции вводят низкомолекулярные гепарины. Реологические свойста - пентоксифиллин

Задача 28

Пять дней назад в результате несчастного случая на охоте больной. К получил огнестрельное ранение правой голени. За медицинской помощью не обращался Вчера появились распирающие боли в области раны. Температура повысилась до 38'С. при осмотре состояние больного тяжелое. Пульс - 112 ударов в минуту, АД - 100/80 мм.рт. ст. Больной бледен, адинамичен. Края раны и окружающие ткани отечны, бледные покрыты сине-багровыми пятнами. При пальпации определяется крепитация.

Диагноз. План лечения

Ответ: Гематома в ране. Присоединение инфекции. Газовая гангрена
Лечение. Вскрытие гематомы, постановка дренажей.

 

Задача 29

В приемный покой доставлен больной с открытым переломом обеих костей левой голени. Травму получил 30 минут назад. Во время осмотра установлено, что на среднюю треть бедра наложен жгут. На передней поверхности голени имеется рваная рана 5-6 см интенсивно загрязненная землей и машинным маслом. Из раны торчит проксимальный отломок большеберцовой кости.

Определите объем лечебных мероприятий. Профилактику каких заболеваний необходимо провести?
Ответ: открытый перелом голени. (не правильно было бы если наложили на нижнюю треть бедра)
Лечение. Оперативное, репозиция костей, ушивание раны, наложение гипса, сделать прививку от столбняка.

Профилактика. Чтобы не сформировался ложный сустав.

Задача 30

В хирургическое отделение поступил больной М. 72 лет с влажной гангреной левой стопы. В срочном порядке больной оперирован, произведена ампутация на уровне в/3 бедра. К вечеру вторых суток у больного повысилась температура до 39 градусов, появился отек культи, который начал распространяться на промежность, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Состояние больного быстро ухудшалось. При снятии повязки выявлен симптом «крепитации» тканей.

Какое осложнение развивается у больного? Какие организационные, лечебные, диагностические мероприятия вы должны провести?

Ответ: присоединение инфекции, сепсис.

Лечение.

 

Задача 31

Сутки назад в больницу доставлена больная с обширными ранами левого бедра. Произведена первичная хирургическая обработка. Больная начала жаловаться на распирающие боли в конечности. В момент осмотра состояние больной тяжелое Пульс 104 удара в минуту. Кожные покровы синюшного цвета, бедро и голень резко отечны. Определяется «крепитация» в тканях.

Вы дежурный врач, заподозрили газовую гангрену. Какие организационные мероприятия вы должны провести?

Ответ: Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно.

При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

12. Женщина поступила с язвой. Ее прооперировали. Через пару дней она чихнула и повязка стала пропитываться экссудатом и кровью. Что случилось?

Ответ: разошлись швы

 

Мужчина долго был в горах, замерз, стал плохо чувствовать ноги. Ног стали синеть, пульс плохо прощупывался.

Ответ: обморо