Неустойчивое состояние детского Эго

 

Детское Эго по природе своего развития нестабильно по сравнению с Эго взрос­лого, оно постоянно меняется, регрессирует и стоит намного ближе к миру пер­вичного процесса. Зачастую возникает нестабильность границ Эго, особенно в период стресса. Под понятием первичный процесс мы одразумеваем такой психический процесс, в котором имеет место приостановка деятельности или отсут­ствие логического аспекта психики, и элементы бессознательного выражаются в примитивных формах без осведомленности о реальном времени. За некоторыми исключениями в лечении ребенка преобладает отреагирование. Он стремится к переживанию своих удовольствий и страхов, и его расстройства проявляются в форме прямого действия и игры.

Для обращения к этой проблеме было бы полезно рассмотреть маленького пациента-ребенка (материал из М. Четик). Марк, пяти с половиной лет, при его диагностической оценке и на ранних стадиях лечения, ярко олицетворяет состояние детства. Его эмоциональ­ное состояние довольно нестабильно. Несмотря на то что расстройства у Марка весьма значительны, этот пример иллюстрирует, хотя и в несколько преувеличен­ном виде, все те проблемы, которые возникают при работе с пациентом-ребенком.

Клинический материал.

Марк был направлен по причине своей длительной борьбы с окружаю­щими и поведения, зачастую полностью выходящего из-под контроля. Марк был небольшого роста, но крепко, пропорционально сложенный ребенок, и выглядел, как будто был «готов к бою». Он обладал приятной внешностью: смуглый, с яр­кими чертами лица, был похож на мать. Его появление было чрезвычайно бур­ным. Он лазал, вертелся, носился, вместо того чтобы просто переходить с места на место.

Его родители рассказали, что основной формой отношений Марка с окружа­ющими, а особенно с матерью, является борьба, и они, кроме того, отметили, что уже находятся в полном тупике в своих попытках взаимодействовать с ним. Они чувствовали, что исчерпали до предела все возможные методы — они говорили с Марком, убеждали его, наказывали и шлепали и даже предоставляли ему специ­альные полчаса «времени Марка» в день, но ничего не помогало.

Что касается истории болезни, то трудности с Марком начались, судя по все­му, в течение его третьего года жизни, когда мать была беременна его братом Ри­чардом. (В семье было три мальчика: Джейсон на два года старше Марка, Ричард на два года младше его.) В то лето, когда протекала беременность, было особенно жарко и влажно, и миссис Л. казалось, что вынашивать Ричарда ей трудно и уто­мительно. Марк очень активно учился ходить. В добавление ко всему она сосре­доточивалась на переменах, происходивших в ней. Она стала более раздражитель­ной по отношению к Марку, менее терпимой. Она сообщила мальчикам о том, что приближаются роды, за ночь до того как Ричард родился; Марк к тому моменту как раз научился вылезать из своей кроватки.

Когда миссис Л. вернулась домой с новым малышом, трудности начали усугуб­ляться. Однажды вечером она обнаружила Марка, сидящего в кроватке верхом на малыше, и тогда она начала запирать Марка ночью в его спальне на ключ. Он вы­разил мощный протест, и она сдалась и открыла дверь. Но теперь Марк постоян­но вылезал из своей кроватки. Она и ее муж, желая как-то удержать его внутри кровати, надстраивали все более и более высокое ограждение. Выказывая неверо­ятные усилия, Марк перелезал через все преграды с целью освобождения.

Этот образец демонстративного неповиновения распространился на все сферы семейной жизни. Что касается обучения пользоваться туалетом, то Марка застав­ляли садиться на горшок, но пачкался он сразу после вставания. Мать начинала сердиться и выходила из себя. В трехлетнем возрасте Марка, если можно так вы­разиться, «приучали» проситься на горшок во всех необходимых случаях, тем не менее на момент его диагностической оценки имели место ежесуточное ночное не­держание мочи, пачканье штанишек время от времени и периодическое обмачива-ние в течение дня. Мать также описала примеры провокационного пачканья — слу­чаи, когда он просто спускал штаны и испражнялся на соседский газон.

По мере того как расширялись горизонты деятельности Марка, распространя­лось вширь и его антисоциальное поведение. Он стал своего рода «кошмаром» для района, где жил. Он часто бывал агрессивен со своими друзьями на улице, он мог внезапно ударить и пихнуть без всякой на то причины. Он возглавлял маленькие набеги на соседские дворы и мог взять шланг для поливки, включить воду и на­править ее в кухню или подвал. Его мать саркастически заметила, что их семья стала «весьма популярной» в квартале.

Несмотря на историю трудностей поведения и неподконтрольные действия, бы­ло невозможно предвидеть бурю, разразившуюся в первые месяцы лечения. Марк проявлял абсолютную неуправляемость в каждом интервью, зачастую спустя пер­вые несколько минут после начала. Его поведение свидетельствовало о явной па­нике, агрессивности и саморазрушении. Вот пример одного из ранних сеансов.

Марк вошел в кабинет врача и быстро подбежал к домику и конструкторам. За минуту он собрал мамину кровать, папину кровать в одной комнате и детскую кро­ватку в другой. Между маминой и папиной кроватями последовала мощная борь­ба, причем папина часто оказывалась сверху. Страшные звуки раздавались из ком­наты, и малыш испугался.

Внезапно детали конструктора разлетелись, а домик был перевернут вверх дном. Марк принялся стремительно карабкаться по мебели, не обращая никакого внимания на то, что ему говорил терапевт; он скакал и кидался на диван до тех пор, пока не ушиб руку. Он завопил от боли и отдыхал несколько минут. Вдруг он со­рвался с места снова. Теперь он решил снять с себя обувь и носки и провертеть дыру в штанах. Казалось, им овладело безумие, он переворачивал стулья, кидался подушками и орал на терапевта. Он явно был страшно испуган и звал свою мать, за которой терапевт пошел вместе с Марком. Он закончил интервью тем, что снял штаны и попытался помочиться на пол. Казалось, что любая игра, к которой обра­щался Марк, быстро порождала повод для жутких страхов, связанных с этой иг­рой. Описанная выше первоначальная сцена была лишь одним из примеров. Дети обычно выражают свой страх путем моторной разрядки. Так, когда Марк испугал­ся того сексуального материала, который раскрыла его игра, он выразил свой страх на языке детей — через крики, швыряние предметов и борьбу.

 

Через 2 недели лечения его родители доложили на «экстренной» встрече, что Марк напал на другого мальчика так жестоко (он протащил его волоком за капю­шон куртки через целый квартал), что его теперь приходилось сопровождать в школу и из школы. Директор предупредил, что этот случай вместе с предыдущи­ми случаями его плохого поведения может повлечь за собой временное исключе­ние его из школы.

Вскоре стало ясно, что психотерапевту необходимо установить твердый и не­укоснительный контроль. При первом признаке тревоги психотерапевт убирал все «бросаемые принадлежности» из комнаты — стулья, подушки, бумаги; все это бы­ло сложено в стенной шкаф, который запирался на ключ на все оставшееся время сеанса. Правила лазания (например, запрыгиванье на стол или на диван в обуви запрещено) должны были полностью выполняться сразу и без оговорок. Психо­терапевт сопровождал Марка в туалет и в случае необходимости входил туда в любой момент. В течение этого раннего периода лечения, когда создавалась пси­хотерапевтическая среда и разрабатывался план лечения, психотерапевт исполь­зовал методы вербального и физического воздействия и работал над дифферен­циацией контроля и наказания. Например, на раннем этапе лечения психотера­певту иногда приходилось держать Марка. Марк всегда в таких случаях пугался, так как он ожидал, что ему сделают больно. Тогда психотерапевт спокойно объяс­нял, что он держит Марка для того, чтобы тот не сломал что-нибудь и не причи­нил себе боли, и что он отпустит его как только Марк успокоится. Позже, когда все успокаивалось, он продолжал объяснять ему, отчего он держал его, даже не­смотря на то что Марк беспокоился, что доктор сделает ему больно.

Открытость психотерапевтической ситуации быстро показала панически пу­гающий Марка скрытый материал (например, мамина и папина кровати), и тера­певт отметил регрессию, панический страх и расстройство.

В ребенке, как первым указал Пиаже, господствует эгоцентризм. Он не явля­ется сознающим себя мыслителем, и он радикально отличается от подростка или взрослого. Его мышление в высшей степени конкретно, упрощенно операциональ­но и обращено в настоящее. Ребенок никогда не думает о том, что он думает, он имеет ограниченные способности к размышлению и испытывает трудности в со­здании спонтанных ассоциаций между идеями и событиями, широко отделенны­ми друг от друга во времени и пространстве.

Это относительно неразвитое состояние детского Эго имеет важное значение в начале процесса лечения.

 

Способность к мотивации.

 

В то время как у ребенка отсутствует врожденная способность к мотивации в на­чале лечения, указывали Тайсон и Тайсон (Tyson & Tyson, 1986), потенциальный взрослый пациент обладает многими различными способностями. С самого нача­ла взрослый анализирует свою эмоциональную жизнь и начинает осознавать важ­ные для него неудачи. Например, он может признать, что у него стабильные труд­ности в создании полноценных сексуальных отношений, и сделать вывод, что он каким-то образом сам способствует появлению собственных проблем. Или он может осознать, что он систематически не справляется с работой, несмотря на то что у него есть способности. Он воображает свое будущее состояние, в котором у него не будет этих симптомов и он сможет преуспевать как во взаимодействиях с противоположным полом, так и в работе. Новый компонент, который потенциаль­но может содействовать этому изменению, — психотерапия, посредством которой он может избавиться от явлений внутреннего торможения и сопротивления. Та­ким образом, взрослый пациент имеет целый ряд способностей Эго, включая спо­собность самонаблюдения, чтобы изучать состояние своего «я», и способность проецировать себя на будущее, чтобы изучать улучшенное состояние своего «я». Эти способности абсолютно недоступны пациенту-ребенку. На первых сеансах, описанных выше, Марк явно хотел убежать прочь от этой новой и пугающей ситуации. Психотерапевтическая среда была устрашаю­щим местом, и он ходил туда только потому, что его заставляла семья. Его отно­шение к лечению типично для детей, и мы не видим мотивации, которая налицо у взрослого пациента.

Интересно, однако, отметить, что Марк несомненно выражал аффективный ма­териал на одном из ранних сеансов, где мамина и папина кровати (сексуальные действия) пугали детскую кроватку. Марк не давал сознательно материала в ком­муникации с психотерапевтом. Скрытый инстинктивный материал, лежащий в основе расстройства, входит в игру и деятельность ребенка, и он служит направ­ляющей силой в лечении ребенка. Однако было бы заблуждением предположить, что ребенок «дает» этот материал психотерапевту как равноправный участник диалога.