Специфическая иммунопрофилактика кори, краснухи детей. Комбинированные вакцины.

В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации против этих инфекций по эпидемическим показаниям. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению. Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, предприятие-изготовитель) вносят в учетныеформы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.

Основным методом защиты населения от кори и краснухи является вакцинопрофилактика. Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утверждены приказом № 51н МЗ РФ 31 января 2011 г. предусмотрена плановая вакцинация против кори и краснухи детям в возрасте 12 мес. и ревакцинация – в 6 лет. Вакцинации против кори подлежат взрослые до 35 лет (не болевшие корью, не привитыеранее, не имеющие сведений о прививках против кори) двукратно с интервалом не менее 3 месяцев между прививками. Взрослые, привитые ранее однократно, подлежат проведению однократной иммунизации с интервалом не менее 3 месяцев между прививками.Девушки от 18 до 25 лет, не болевшие и, не привитым ранее против краснухи должны быть вакцинированы однократно.

С целью активной профилактики кори, краснухи, ветряной применяются лиофилизированные живые аттенуированные вакцины, в т.ч. комбинированные. Отечественные коревые вакцинные штаммы культивируются на фибробластах эмбрионов японских перепелов, зарубежные – куриных эмбрионов. Краснушные штаммы и штаммы ветряной оспы культивируются на диплоидных клетках. Вакцины выпускаются с прилагаемым растворителем (1 доза – 0,5 мл.), их хранят при температуре 2-8°С или в морозильной камере, растворитель хранят при температуре 2-25°С, замораживание растворителя не допускается. Использование ди- и тривакцин сокращает число инъекций. Вакцины вводятся подкожно.

       В таблице 3 представлены вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации против кори, краснухи и ветряной оспы.

Защитный титр противокоревых антител определяется у 95-98% вакцинированных уже с начала 2-й недели, что позволяет вводить вакцину контактным лицам. Иммунитет к кори сохраняется, по данным ранних наблюдений, более 25 лет, лишь у небольшого числа вакцинированных он может угасать, причем со временем заболеваемость корью не повышается.

При введении комбинированных вакцин уровни сероконверсии и эффективность равна таковой при введении моновакцин.

Ветряная оспа

   Ветряная оспа (В01) – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое герпетическим вирусом 3-го типа (Varicellazoster) и характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением и наличием распространенной везикулезной экзантемы.

Опоясывающий лишай – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicellazoster при его реактивации, характеризующееся синдромом интоксикации, лихорадкой, появлением характерных везикулезных высыпаний, сгруппированных по ходу нервных стволов и сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Этиология. Возбудитель – вирус Varicellazoster- относится к семейству Herpesviridae, подсемейству α-вирус 3-го типа, содержит ДНК.

 

Эпидемиология

  Источник инфекции – больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Индекс контагиозности превышает 90%. Больные становятся заразными за 24-48 часов до появления экзантемы и продолжают быть опасными в течение 5 дней с момента появления последнего элемента сыпи.

Путь передачи – воздушно-капельный. Вирус распространяется на большие расстояния (перенос по вентиляционной ситсеме, через коридоры, лестничные клетки и др.). Возможен трансплацентарный путь передачи вируса плоду от мери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Заразность больных опоясывающим лишаем невелика, т.к. выделение вируса из носоглотки происходит непостоянно и кратковременно. Длительность заразного периода при опоясывающем лишае составляет 8 дней.

 

Патогенез

       Входные ворота - слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где происходит репликация и первичное накопление вируса. Следующей фазой является вирусемия, в результате которой происходит поражение кожи и слизистых. Вирус фиксируется преимущественно в клетках эпителия слизистых оболочек и шиповидного слоя кожи. Там происходит повторное размножение вируса. В период разгара болезни вирус выделяется из содержимого везикул. Основное значение в процессе выздоровления отводится клеточному иммунитету. После клинического выздоровления вирус длительного сохраняется в организме в латентном состоянии в клетках ганглиев: межпозвоночных спинальных, интракостальных, лицевого и тройничного нервов. При ослаблении иммунной реактивности происходит реактивация герпетической инфекции: по чувствительным нервам вирус достигает поверхности кожи, обуславливая развитие характерных линейных высыпаний в иннервируемом дерматоме.

 

Классификация ветряной оспы

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

-рудиментарная;

-пустулезная;

-буллезная;

-геморрагическая;

-гангренозная;

-генерализрованная (висцеральная).

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма:

Критерии тяжести:

-выраженность синдрома интоксикации;

-выраженность местных изменений.

По течению:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

-с осложнениями;

-с наслоением вторичной инфекции;

-с обострением хронических заболеваний.

 

Клиническая картина

Выделяют следующие периоды течения ветряной оспы:

1. Инкубационный период – 11-21 день.

2. Продромальный период – 0 – 1 день.

3. Период высыпаний (разгара) – 3-4 дня и более.

4. Период реконвалесценции.

Продромальный период короткий, сопровождается недомоганием, субфебрильной температурой и снижением аппетита. Чаще заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,5-38,45ºС и появления сыпи. Первоначально элементы сыпи появляются на любом участке кожи, преимущественно на открытых поверхностях, затем они распространяются по всему телу толчкообразно в течение нескольких дней. Типично появление сыпи на волосистой части головы, лице, слизистых оболочках, туловище и конечностях; на ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. Характерен «ложный» полиморфизм сыпи: на одном участке кожи находятся элементы сыпи в разных стадиях развития. Сыпь вначале имеет вид пятна округлой или овальной формы, через несколько часов в центре пятна образуется папула, которая превращается в везикулу, наполненную прозрачным содержимым. Везикулы мелкие, 0,2-0,5 см в диаметре, расположены на неинфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1-2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку, отпадающую через 1-3 недели. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Сыпь сопровождается легким зудом. Высыпания продолжаются 3-7 дней в зависимости от формы тяжести (рис. 9).

 

Рис. 9. «Ложный» полиморфизм сыпи при ветряной оспе.

Одновременно с кожными высыпаниями появляется сыпь на слизистых оболочках, конъюнктиве, роговице, что угрожает потерей зрения. Слизистая оболочка гортани редко вовлекается в процесс. Пузырьки на слизистых быстро мацерируются и изъязвляются. Заживление эрозий происходит через 3-5 дней.

Атипичные формы ветряной оспы. Рудиментарная форма характеризуется появлением розеолезных высыпаний. Температура тела не повышается, синдром интоксикации отсутствует.

Пустулезная форма развивается у больных ветряной оспы при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры. При этом отмечаются повторное повышение температуры тела, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики.

Буллезная форма. У больных на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри.

Геморрагическая форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающие кортикострероидную или цитостатическую терапию. У больных на 2-3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое (выражен нейротоксикоз). Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции и образованием впоследствии участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками. После отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возникают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Течение заболевания длительное, нередко принимает септический характер.

Г енерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающие стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высыпаниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, вилочковой железе, селезенке, головном мозге. Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто заканчивается летальным исходом. У умерших больных при морфологическом исследовании обнаруживаются очаги некроза во внутренних органах.

Осложнения при ветряной оспе: энцефалит, менингонцефалит, церебеллит, миелит, неврит, стенозирующий ларинготрахет и ларинготрахеобронхит, ветряночная пневмония, миокардит, кератит, синдром Рея, инфекционно-токсический шок.

 

Диагностика

   В типичных случаях диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение проводят прямым (вирусологическим, молекулярно-биологическим — ПЦР) и серологическими (ИФА, РСК) методами. Выделение вируса в культуре клеток возможно в первые 5 дней болезни, однако из-за трудоемкости метода в практике он не применяется. Используют ПЦР крови для выявления ДНК вируса. Методом ИФА определяют специфические IgM в остром периоде болезни или IgG при необходимости проведения ретроспективной диагностики (при контакте с больным ветряной оспой/опоясывающим лишаем). При проведении РСК диагноз подтверждается при выявлении четырехкратного увеличения титров антител в парных сыворотках.

Лечение

  Лечение больных, как правило, проводят в домашних условиях. Госпитализации в мельцеровские боксыподлежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.

Режим постельный на острый период. Диета должна соответствовать возрасту, содержать достаточное количество витаминов и минералов.

Большое вниманиеследует уделять уходу за больным ребенком: строго следить за чистотой постельного и нательного белья, одежды, рук, игрушек. Везикулы на коже следует смазывать 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 2-5% раствором калия перманганата; высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей. Рекомендуется полоскание полости рта после еды.

Этиотропная терапия проводится преимущественно при тяжелых формах, при легких и среднетяжелых – по показаниям. Применяют ацикловир, валацикловир; имеется опыт применения Анаферона детского; возможно применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа (Виферон) и индукторов интерферона (Циклоферон). При развитии гнойных осложнений назначают антибиотики.

Симптоматическая терапия включает использование жаропонижающих и десинсибилизирующих средств по показаниям.

Прогноз, как правило, благоприятный. Летальные исходы наблюдаются только при развитии генерализованных, в том числе висцеральных форм ветряной оспы (ветряночный энцефалит), тяжелых осложнений и у лиц с иммунодефицитом.

Правила выписки пациентов. Выписка производится по клиническому выздоровлению, но не ранее 5 дней от появления последних элементов сыпи.

Диспансерному наблюдению подлежат дети, перенесшие осложненные формы ветряной оспы, опоясывающего лишая (энцефалит, менингоэнцефалит).