Вопрос. Стрептодермии. Клинические формы

Импетиго (impetigo streptogenes) - острое диффузное серозное воспаление кожи с образованием субкорнеальных или интраэпидермальных пузырей. Это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с вялой покрышкой и серозным содержимым (фликтена) располозженный на гиперемированном отечном основании

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является β-гемолитический стрептококк группы А. В редких случаях (буллезное импетиго) в патогенезе развития интраэпидермаль-ных пузырей принимают участие коагулазопозитивные стафилококки 71 фаготипа, вызывающие интраэпидермальный акан-толиз. Ведущей предрасполагающей причиной развития импетиго являются микротравмы (бритье, расчесы, укусы насекомых).

Клиническая картина. Стрептококковое импетиго характеризуется внезапным началом, выраженным в образовании на фоне гиперемии субкорнеальных пузырей, превращающихся в течение нескольких часов в слоистые или бугристые корки медово-желтого цвета, по удалении которых обнажаются эрозии, окаймленные узким воротничком рогового слоя.

Первичным элементом является поверхностный (под роговым слоем) дряблый пузырь размером до 1 см с прозрачным серозным содержимым - фликтена. Она настолько быстро ссыхается в корку, что, как правило, просматривается.

В результате присоединения стафилококковой инфекции корки приобретают зеленовато-желтый цвет (стрептостафилококковое, или вульгарное импетиго).

Заболевание сопровождается зу дом, поэтому корки могут быть геморрагическими. Импетигинозные элементы имеют наклонность к периферическому росту и слиянию. Нередко развивается регионарный лимфаденит. Чаще страдают дети. Излюбленная локализация - лицо, у мужчин - область роста бороды и усов, у женщин - волосистая часть головы. Иногда, особенно у детей, в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, носа, глаз: возникают фликтены, быстро вскрывающиеся с образованием болезненных эрозий.

У некоторых больных по разрешении импетиго длительное время на лицах остаются муковидно или отрубевидно шелушащиеся гиперемические пятна. Аналогичные элементы могут возникнуть первично, преимущественно у детей перед половым созреванием, а также у взрослых, работающих на открытом воздухе. Летом, под влиянием солнечных лучей, пятна могут исчезнуть, однако кожа на их месте загорает в меньшей степени и становится более светлой, чем здоровая. Такое поражение кожи лица рассматривается как стертая, сухая форма импетиго и называется простым, или белым, лишаем лица.

В ряде случаев разрастающаяся фликтена ссыхается в корку (пластинчатую) лишь в центральной части, а по периферии остается пузырный валик (кольцевидное импетиго). В других случаях сохраняется фликтена, располагающаяся в более глубоких слоях эпидермиса. Она, не вскрываясь и не ссыхаясь в корку, увеличивается в объеме и достигает размеров крупного пузыря (буллезное импетиго). Нередко буллезное импетиго развивается в области ногтевых валиков (обычно при наличии заусениц), подковообразно окружая ногтевую пластинку (поверхностный панариций).

У лиц, которые имеют привычку облизывать губы, а также у спящих с открытым ртом, из которого вытекает слюна, происходит чрезмерное увлажнение углов рта, что способствует развитию щелевидного импетиго ("заеды"). Последнее представляет собой эрозию, окруженную воротничком рогового слоя, оставшимся от покрышки фликтены; в глубине рта образуется трещина, а на коже около него - медово-желтые корочки. Течение заеды весьма упорное. Сходную со щелевидным импетиго картину имеют кандидоз углов рта (при нем не образуются корочки) и папулезный сифилид соответствующей локализации, для которого характерна инфильтрация в основании эрозии.

Папуло-эрозивный сифилид напоминает еще одно импетиго, наблюдающееся у детей грудного возраста. На ягодицах и задней поверхности бедер появляются фликтены, которые быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии. В основании эрозий вскоре развивается папулезный инфильтрат. Эту форму стреп-тодермии именуют сифилоподобным постэрозивным папулезным импетиго. Предрасполагающей причиной его развития служат мацерация и раздражение кожи испражнениями при недостаточном уходе за ребенком (отсюда другое название - пеленочный дерматит). Этим объясняется своеобразие клинической картины: влага препятствует образованию корок, "смывает" воротничок рогового слоя вокруг эрозий (остатки покрышки фликтен); раздражение вызывает реактивное инфильтративное воспаление в их основании.

Диагностика импетиго основывается на данных анамнеза (микротравматизм, загрязнение кожи) и характерной клинической картины (вспышкообразное появление быстро мутнеющих и высыхающих поверхностных пузырей).

Дифференциальный диагноз. Импетиго следует дифференцировать с артефициальным и аллергическим дерматитами. Щелевидное импетиго дифференцируют с заедами при дрожжевых поражениях. Дифференциальную диагностику пеленочного дерматита проводят с папулезной инфильтрацией при врожденном сифилисе. Диагноз сифилоподобного постэрозивного папулезного импетиго должен быть подтвержден отрицательными результатами исследования отделяемого эрозий на бледные тре-понемы и отрицательными результатами серологических реакций на сифилис.

Лечение. Общая терапия проводится при распространенном характере процесса и наличии осложнений в виде лимфангита и лимфаденита. В этих случаях назначаются антибиотики (полусинтетические пенициллины, рифамицины, цефалоспорины).

Наружная терапия проводится в зависимости от клинической формы импетиго. Кожа вокруг очагов поражения 3-4 раза в день протирается дезинфицирующими препаратами (2 %-ным спиртовым раствором салициловой, борной, борно-левомице-тин-салициловой кислоты).

Пузыри вскрываются с удалением покрышек.

В стадии мокнущих эрозий применяются примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами

 0,25 % нитрата серебра, 1-2 % резорцина, 1-2 % борной кислоты, жидкости Алибура. После прекращения мокнутия или наличия сухих корок применяются мази с дезинфицирующими средствами. При выраженном воспалении по периферии очагов поражения возможно на короткий срок (в течение 1-2 дней) использование мазей и кремов, содержащих в своем составе глюкокортикосте-роиды и антибактериальные средства ("белогент", "дипрогент", "фуцикорт", "лоринден-С".)

Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость, стрептококковое интертриго) - диффузное серозно-гнойное воспаление кожи с образованием пузырей, развивающееся в пахово-бедренных и межъягодичных складках, в подмышечных впадинах, в складках живота и шеи у тучных субъектов, реже - в межпальцевых складках стоп, иногда - кистей.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - β-ге-молитический стрептококк группы А. Процесс представляет собой стрептококовое поражение кожи, предрасполагающими причинами которого являются усиленные пото- и салоотделе-ние, бели, недержание мочи, выделения из свищей, геморрой, согревающие компрессы, недостаточное высушивание складок кожи после купания и т. д. Иногда причиной служит выделение сахара с потом у больных диабетом.

Клиническая картина. Клинически представляет собой влажную эрозивную поверхность, образовавшуюся в результате вскрытия фликтен, окаймленную воротничком рогового слоя. Границы ее четкие, крупнофестончатые. В глубине складки продольно располагаются поверхностные, некровоточащие трещины. Очаги поражения обладают периферическим ростом, происходящим путем отслойки рогового слоя. За пределами соприкасающихся участков кожи клиническая картина приобретает вид импетиго. Субъективные ощущения выражаются в виде зуда (реже отмечаются боли, жжение).

Д иагностика заболевания проводится на основе характерной клинической картины (большие фестончатые влажные эрозии, расположенные в крупных складках кожи). В сложных случаях используется лабораторная диагностика (микроскопический или культуральный методы).

Дифференциальный диагноз. Стрептококковую опрелость следует дифференцировать с интертригинозным кандидо-зом (дрожжевой опрелостью).

Лечение. Общая терапия проводится при наличии осложнений (лимфангит, лимфаденит) или хронически-рецидивирующем течении заболевания и включает в себя назначение антибиотиков и стимулирующих средств.

Физиотерапия назначается после снятия островоспалительных явлений и прекращения мокнутия в виде УФО эритемными дозами на пораженные участки кожи.

Наружная терапия. При мокнутии - примочки и влажно-высыхающие повязки из дезинфицирующих и противовоспалительных средств (2 %-ный спиртовой раствор борной кислоты, 2 % раствор резорцина, жидкость Алибура и др.). После прекращения мокнутия и снятия островоспалительных явлений используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными средствами (2 %-ная генцианвиолетовая, этакридин-борно-нафталановая, 2 %-ная метиленовая), возможно применение кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства ("полькортолон-ТС", "оксикорт", "целе-стодерм-В с гарамицином", "фуцикорт" и др.).

 В упорно протекающих случаях, характеризующихся развитием хронического воспаления, применяют мази с разрешающими и дезинфицирующими средствами - 5-10 %-ную серно-дегтярную, мазь Виль-кинсона, 10 %-ную ихтиоловую.

Поскольку интертригинозную стрептодермию не всегда удается отдифференцировать от интертригинозного кандидоза, следует применять препараты, действующие как на стрептококки, так и на дрожжеподобные грибы.

Хроническая диффузная стрептодермия- представляет собой обширный хронический очаг серозного или серозно-гнойного воспаления, диффузно поражающий кожу голени, реже - волосистой части головы.

Этиология и патогенез. Заболевание представляет собой стрептококковое или стрепто-стафилококковое заболевание кожи, своеобразие клинической картины и хроническое течение которого обусловлены стойкими местными нарушениями кровообращения, которые вызывают гипоксию тканей кожи. Чаще всего они бывают связаны с постоянным переохлаждением голеней или головы, варикозным расширением вен, ежедневным длительным пребыванием на ногах и т. п.

Клиническая картина характеризуется гиперемией, нередко застойной, незначительной инфильтрацией, четкими крупнофестончатыми границами, образованными воротничком рогового слоя. Поверхность очага покрыта крупными пластинчатыми серозно-гнойными и серозно-геморрагическими корками, между ними - эрозии.

По удалении корок обнажается сплошная мокнущая поверхность. Очаг поражения постепенно "расползается" по периферии. Вокруг него удается обнаружить первичные элементы - крупные фликтены. Заболевание характеризуется торпидностью, протекает длительно, воспалительный процесс то обостряется, то стихает. В последнем случае мокнутие прекращается, а корки сменяются крупными чешуйками.

Длительное течение заболевания способствует его трансформации в микробную экзему, что выражается в появлении на эритематозном фоне микроэрозий, отделяющих капли серозной жидкости.

Диагностика хронической диффузной стрептодермии основывается на особенностях клинической картины (крупная влажная эрозия, местами покрытая гнойно-геморрагическими корками и крупнопластинчатыми чешуйками, которая расположена чаще всего в области голеней и нередко у пациентов с нарушением трофики нижних конечностей).

Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой.

Лечение. Общая терапия. Из средств общего лечения применяются внутримышечные инъекции 10 % раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно или через день, антигистаминные препараты, витамины (В1,В6, С, Р, РР), иммуностимулирующая терапия (аутогемотерапия, пирогенал, метилурацил, тактивин, реаферон), а также антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, азлоциллин, амоксиклав).

Физиотерапия осуществляется так же, как при интертригинозной стрептодермии.

Наружная терапия. При мокнутии рекомендуется применение примочек и влажно-высыхающих повязок из растворов с дезинфицирующими и вяжущими средствами (0,25 % раствор нитрата серебра, 2 %-ный спиртовой раствор резорцина, борной кислоты, жидкость Алибура).

На корки - мази с дезинфицирующими средствами. После снятия островоспалительных явлений и прекращения мокнутия используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными препаратами (этакри-дин-борно-нафталановая, 2 %-ная метиленовая, 3-5 %-ная ихтиоловая), возможно использование кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства ("бело-гент", "дипрогент", "лоринден-С", "фуцикорт", "целесто-дерм-В с гарамицином"). В стадии хронического воспаления, торпидного течения, показаны мази с разрешающими и дезинфицирующими средствами - серно-дегтярно-нафталановая, деготь и нафталан в равных частях.

Эктима- - острое серозно-гнойно-некротическое воспаление кожи, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в глубину кожи (под эпидермис) и вызывающее некроз дермы с образованием изъязвления

Этиология и патогенез. Эктима может быть не только стрептококковой, но и стрепто-стафилококковой, стафилококковой, а в исключительных случаях - гонококковой. Проникновение инфекции в глубину кожи обусловлено микротравмами и, главным образом, расчесами в связи с вшивостью, чесоткой и другими зудящими дерматозами. Заболевание нередко развивается на фоне снижения иммунной реактивности, обусловленной гиповитаминозами, стрессами, хроническими интеркуррентными заболеваниями.

Клиническая картина. В связи с особенностями этиопатогенеза заболевание начинается с формирования не фликтены, а глубокого, на фоне воспалительного инфильтрата, пузыря или эпидермо-дермальной пустулы величиной с крупную горошину и более.

Пузырь или пустула быстро ссыхается в серозно-геморрагическую или гнойно-геморрагическую корку, погруженную в толщу кожи и окаймленную зоной неяркой гиперемии. По удалении корки обнаруживается язва с отвесными краями, заполняющаяся со временем грануляциями.

 

Эктимы обычно бывают множественными, нередко линейными (по ходу расчесов); излюбленная локализация - нижние конечности и ягодицы. У нечистоплотных людей, при наличии застойных явлений в голенях, у ослабленных больных заболевание без лечения может приобрести хроническое течение.

Диагностика эктимы проводится на основе характерной клинической картины (инкрустированные в кожу гнойно-геморрагические корки, а также поверхностные округлые язвы, расположенные в области нижних конечностей).

Дифференциальный диагноз. Вульгарную эктиму следует дифференцировать с хронической пиококковой язвой, остро некротизирующимся типом кожного лейшманиоза, индуративной эритемой и сифилитической гуммой.

Лечение. Общая терапия. Из общего лечения назначают витамины (А, В1,В6, С, Р) и стимулирующую терапию (аутогемотерапия, метилурацил, пирогенал, тималин). При распространенном процессе, осложненном течении применяют антибиотики широкого спектра действия.

Физиотерапия осуществляется аналогично лечению стрептококковой опрелости и хронической диффузной стрептодермии.

Наружная терапия. Кожа вокруг пораженных участков протирается дезинфицирующими спиртами или обрабатывается анилиновыми красителями. Покрышки фликтен удаляются, а на корки накладываются мази с дезинфицирующими средствами. После снятия покрышек пузырей или отхождения корок применяют примочки или влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими и противовоспалительными средствами (1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор борной кислоты, 1 % раствор резорцина). На высушенную язву накладывают те же мази с дезинфицирующими средствами. При слабой наклонности к заживлению применяют мазь Микулича, ируксол, левосин, 10 %-ная мазь метилурацила.

 

Щелевидное импетиго (заеда) — стрептококковое импетиго в углах рта. В ряде случаев заболевание сочетается с поражением других областей кожного покрова, но может быть и единственным проявлением стрептодермии.

Заеда имеет характерную клиническую картину. Кожа углов рта отечная и гиперемированная, в глубине складки видна болезненная щелевидная эрозия с нависающим белесоватым венчиком отслоившегося эпителия, ободком гиперемии и инфильтрации. Формирующаяся на поверхности эрозии корочка и восстанавливающийся эпителий также легко разрываются при движении губ, чему способствуют смачивание слюной, облизывание языком.

Заболевание контагиозно, склонно к хроническому течению и рецидивам. Стрептококковое импетиго имеет аналогичные клинические проявления при локализации у основания крыльев носа и в углах глаз.

 

  Простой лишай обычно возникает у детей на открытых участках кожи (лице, руках), реже — в закрытых одеждой местах. Иногда заболевают взрослые. Простой лишай чаще всего встречается в детских коллективах весной. Вызывается малопатогенным стрептококком.

На коже лица возникают округлые пятна розового цвета, покрытые белесоватыми тонкими чешуйками. При большом количестве чешуек пятно белого или сероватобелого цвета. Заболевание отличается вялым течением, склонно к рецидивам. После излечения временно остается депигментированное пятно.

Депигментация при сухом лишае отличается от витилиго наличием шелушения и менее четкой границей поражения.

 

Паронихия поверхностная — поражение валика ногтя, встречающееся как у детей, так и у взрослых. Развитию заболевания способствует нарушение целостности эпидермиса при обкусывании ногтей, отрывании заусенцев.

Кожа валика ногтя сначала краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образуется пузырь с прозрачным, а позднее с мутным содержимым. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрышкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, иногда охватывая ноготь с трех сторон в виде подковы, окруженной гиперемией.

При хроническом течении кожа валика ногтя синюшно-розового цвета, инфильтрирована, по периферии расположена бахромка отслаивающегося эпидермиса. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка становится деформированной, тусклой.

Папуло-эрозивная стрептодермия Характерна для детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки.

Кожный процесс характеризуется наличием плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных воспалительным венчиком. На поверхности папул могут возникать фликтены, вскрывающиеся с образованием эрозий. Эрозия по своим размерам меньше, чем папула, кожа вокруг нее гиперемирована и инфильтрирована. Предрасполагающие факторы развития этого заболевания — раздражающее действие мочи, моющих средств, памперсов

 

Рожа — это характерная форма поверхностного целлюлита кожи с выраженным поражением лимфатической ткани. Встречается в основном у детей грудного и дошкольного возраста, а также у пожилых людей.

У взрослых преимущественная локализация на нижних конечностях, туловище (в местах операционных ран), на лице. У новорожденных рожа может развиться вследствие инфицирования пупка и аногенитальной области.

Локализация у детей — щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Входными воротами возбудителей инфекции являются микротравмы, потертости, экзематозные очаги, грибковая инфекция. Развитию заболевания способствует венозная недостаточность, сахарный диабет, мастэктомия и др. Заболевание характеризуется наличием болезненного очага эритемы —

плотного (напоминающего кожуру апельсина), с приподнятыми краями, ярко-красного цвета, четко отличающегося от нормальной окружающей кожи. В очаге воспаления кожа отечная, блестящая, горячая на ощупь. Иногда на фоне эритемы возникают

пузыри, а при распространении инфекции вглубь возникает целлюлит, подкожные абсцессы, некротизирующий фасциит.