Простой и опоясывающий герпес. Эпидемиология, клиника, лечение

Простой герпес- (пузырьковый лишай, herpes simplex) - самая распространенная вирусная инфекция человека, длительно существующая в организме преимущественно в латентной форме и проявляющаяся в период обострения высыпаниями на коже и слизистых оболочках сгруппированных пузырьков.

Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются два вируса простого герпеса (herpes simplex virus) 1 и 2 ти-пов, которые передаются в основном контактным путем, редко - воздушно-капельным. Оба вируса простого герпеса представляют собой двухнитчатые ДНК, заключенные в капсиды икосаэдральной формы, размерами около 180 нм. В большинстве случаев вирусом простого герпеса 1 типа чаще поражаются кожа лица и слизистые оболочки рта и носа, а высыпания, вызванные вирусом простого герпеса 2 типа, преимущественно располагаются на половых органах и в перианальной области. Тем не менее вследствие орально-генитальных контактов локализация поражений обоими типами вирусов может быть инверсной. Специфические антитела в сыворотке больных обычно образуются уже через несколько дней после заражения. Известно, что вируснейтрализующие антитела, обеспечивающие латентное протекание инфекции, обнаруживаются у 85 % детей раннего детского возраста. Заболевание может развиться как непосредственно после заражения (первичный герпес), так и при обострениях рецидивирующего (после первичного) герпеса. У многих людей герпетический вирус переходит из сапрофитирующего состояния и вызывает рецидив заболевания при воздействии известных провоцирующих факторов (острое респираторное заболевание, грипп, пневмония, менингит, фокальная инфекция, экстракция зуба, менструация и т. п.).

Клиническая картина заболевания характеризуется одномоментным высыпанием группы везикул величиной с булавочную головку - мелкую горошину, расположенных на гиперемическом, слегка отечном пятне. Через несколько дней везикулы ссыхаются в корки или вскрываются, оставляя эрозии. При слиянии везикул образуется одна эрозия с мелкофестончатыми очертаниями. Последовательно могут высыпать новые группы везикул. В ряде случаев, обычно при вторичном инфицировании очагов, наблюдается припухание регионарных лимфатических узлов. Продолжительность заболевания - 1-2 недели.

У некоторых больных имеется наклонность заболевания к частому рецидивированию. Простой герпес локализуется главным образом на губах, вокруг носовых отверстий, на щеках, на половых органахивихокружности. Могут быть высыпания на слизистых оболочках полости рта, уретры, шейки матки, влагалища. Многолетний часто рецидивирующий генитальный герпес может привести к малигнизации и вызвать рак шейки матки. Возможно поражение органа зрения, которое проявляется поражениями как переднего отдела глаза (блефароконъюнктивит, кератит, эписклерит), так и заднего (хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва).

Абортивная форма герпеса проявляется мелкими везикулами, почти не содержащими жидкости и напоминающими ми-лиарные папулы. Отечная форма герпеса обычно наблюдается в области малых половых губ, где может развиться сильный отек тканей, маскирующий пузырьковые высыпания.

У отдельных больных вследствие проникновения вируса в кровь заболевание начинается с явлений менингоэнцефалита (повышение температуры тела до 40 °С, головная боль с менин-гиальными симптомами, бред, рвота, мышечные боли, полиаденит). На 2-3-й день состояние улучшается, температура падает, и высыпает герпес (лихорадочный герпес, или герпетическая лихорадка). У новорожденных проникновение вируса в кровь может привести к развитию сепсиса, почти всегда заканчивающегося летально.

Диагностика простого герпеса в случаях типичной локализации не представляет трудностей. В сомнительных ситуациях можно воспользоваться цитологическим методом. В мазках-отпечатках со дна эрозий, при окраске по Романовскому - Гимзе или метиленовым синим, обнаруживаются эпителиальные клетки, представляющие собой крупные бледные "баллонные" клетки, содержащие несколько ядер. В случаях генитального герпеса, напоминающего твердый шанкр, необходимо провести исследование отделяемого эрозий на бледную трепонему.

Дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой (при локализации на губах) и первичным сифилисом (при локализации на половых органах).

Лечение. Общая терапия заключается в назначении в начальном периоде острой герпетической инфекции пероральных специфических противовирусных средств (ацикловир, фамцик-ловир). Ацикловир ("зовиракс") назначается в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Фамцикловир ("фамвир") используется по 250 мг 3 раза в сутки в течение одной недели. Наибольшие трудности для лечения представляет рецидивирующий, особенно генитальный герпес, требующий назначения поддерживающей терапии, в том числе и в межрецидивном периоде. Ацикловир назначается в дозе 800 мг 1 раз в сутки, а фамцикловир по 125 мг 2 раза в день. Проводится также противорецидивная иммунотерапия герпетической поливакциной, которая вводится подкожно по 0,1 мл через каждые 2 дня, на курс - 10 инъекций. В терапии герпеса также используется реаферон, индукторы эндогенного интерферона,препараты тимуса (тактивин, тималин), бонафтон, алпизарин.

Наружная терапия включает в себя спиртовые растворы красителей, мази, кремы и аэрозоли, содержащие противовирусные средства, а также дезинфицирующие средства (при присоединении вторичной бактериальной инфекции).

 

Герпетическая экзема. Заболевание развивается у больных экземой или атопическим дерматитом в результате их заражения герпетическим вирусом. Чаще страдают дети. Через 36 дней после контакта с больным простым герпесом повышается температура тела (до 40 °С), а затем вокруг очагов поражения и на отдаленных участках кожного покрова появляется сыпь, состоящая из однокамерных везикул и пустул величиной от булавочной головки до горошины, с пупкообразным вдавлением в центре. В дальнейшем образуются геморрагические корки. По разрешении остаются поверхностные рубчики. При поражении слизистых оболочек обнаруживаются афты - болезненные эрозии или язвы величиной с чечевицу, покрытые желтовато-белым налетом и окаймленные узким ярко-розовым венчиком гиперемии. Нередко развивается кератоконъюнктивит. Заболевание сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов; иногда приобретает тяжелое течение и заканчивается летально.

Лечение. Общая терапия. Назначается рибавирин внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней или алпизарин по 1-3 таблетки 3 раза в день. В тяжелых случаях вводится в/в капельно видарабин из расчета 15 мг/кг веса в течение 12-24 часов. Используются также антибиотики широкого спектра действия.

Наружная терапия соответствует лечению простого герпеса.

 

ГЕРПЕС ОПОЯСЫВАЮЩИЙ - (опоясывающий лишай, herpes zoster) - вторичная инфекция, вызываемая нейротропным вирусом и проявляющаяся высыпаниями сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу отдельных нервов.

Этиология и патогенез. Возбудителем является вирус, вызывающий у детей ветряную оспу (virus varicella-zoster, сокращенно - вирус V-Z). У лиц, перенесших ветряную оспу, устанавливается к ней стойкий пожизненный иммунитет, однако при его срыве, в условиях повторного инфицирования вирусом (преимущественно у взрослых людей), развивается опоясывающий лишай. Вирус V-Z представляет собой нуклеотид диаметром 30-50 нм, заключенный в одну или несколько овальных мембран. Инкубационный период не установлен. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Наиболее часто заболевание встречается при контакте иммуноскомпрометированных взрослых пациентов с детьми, больными ветряной оспой. В пользу общности возбудителя при обеих болезнях указывают и отдельные случаи генерализации инфекции при герпесе опоясывающем, клинически не отличимые от ветряной оспы, а также внутриутробное заражение плода ветряной оспой от матери, больной опоясывающим герпесом.

Клиническая картина характеризуется высыпанием сгруппированных пузырьков с прозрачным, мутным или геморрагическим содержимым, расположенных на фоне эритематозных пятен по ходу отдельных чувствительных нервов и сопровождающихся более или менее сильными невралгиями и регионарным лимфаденитом. В воспалительный процесс вовлекаются задние рога спинного мозга и ганглии. Боли нередко предшествуют кожным изменениям и при соответствующей локализации могут симулировать инфаркт миокарда, аппендицит, почечную колику и т. п. Наиболее частой является локализация поражений по ходу межреберных нервов. Характерно одностороннее, асимметричное поражение кожи. При последовательном высыпании множества герпетических очагов они сливаются в сплошную ленту и как бы опоясывают туловище (этим обусловлено название заболевания). В редких случаях опоясывающий лишай локализуется на слизистой оболочке полости рта.

Опоясывающий герпес, как и простой герпес, может проявляться в абортивной ("папулезной") форме, а при слиянии везикул - в буллезной форме (пузыри, эрозии и корки имеют мелкофестончатые очертания). Тяжелой разновидностью заболевания является гангренозная (некротическая) форма, характеризующаяся образованием сгруппированных мелких стру-пов или сплошного черного струпа с мелкофестончатыми очертаниями. По заживлении остаются соответствующие по размерам рубцы.

 Особо тяжелым течением отличается гангренозный опоясывающий лишай, развивающийся в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва - на коже лба, век, носа и височной области. При этом в процесс вовлекается глаз, что выражается слезотечением, свотобоязнью, конъюнктивитом, иритом, язвенным кератитом, отслойкой сетчатки, геморрагическим выпотом в переднюю камеру глаза и заканчивается снижением зрения и даже слепотой.

У некоторых больных (2-4 %) наблюдается генерализованная форма опоясывающего лишая: помимо обычного очага поражения, появляется более или менее распространенная сыпь, состоящая из везикул, напоминающих элементы ветряной оспы. Длительность течения обычного опоясывающего лишая - 24 недели, гангренозного - 2-3 месяца. Однако невритические боли могут сохраняться, особенно у пожилых людей, надолго после разрешения сыпи. Рецидивы заболевания наблюдаются как исключение из общего правила.

Следует обратить внимание на два факта. Первый заключается в том, что генерализованный и гангренозный опоясывающий лишай нередко развивается у больных лимфолейкозом, лимфогранулематозом, злокачественной опухольюи-что главное - даже в тех случаях, когда они еще не распознаны. Поэтому такие больные должны тщательно и неоднократно обследоваться у соответствующих специалистов. Второй факт касается возможности заражения детей от взрослых, больных опоясывающим лишаем. Вирус в детском организме проникает в кровь и вызывает развитие ветряной оспы. В связи с этим детей необходимо изолировать от больных опоясывающим лишаем родителей.

Диагностика основывается на характерной клинической картине (сочетании болезненных ощущений по ходу нерва с линеарно расположенными на коже группами пузырьков).

Дифференциальный диагноз проводится с простым пузырьковым герпесом, герпетической экземой и рожистым воспалением.

Лечение. Общая терапия заключается в назначении "фам-вира" по 125 мг 2 раза в день (препарат показан также для лечения постгерпетической невралгии) или ацикловира в дозе 800 мг 1-2 раза в сутки. Из симптоматических средств используются аспирин, ганглерон, анальгин, диклофенак, витамин В1.

Физиотерапия включает назначение УВЧ, ультразвука или диадинамических токов на соответствующие нервные ганглии.

Наружная терапия соответствует терапии простого герпеса.

 

Герпетический стоматит Может быть проявлением первичной или вторичной (рецидивирующей) герпетической инфекции. Чаще встречается в детском возрасте, преимущественно от 1 до 3 лет. Вначале повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (недомогание, снижение аппетита, нарушение сна и др.). Спустя 1–2 дня на слизистых оболочках щек, нёба, губ на фоне гиперемии и отека появляется большое количество пузырьков, которые вскрываются через 2–3 дня, образуя эрозии, покрытые белым налетом. Процесс сопровождается сильной болью. У пациентов наблюдают обильное слюнотечение, увеличение регионарных лимфатических узлов. Выздоровление наступает спустя 2–3 нед.

 

 

24 и 25 ВОПРОС. ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
бородавки / остроконечные кондилломы

Герпетиформная экзема Капоши (Eczema herpetiformis) (вариолиформный пустулез, острый оспенновидный пустулез, синдром Капоши — вирусное заболевание, которое вызывает ВПГ-1.

Эпидемиология Источник инфекции — больные простым герпесом с клиническими проявлениями болезни. При тесном контакте возможно заражение от людей, привитых вакциной против натуральной оспы. Это заболевание встречается в основном у детей, страдающих экземой, нейродермитом, эритродермией, эпидемической пузырчаткой и другими дерматозами, при которых участки нарушения целостности кожных покровов служат входными воротами для инфекции. Инкубационный период составляет в среднем 3–7 дней.

Клиническая картина Начало заболевания внезапное, сопровождается ознобом, плохим общим самочувствием, интоксикацией и подъемом температуры тела до 39–40 °C и выше. Спустя 2–4 дня на пораженных участках кожи появляется обильная везикулезная сыпь с пупкообразным вдавлением в центре. Пузырьки высыпают толчкообразно на протяжении 3–4 нед, поэтому наряду со свежими высыпаниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, присутствуют пузырьки и пустулы с геморрагическим содержимым.

Вскрывшиеся пузырьки и пустулы покрываются корочкой черного цвета, после отторжения которой при условии недостаточного ухода за ребенком могут остаться оспенноподобные рубчики и временная пигментация. Одновременно происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. Часто поражаются слизистые оболочки полости рта, глаз и половых органов. Заболевание длится от 10 до 70 дней и более. Отмечают изменения как в общем анализе крови (гипохромная анемия, лейкопения, эозинофилия или эозинопения, увеличенное СОЭ), так и в анализе мочи (повышенное содержание белка, лейкоцитоз до 10 в поле зрения).

Возможны осложнения (пневмония, отит, кератоконъюнктивит, иногда с изъязвлением роговицы, расстройства пищеварения). При тяжелом течении развиваются менингеальные симптомы, энцефалиты, и без соответствующего лечения заболевание может привести к летальному исходу. У детей до 1 года заболевание протекает особенно тяжело и заканчивается в 10–40% случаев летально вследствие обезвоживания организма, вторичной микробной инфекции, шока, вызванного некрозом надпочечников.

Рецидивы герпетической экземы возможны.

Диагностика Дифференциальную диагностику проводят с экземой, осложненной пиококковой инфекцией, ветряной оспой.

Лечение Заболевшие дети подлежат изоляции в боксированные палаты инфекционных отделений. В целях дезинтоксикации дают обильное частое питье [кипяченую воду, несладкий чай, отвары (морсы) из ягод клюквы, брусники, черной смородины и др.].

Назначают диету, соответствующую возрасту ребенка, всю пищу дают в протертом виде.

При тяжелом состоянии и в случае невозможности давать жидкость через рот или отказа ребенка от питья назначают трансфузионную терапию (гемодез-Н, изотонический раствор натрия хлорида и др.).

В качестве жаропонижающего средства назначают индометацин (метиндол ретард) в драже по 25 мг 2–3 раза в сутки, вводят противогриппозный гаммаглобулин по 1–2 мл 2 раза в неделю. Назначают антигистаминные и сердечные препараты, поливитамины.

При местном лечении предварительно механически удаляют корочки, пораженную поверхность тушируют 3% раствором пероксида водорода, затем смазывают жидкостью Кастеллани, 1% водным раствором бриллиантового зеленого или метиленового

синего. На очаги накладывают марлевую салфетку, пропитанную гелем солкосерила, маслом семян шиповника, облепихи или ретинолом♠ (масляной формой витамина А-ацетата).

Пузырьки и пустулы смазывают противовирусными мазями [3% оксолиновой мазью, теброфеновой мазью, бромнафтохиноном (бонафтона мазью)]. На массивные корки наносят субгаллат висмута (дерматоловую мазь), 3% мазь этакридина лактата.