Дерматофитии: клинические и эпидемиологические особенности, диагностика, принципы лечения.

Дерматофиты - группа нитчатых грибов, поражающих ороговевшие кератиноциты (роговой слой эпидермиса, ногти, волосы).

Возбудители дерматофтий (дерматомикозов) относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

Дерматомикозы можно делить на эпидермомикозы, трихомикозы, онихомикозы - в зависимости от поражения той или иной ткани, но чаще прибегают к классификации, основанной на анатомической локализации поражения (паховая эпидермофития, микоз стоп и т.д.).

Паховая эпидермофития

Поражаются преимущественно крупные складки, в основном паховые и прилегающие к ним участки кожного покрова, а также лобковая область, бедра (рис. 5-5). У детей развивается редко, может возникнуть в период полового созревания.

Этиология

Возбудитель - гриб Epidermophyton floccosum. Заболевание возникает чаще у лиц, страдающих потливостью, ожирением, при ношении тесной одежды, в условиях жаркого влажного климата, длительном наружном лечении глюкокортикоидами.

Клиническая картина

В паховой области появляются небольшие, слегка отечные пятна розовато-красноватого цвета с четкими границами, округлыми очертаниями. В дальнейшем они увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя сплошной очаг (иногда бляшку) с фестончатыми контурами, шелушением. Края пятен (бляшек) приподняты. Высыпания выходят за пределы паховой области. Могут быть поражены подмышечные впадины, складки под молочными железами, подколенные ямки и др. Иногда краевая зона покрыта пузырьками, корочками. Субъективно пациенты ощущают зуд. Со временем воспаление угасает, усиливается шелушение, преобладает окраска буроватого цвета.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной результатами микроскопии (мицелий грибов).

Дифференциальну ю диагностику проводят с эритразмой (очаги не выходят за пределы паховой области, под лампой Вуда - коралловокрасное свечение); опрелостью, кандидозом кожных складок (белесоватый налет, эрозированные участки); псориазом кожных складок (отечные, ярко-красного цвета бляшки).

Лечение

При остром воспалении применяют 1% спрей или 1% кремы тербинафина, нафтифина, бифоназола, кетоконазола, миконазола, сертаконазола и другие антимикотики.

При неэффективности наружных средств назначают внутрь тербинафин по 250 мг в сутки в течение 14 дней или итраконазол по 200 мг в сутки в течение 7 дней.

 

Руброфития

Микоз кожи, обусловленный красным трихофитоном (руброфития) - наиболее часто встречающаяся грибковая инфекция. Руброфития гладкой кожи может иметь любую локализацию, включая лицо. Чаще поражаются пахово-бедренные складки, ягодицы, голени.

Этиология

Возбудитель - гриб Trichophyton rubrum. Распространенной форме заболевания, упорному течению способствуют сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (в том числе ВИЧинфекция), сахарный диабет, прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов и др.

Клиническая картина

Заболевание проявляется розовыми или розово-красными пятнами с синюшным оттенком. Пятна округлых очертаний с четкими границами, поверхность их покрыта мелкими чешуйками. По периферии пятен проходит прерывистый валик из сочных папул, на поверхности которых имеются мелкие пузырьки и корочки. При обширных поражениях возможно развитие эритродермии. Пятна подвергаются периферическому росту, образуют сплошные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие нередко обширные области кожного покрова. Постепенно воспалительные явления угасают, пузырьки и папулы регрессируют, периферический валик уплощается, а в окраске пятен преобладают синюшные, желтоватые или буроватые тона. Субъективно пациенты ощущают зуд.

Диагностика основана на клинической картине, микроскопическом обнаружении грибов или идентификации колоний грибов в культуре.

Дифференциальную диагностику проводят с паховой эпидермофитией, красной волчанкой (при локализации на лице), токсикодермией.

Лечение

При ограниченных кожных процессах можно использовать только наружную терапию, аналогичную лечению паховой эпидермофитии. При распространенном процессе назначают внутрь тербинафин по 250 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней или итраконазол по 200 мг в сутки в течение 1 нед.

 

Микозы стоп - обобщающий термин, включающий грибковое поражение кожи и ногтей стоп. Поражение стоп чаще вызывает Tr. rubrum (70-75%), реже - Tr. mertagrophytes interdigitale (18-19%), Epidermophyton floccosum (2-3%), дрожжеподобные грибы рода Candida, плесневые грибы (7-8%).

Место первичной локализации патогенных грибов при микозе стоп - межпальцевые складки. При прогрессировании процесса высыпания выходят за их пределы.

Поражение стоп при различных видах гриба клинически протекает практически однотипно.

Этиология

Чаще всего поражение стоп и ногтей вызывают грибы Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes interdigitale. Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение его целостности вследствие микротравм, опрелости, потертости, чрезмерной сухости или повышенной потливости. Фон для развития инфекции - эндокринные нарушения, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения, трофики тканей стоп.

Распространению микоза стоп в основном способствует посещение общественных бань, саун, душевых, особенно на производствах (шахты, металлургические цеха и др.), плавательных бассейнов и т.д.

Клиническая картина

Различают несколько клинических разновидностей микоза стоп. • Стертая форма - начало микотического процесса. Отмечают небольшое шелушение в межпальцевых складках, чаще - между IV

и V пальцами стоп, иногда мелкие поверхностные трещины. Субъективные расстройства отсутствуют.

• Сквамозная форма проявляется шелушением мелкими пластинчатыми чешуйками в межпальцевых складках, а также на боковых поверхностях подошв (рис. 5-8). Иногда возникает гиперемия указанных мест и легкий зуд.

• Интертригинозная форма - поражаются межпальцевые складки, чаще - между III и IV, IV и V пальцами стоп. Помимо опрелости, присутствуют краснота, отечность, мацерация, мокнутие, нередки эрозии и трещины, сопровождаемые зудом, жжением, болезненностью

• Дисгидротическая форма - на своде стопы появляются многочисленные пузырьки и пузыри с толстой покрышкой. Высыпания захватывают обширные участки подошв, межпальцевые складки и кожу пальцев. Образуются слившиеся многокамерные пузыри, при их вскрытии - влажные эрозии розово-красного цвета. Возникают гиперемия и отечность кожи.

Постепенно воспалительный процесс угасает, формируются 3 зоны:

• центральная - гладкая кожа розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками;

• средняя - многочисленные эрозии, отделяющие скудную серозную жидкость, гиперемия, отечность;

• периферическая - везикулы и многокамерные пузырьки, пузыри.

 

Лечение

• Стертая форма:

- допустимо использование любых лекарственных форм: растворов, спрея, кремов, мазей, содержащих нафтифин, тербинафин, кетоконазол, циклопирокс, сертаконазол. Препараты наносят на очищенную и подсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения составляет в среднем 2 нед. Можно чередовать применение раствора, крема и мази;

- антимикотики изоконазол, эконазол, циклопирокс, миконазол применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще 1-2 нед, но 1 раз в день;

• Сквамозно-гиперкератотическая форма:

- с целью удаления роговых наслоений можно наносить на подошвы 5-10-15% салициловый вазелин на ночь под вощеную бумагу до полного удаления роговых масс;

- удобен в применении молочно-салициловый коллодий (молочная и салициловая кислоты по 10,0, коллодия до 100,0), которым смазывают подошвы ступней утром и вечером в течение 7 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, утром делают ножные мыльно-содовые ванночки и отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. В дальнейшем переходят на указанные антимикотические кремы, мази.

• Интертригинозная форма:

- применяют спреи с тербинафином, крем дифлукортолон + изоконазол, цинковую пасту. После снятия опрелости, мацерации, эпителизации трещин применяют обычные противогрибковые препараты наружного действия (нафтифин, тербинафин и др.).

• Дисгидротическая форма. Острая форма:

- при острых воспалительных явлениях на коже стоп (дисгидротическая форма, острая форма) лечение проводят как при экземе. В качестве гипосенсибилизирующей терапии назначают один из растворов: кальция хлорид (10%), натрия тиосульфат (30%) внутривенно, кальция глюконат (10%) внутримышечно; один из антигистаминных препаратов (хлоропирамин, мебгидролин, кетотифен, цетиризин, лоратадин, дезлоратадин; левоцетиризин - с возраста 2 года в виде капель);

- из наружных лекарственных средств применяют примочки с раствором борной кислоты (2%), резорцинола (2%), нитрата серебра (0,25%), 0,01% мирамистина* и др. При возникновении бактериальной инфекции назначают ванночки с раствором калия перманганата (1:6000), содовые ванночки (1 столовая ложка на 200 мл кипяченой воды). Корки удаляют, пузыри вскрывают стерильными ножницами и обрабатывают очаги поражения водными 1% растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого. Затем применяют борно-нафталановую пасту, кремгель Айсида*. Можно назначать спрей тербинафин;

- целесообразно использовать препараты, обладающие, кроме противогрибкового, противовоспалительным и(или) антибактериальным действием: кремы дифлукортолон + изоконазол, изоконазол, гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, тербинафин, бацитрацин + неомицин (в виде порошка или мази) и др.