Подведение итогов сотрудничества

Специалисты, занимающиеся кризисной помощью говорят о разных сроках (или критериях) наступления этого периода. Есть точка зрения, что мы говорим о краткосрочной помощи. А значит, она не должна превышать длительность периода 3-6 месяцев. На другом полюсе точка зрения: «мы будем помогать столько, сколько потребуется». Стоить напомнить, что вопрос желательно решать максимально индивидуально, с одной стороны - не «упираясь» только во временные категории, с другой - не формируя у женщины рентное отношение размытостью границ помощи.

Желательно обоюдное обсуждение результатов сотрудничества. И со стороны специалистов помогающей команды, и со стороны самой клиентки.

Наша задача  – помочь семье в таком изменении ситуации, чтобы она перестала нуждаться в пособиях и внешней социальной помощи, и могла самостоятельно и конструктивно справляться со стоящими перед ней задачами и возникающими при этом проблемами.

 

Завершение случая

Подведение итогов, соответственно, возвращение к вопросу о продолжении или завершении социальной работы. Здесь существенны два обстоятельства. Семья не заявляет своей заинтересованности в продолжении социальной работы. Для нас это служит основанием для завершения социальной работы. При этом семья, или отдельные ее представители, могут добровольно посещать наши психотерапевтические и другие программы. Мы оставляем возможность обращаться в наш центр. Семья была нашим клиентом, все ее члены остаются бесплатными возможными потребителями  социальных услуг в случае обострения ситуации. Они могут обращаться, и мы будем находить выход из положения. Мы говорим, что можем периодически звонить и уточнять.

Одним из важных результатов нашей работы мы видим появление у семьи с одной стороны – собственных способностей справляться с проблемными ситуациями, а с другой – обращаться за внешней помощью самостоятельно, в том числе – за психологической, и не обязательно в наш центр (Московичев).

В некоторых случаях можно обсуждать вопрос сокращения объемов помощи. Например, остается только возможность пользования социальным складом, принимать участия в праздниках и мероприятиях центра.

 

Ожидаемые результаты

Показателями качественных изменений являются следующие критерии:

• Стабилизация психоэмоционального состояния женщин и детей. Для диагностики показателя используются рисуночные (проективные) и ассоциативные тесты, цветодиагностика.
• Сформированность мотивации на самостоятельное достижение позитивных изменений в новых условиях жизни. Мотивация формируется в результате проведения коррекционных мероприятий, направленных на повышение самооценки женщины, снятие страха, формирование уверенности в своем внутреннем потенциале.
• Восстановление нарушенных социальных функций (проблемные межличностные и супружеские, детско-родительские отношения, и др.)
• Сформированность устойчивой положительной эмоциональной связи между мамой и ее ребенком (изменение сценария девиантного материнства на сценарий позитивного адекватного материнства, развитие способности безусловного принятия своего ребенка и любви к нему).

«Трудные клиентки» Кризисного центра

Дж. Коттлер, основываясь на анализе поведенческих особенностей пациентов, сильно затрудняющих работу любого психолога (психотерапевта), выделил следующие основные типы трудных клиентов:

а) Клиенты с неврологическими заболеваниями и психическими расстройствами, которые серьезно нарушают их интеллектуальные функции и их способность к концентрации внимания.

  Решение: своевременное выявление, привлечение к сотрудничеству врачей соответствующих специальностей. Нейропсихологическая помощь, при необходимости - медикаментозное лечение, рекомендованное специалистами.

б) Клиенты, скрывающие свои истинные намерения (например - рентное отношение, возможность бесплатно получать жилье, продукты, одежду). Иногда люди открыто говорят, что единственная помощь, в которой они нуждаются - это возможность использования «социального склада вещей», получать продуктовые наборы. В других - открыто не говорится (может быть, из страха потерять такую возможность). Однако, клиентка разными способами избегает обсуждения психологических проблем (опаздывает на консультации, участвует очень формально, пропускает по «веским причинам», не выполняет «домашние задания», если такие даются и др.).

Решение: желательно при принятии решения об открытии случая и заключения договора (лучше - в письменном виде) прописать объем планируемой помощи и условия ее оказания (взаимную ответственность). О которой клиентке можно напомнить в случае явного рентного поведения. Иногда за «вторичную выгоду» можно принять сопротивление. Женщине сложно «раскрываться», переходя из «зоны сложностей», в «зону неизвестности». Специалисту важно проговорить с клиенткой такое «застревание», не торопиться обвинять в рентном отношении, а поддержать в продвижении к переменам.

в) Клиенты, склонные игнорировать границы допустимого  поведения: «Дайте мне денег на проезд, тогда я поеду на собеседование», «Я спала, поэтому не открыла, когда приходил социальный работник». К этой группе можно отнести телефонные звонки в неурочное время (выходные, позднее вечернее или даже ночное) по вопросам, не являющимся экстренными.

Решение: терпеливо и тактично напоминать клиентке о необходимости выдерживать отношения в «рабочих рамках». В некоторых случаях сотрудники невольно сами

(интонациями, манерой поведения) провоцируют женщину на «выход за границы», предполагая, что таким образом они эффективнее выстраивают доверительный контакт. Однако, на практике «стирание границ» не столько способствуют улучшения контакта, сколько мешает процессу реабилитации.

г) Клиенты, отказывающиеся нести за себя ответственность. Они склонны воспринимать в штыки любые замечания, критикуя всех и вся, обвиняя в своих проблемах других людей. Отсюда - склонность к конфликтам между женщинами, проживающими на кризисной квартире. Причины конфликтов: очередность уборки, поведение детей и др. Этим же объясняется вольное или невольное искажение информации друг про друга. Попытки «сталкивания лбами» сотрудников, склонность «ябедничать». Отказ социально реабилитироваться: «я не буду разговаривать с родственниками, они меня не любят», «я не могу работать, у меня ребенок», «я не смогу учиться, у меня не получиться».

Решение: постепенное, терпеливое формирование ответственного поведения с использованием вышеперечисленных психологических технологий.

д ) Клиенты-спорщики, которые обожают словесные перепалки, видя в этом развлечение или проверку своей силы воли. Они подвергают сомнению все то, что предлагает им психолог, а потом яростно с ним спорят (любимая игра по Берну «А вы пробовали? Да, но…..»).

Решение: не вступая в дискуссию, постепенно подталкивать клиентку к самостоятельному поиску решений проблем.

е) Клиенты, приносящие на терапевтические сессии чрезвычайно интенсивные чувства, которые они не могут в полной мере проработать.

Решение: помощь и поддержка в проживании чувств, демонстрация своим примером, что это трудно, но возможно. Важна личная «проработка» специалиста. В противном случае возникает риск синдрома «выгорания».

ж) Клиенты с неразвитыми вербальными навыками, которые не способны описать свои мысли и чувства, и действительно трудны для психотерапевтического диалога.

з) Клиенты с чересчур конкретным мышлением. Они не понимают переносного значения слов, у них не развито абстрактное мышление.

 Решение: Специалисту важно учиться говорить на языке понятном и привычном клиенту. Просто и понятно.

и) Отчаявшиеся клиенты. К категории наиболее трудных относятся клиенты, утратившие всякую надежду на благополучное разрешение своих проблем.

  Решение: «Ресурсы для надежды» часто находятся в прошлом клиентов, истории его рода или напротив- в мечтах.

к) «Послушные клиенты» Они притворяются, будто во всем согласны с психотерапевтом, демонстрируя свою заинтересованность и отзывчивость, но при этом. Не делают ровным счетом ничего для того, чтобы измениться.

Принципы взаимодействия с такими клиентами описаны выше (на примере «рентного поведения»)

л) Клиенты склонные нападать на психотерапевта. Некоторые клиенты злоупотребляют доверием психологов, шантажируя его, вплоть до угроз физической расправы, с тем, чтобы доминировать в терапевтических отношениях (сюда же можно отнести психологическое манипулирование, с целью вызвать в помогающих специалистах болезненные чувства: вины, страха и т.д.).

Решение: В случае реальной угрозы жизни и безопасности специалистов либо самих клиентов - привлечение полиции и психиатров. Умение противостоять психологическим манипуляциям - навык, который необходимо развивать себе психологу.

м) Импульсивные клиенты. Они не способны контролировать свое поведение, чрезвычайно вспыльчивы, среди них часто встречаются лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, а также имеющие расстройства личности (психопатии возбудимого круга)

Решение: По возможности обучение самоконтролю поведения. При необходимости- привлечение к сотрудничеству врачей-психиатров, наркологов.

Отличительной особенностью всех клиентов, которых психотерапевты разной ориентации считают трудными, является требование повышенного к себе внимания, которое сопряжено с необходимостью затраты на них дополнительных сил и времени (А.Бек и М. Мюллер, 1988). Другая общая особенность - склонность контролировать терапевтические отношения через попытки манипулировать психологом и проявления сопротивления.

Дж. Котлер выделяет 5 основных типов сопротивления, требующих разных подходов:

1. Клиент просто не понимает, чего от него ждет психотерапевт. Он может обладать чересчур конкретным мышлением.

2. Клиент не справляется с предписанными заданиями, потому что не обладает необходимыми для этого знаниями и умениями

3.Сопротивление, обусловленное недостаточной мотивацией. Клиенты с безразличием относятся ко всем действиям психотерапевта. Часто возникает, как результат предшествующих неудач в попытке решения своих проблем или отсутствие веры в себя

В основе сопротивления этих клиентов чаще всего лежат нереалистичные требования к окружающей действительности («люди несправедливы ко мне») и пораженческие установки. Сопротивление третьего типа проявляется тем, что клиент отклоняет любые попытки наладить с ним сотрудничество: «Зачем тратить время и силы, все равно ничего не изменится» В таких случаях задача психотерапевта- вселить в клиента надежу, а также найти для него источники позитивного подкрепления. Уместно использование техник когнитивно – поведенческой, нарративной психотерапии.

4.Сопротивление четвертого типа - вариации на тему вины и тревоги. В процессе терапии эффективность защитных механизмов падает, подавленные чувства выходят на поверхность, что и заставляет клиента оказывать сопротивление. Работа может протекать достаточно гладко, пока не затрагивает «болевые точки». Тогда клиент вольно или невольно начинает саботировать дальнейшее движение. Ведущей силой здесь чаще всего является страх того, что предстоит делиться личными переживаниями с незнакомым человеком, страх перед неизвестностью, боязнь почувствовать осуждение или испытать душевную боль, которая неизменно сопровождает проработку глубинных проблем. Работа с таким сопротивлением - главный конек инсайт-ориентированной терапии. Считается важным предоставление поддержки клиенту, налаживание с ним доверительных отношений, облегчение процесса самопознания, использования при удобных случаях соответствующих интерпретаций ситуаций.

5 Сопротивление пятого типа обусловлено вторичными выгодами, которые получает клиент от своих симптомов.

 Вторичные выгоды помогают клиенту откладывать принятие решений, бездействовать. Они помогают клиенту избегать ответственности «Это не моя вина», «Я ничего не могу поделать»- наиболее частые заявления «трудных клиентов», склонных перекладывать ответственность за свои проблемы на других людей. Вторичные выгоды помогают клиенту поддерживать статус-кво, оставаясь в привычной  обстановке. Какой бы ужасной она не была. Не нужно заниматься непростой работой по изменению устоявшегося образа жизни. При работе с сопротивлением этого типа важно, чтобы клиент осознал вторичные выгоды, которые он извлекает из своего состояния. Вторичные выгоды представляют ценность только до тех пор, пока клиенты не осознают смысла дисфункциональности своего поведения или симптома.