II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на мокнущие высыпания, зуд, боль, жжение, покраснение, шелушение кожи кистей обеих рук, кровоточащие трещины в сгибах пальцев, раздражительность, бессонницу, плохое настроение и снижение работоспособности.

НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/Замечания мс:	Окраска кожных покровов и слизистых бледно-розовая Частота дыхания 16 уд. в мин. Глубина дыхания глубокое Ритм дыхания ритмичный Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная отсутствует Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая отсутствует Запах: да нет Пульс 72 уд. в мин.,ритмичный, аритмичный АД 120 /80 мм.рт.ст.	Проблем не выявлено.
АДЕКВАТНОЕ ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Жажда: да нет Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует Что предпочитает: углеводную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствует Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/Замечания мс: не понимает важности и необходимости соблюдения гипоаллергенной диеты	Диета: гипоаллергенная Рост: 175 см Вес 71 кг Должный вес 71 кг Суточное потребление жидкости 1500 мл Характер рвотных масс ____ Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет	Дефицит знаний о гипоаллергенной диете и ее несоблюдение.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула: жидкий, оформленный Патологические примеси отсутствуют Недержание кала: да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание Суточное количество мочи 1500 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/Замечания мс:	Колостома, илеостома отсутствуют Вздутие живота: да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, цвета мясных помоев Катетер отсутствует Цистостома: да нет Отеки: да нет	Проблем не выявлено.
СОН		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница Постельный комфорт: да нет Дополнения/Замечания мс: пациент не может спать из-за зуда кожи обеих кистей; в результате недосыпа отмечает, что стал раздражительным	Спит ночью: да нет Спит днем: да нет	Бессонница. Раздражительность в результате недосыпа.
ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Зуд: да нет Локализация: кожа обеих кистей Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться способен Дополнения/Замечания мс: наблюдается мокнутие в области высыпаний; помимо зуда пациент чувствует жжение кожи в месте поражения экземой; также наблюдаются кровоточащие трещины в сгибах пальцев	Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная Цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность Тургор сохранен Пролежни отсутствуют Другие дефекты: расчесы, опрелости Слизистые оболочки в норме Запах изо рта: да нет Белье: чистое, грязное Санитарная обработка: полная, частичная	Мокнутие в области высыпаний. Зуд, жжение, гиперемия, сухость кожи обеих кистей, расчесы. Кровоточащие трещины в сгибах пальцев. Дефицит знаний о правилах личной гигиены во время заболевания.
НОРМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания мс:	Температура тела: 36,6 ^0С	Проблем не выявлено.
БЕЗОПАСНАЯ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Факторы риска: Аллергия отрицает Курение курит много Алкоголь не употребляет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Отношение к болезни понимает серьезность заболевания и необходимость лечения Способность самостоятельно принимать лекарства: да нет Потребность в информации нуждается в информации о своем заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах и принципах профилактики рецидивов Боль при пальпации кожи кистей обеих рук Дополнения/Замечания мс:	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие отсутствуют Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет	Курение. Частые стрессовые ситуации на работе. Боль при пальпации кожи кистей обеих рук. Дефицит знаний о своем заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах и принципах профилактики рецидивов.
ДВИЖЕНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью ____ Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/Замечания мс:	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное	Проблем не выявлено.
ОБЩЕНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Семейное положение: женат Поддержка семьи: да нет Трудности в общении отсутствуют Дополнения/Замечания мс: пациент находится в подавленном настроении из-за недостатка общения с семьей во время нахождения в стационаре	Сознание ясное Речь: нормальная, нарушена, отсутствует Память в норме Зрение: нормальное, нарушено Слух: нормальный, снижен	Дефицит общения с семьей. Подавленное настроение.
ТРУД И ОТДЫХ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Досуг: чтение книг Трудоспособность: да нет Дополнения/Замечания мс:		Отсутствие трудоспособности во время нахождения в стационаре.

 

 

Нарушенные потребности:

1. Адекватное питание и питье;

2. Сон;

3. Личная гигиена и смена одежды;

4. Поддержание безопасной окружающей среды;

5. Общение;

6. Труд и отдых.

 

Настоящие проблемы пациента:

1. Дефицит знаний о гипоаллергенной диете и ее несоблюдение;

2. Бессонница;

3. Раздражительность в результате недосыпа;

4. Мокнутие в области высыпаний;

5. Зуд, жжение, гиперемия, сухость кожи обеих кистей;

6. Расчесы.

7. Кровоточащие трещины в сгибах пальцев;

8. Дефицит знаний о правилах личной гигиены во время заболевания;

9. Дефицит знаний о своем заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах и принципах профилактики рецидивов;

10. Курение;

11. Частые стрессовые ситуации на работе;

12. Боль при пальпации кожи кистей обеих рук;

13. Дефицит общения с семьей;

14. Подавленное настроение;

15. Отсутствие трудоспособности во время нахождения в стационаре.

 

Приоритетные проблемы:

1. Дефицит знаний о гипоаллергенной диете и ее несоблюдение;

2. Мокнутие в области высыпаний;

3. Зуд, жжение, гиперемия, сухость кожи обеих кистей;

4. Расчесы;

5. Кровоточащие трещины в сгибах пальцев;

6. Боль при пальпации кожи кистей обеих рук;

7. Дефицит знаний о правилах личной гигиены во время заболевания;

8. Дефицит знаний о своем заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах и принципах профилактики рецидивов;

9. Подавленное настроение.

 

Потенциальные проблемы:

1. Депрессия в результате длительного нарушения психоэмоционального состояния;

2. Присоединение вторичной инфекции.

 

Краткосрочные цели: уменьшить мокнутие, зуд, боль, жжение кожи кистей обеих рук; нормализовать психоэмоциональное состояние, восполнить дефицит знаний пациента о заболевании в целом, о правилах личной гигиены во время заболевания.

 

Долгосрочные цели: пациент не будет предъявлять жалоб по своему заболеванию, будет соблюдать ЗОЖ, а также продемонстрирует свои знания о заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах, правилах личной гигиены во время заболевания и принципах профилактики рецидивов.

План сестринского ухода

Сестринские вмешательства	Мотивация	Реализация ухода	Оценка результатов
Соблюдать этико-деонтологические нормы при осуществлении сестринского ухода, оказывать психоэмоциональную поддержку пациенту и его семье	Для создания благоприятных условий для эффективного лечения пациента	Была уверенной, сдержанной, тактичной и приветливой в общении с пациентом и его семьей. Беседовала только в пределах своей компетенции. Разговаривала на понятном пациенту языке, избегая медицинской терминологии. При общении старалась поднять настроение, вызвать доброжелательность, проявлять внимательность и интерес к проблемам. Соблюдала принятую в отделении форму одежды.	Удалось вызвать пациента на откровенный разговор, завоевать его доверие. Пациент находится в хорошем настроении. Цель достигнута.
Обеспечить соблюдение пациентом лечебно-охранительного режима	Для улучшения состояния и выздоровления	Обеспечила физический комфорт и психический покой: контролировала соблюдение назначенного врачом палатного режима, объяснила пациенту необходимость соблюдения режима, придала пациенту удобное положение в постели, проветривала палату, обеспечивала тишину в отделении, исключила контакт пациента с возможными аллергенами, ограничила контакт с водой и нормализовала сон.	Пациент соблюдает назначенный врачом режим. Сон пациента нормализовался. Пациент отмечает, что перестал быть раздражительным и чувствует себя спокойным. Цель достигнута.
Обеспечить подготовку пациента к дополнительным исследованиям (ОАК, ОАМ, БАК, анализ кала на яйца гельминтов и простейших)	Для оценки реальной картины здоровья пациента и назначения грамотного лечения	Выписала направления на анализы в клиническую лабораторию (ОАК, ОАМ, кал на яйца гельминтов и простейших), в биохимическую лабораторию (глюкоза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза и др.). Для правильной подготовки к исследованию мочи для общего анализа провела разъяснительную беседу, снабдила памяткой. Объяснила пациенту, что накануне сдачи анализа рекомендуется не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и пр.). Перед сбором мочи надо произвести тщательный гигиенический туалет половых органов. Необходимо собрать примерно 50 мл утренней мочи в ёмкость для сбора мочи. Желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1-2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить ёмкость для сбора мочи и собрать ее. Сразу после сбора мочи необходимо плотно закрыть ёмкость крышкой и оставить на месте приема анализов вместе с направлением. Для правильной подготовки к исследованию кала на яйца гельминтов и простейших также провела разъяснительную беседу и снабдила памяткой. Объяснила пациенту, что кал должен быть получен во время самопроизвольной дефекации, его собирают в чистую сухую посуду без примеси воды, мочи и дезинфицирующих веществ из 3 разных мест разовой порции в количестве 3-5 грамм. Для взятия кала используется деревянная палочка или забор можно взять в пластиковую баночку с вмонтированной туда ложечкой. Кал необходимо доставить в день сбора, желательно в теплом виде. Для правильной подготовки к исследованию крови на общий и биохимический анализ объяснила пациенту, что взятие крови осуществляется натощак, в утренние часы (с 8:00 до 12:00), перед забором желательно выпить стакан воды. Перед сдачей крови необходимо исключить курение. Также снабдила пациента памяткой. Сопровождала пациента к месту сдачи анализов. Внесла результаты исследований в историю болезни пациента.	Пациент проинформирован и подготовлен к исследованиям. Цель достигнута.
Своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения	Получила согласие пациента на лечение. Выполняла назначения врача: 1) давала акривастин по 1 капсуле (8 мг) 2 раза в день (в течение 14 дней); 2) давала гидроксизин по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в сутки перорально (в течение 5 дней). Объяснила пациенту правила приема таблетированных лекарственных препаратов. 3) вводила дексаметазон (4 мг/мл) по следующей схеме: - натрия хлорид 400,0 + дексаметазон 12 мг (3 ампулы) внутривенно капельно (в течение 3 дней); - далее вводила дексаметазон 8 мг (2 ампулы) внутримышечно по утрам (в течение 3 дней); - далее вводила дексаметазон 4 мг (1 ампула) внутримышечно по утрам (в течение 3 дней). 4) накладывала примочки с 0,02 % водным раствором фурацилина 2 раза в сутки (в течение 4 дней) Необходимо 5-6 заранее подготовленных многослойных марлевых салфеток смочить в растворе, слегка отжать и приложить к поврежденной коже на 15 минут без повязки; повторить 5-6 раз подряд по мере высыхания салфетки – на островоспалительные явления с микровезикуляцией, выраженным мокнутием, отеком, эритемой; 5) накладывала фукорцин, спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки (в течение 5 дней) – на эрозии, трещины и экскориации; 6) накладывала бетаметазон, в форме мази 0,1% 1 раз в сутки наружно (в течение 7 дней) – основное противовоспалительное средство; 7) по мере стихания острых воспалительный явлений накладывала 2% ихтиоловую мазь на корки 2 раза в сутки (в течение 10 дней). Все сестринские вмешательства проводила с соблюдением правил асептики и антисептики, требований инфекционной безопасности в отношении пациента, себя и медперсонала (согласно ОСТ 42-21-2-85, СанПин 2010).	Пациент отмечает уменьшение мокнутия, зуда, боли, жжения кожи кистей обеих рук. Состояние пациента стабильное, выполняет назначения врача. Цель частично достигнута. Уход продолжить.
Проводить мониторинг динамических показателей (АД, ЧДД, пульс, t^0) и следить за общим состоянием пациента	Для контроля за состоянием пациента, ранней диагностики возможных осложнений и своевременного оказания неотложной помощи	Наблюдала за общим состоянием пациента: ежедневно осматривала кожные покровы, слизистые. Оценивала характеристики пульса, измеряла температуру тела, число дыхательных движений. Фиксировала данные в листе динамического наблюдения.	Состояние пациента стабильное. АД 120/80. Температура, пульс, ЧДД в норме. Цель частично достигнута. Уход продолжить.
Обеспечить соблюдение пациентом гипоаллергенной диеты и режима приема жидкости	Для удовлетворения потребности пациента в адекватном питании и питье, эффективного лечения	Обучила пациента принципам диетотерапии: - Диета физиологически полноценная, химически щадящая. - Режим питания: дробный, 4 раза в сутки. - Температура пищи: горячих блюд – не выше 62°С, холодных – не ниже 15°С. - Способ приготовления пищи: запекание, отваривание, тушение с минимальным количеством масла. - Выпивать не менее двух литров воды в сутки (своевременное выведение из организма аллергенов и токсинов). - Питание должно быть разнообразным; - Запрещенные продукты: цитрусовые, яйца, куриное мясо, куриные бульоны, цельное коровье молоко, орехи, рыба и морепродукты, шоколад, какао, газированные напитки, кофе, копченые изделия, соусы, специи, грибы и грибные бульоны, мед, ягоды, консервированные продукты, квашеная капуста, баклажаны, томаты, тропические фрукты, алкогольные напитки, сдобное тесто, кондитерские изделия промышленного производства; - Разрешенные продукты: говядина нежирная, кролик, индейка, крупяные и овощные супы с макаронными изделиями, масло (оливковое, льняное, сливочное), отварной картофель, брокколи, цветная и белокочанная капуста, каши (гречневая, рисовая, геркулесовая, кукурузная), молочнокислые продукты без добавок (творог, кефир, простокваша), свежие огурцы, петрушка, укроп, печеные яблоки, чай, мультизлаковый хлеб, бездрожжевые хлебцы, компоты (из яблок, сливы, сухофруктов). Объяснила пациенту важность соблюдения диеты. Ответила на интересующие пациента вопросы и проконтролировала усвоение знаний пациента о диете. Контролировала соблюдение пациентом диеты.	Пациент демонстрирует знания о диете и понимает необходимость ее соблюдения. Пациент соблюдает диету. Цель частично достигнута. Уход продолжить.
Обеспечить пациенту гигиенический уход	Для обеспечения комфортного состояния пациента и профилактики вторичной инфекции	Провела беседу с пациентом о необходимости соблюдения личной гигиены, о правилах личной гигиены во время заболевания. Объяснила, что во время острого периода заболевания необходимо ограничить контакт с водой. Помогала в осуществлении личной гигиены.  Обеспечивала смену постельного белья по мере загрязнения, помогала пациенту в смене нательного белья по мере необходимости. Обеспечивала уход за кожей и слизистыми и следила за их состоянием.	Пациент чувствует себя комфортно. Кожа чистая. Пациент демонстрирует знания о правилах личной гигиены во время заболевания. Цель частично достигнута. Уход продолжить.
Провести беседу с пациентом о его заболевании		Рассказала пациенту суть его заболевания, возможные осложнения, методы лечения. Рассказала о провоцирующих факторах и необходимости корректировки образа жизни и питания. Объяснила пациенту, что данное заболевание не влияет на продолжительность жизни, соответственно ее нужно принять и жить с ней. Познакомила с пациентом с таким же диагнозом, у которого наблюдается положительная динамика в лечении. Предложила памятку о его заболевании и разъяснила указанную в ней информацию. Ответила на интересующие пациента вопросы.	Пациент демонстрирует знания о своем заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах и принципах профилактики рецидивов. Цель достигнута.
Организовать досуг, общение пациента с семьей	Для создания комфортных условий, для удовлетворения потребности в отдыхе и общении	Рекомендовала родственникам и коллегам помочь организовать досуг пациента (принести его любимые книги) и по возможности его посещать.	Семья пациента по мере возможности его посещает и помогает организовать досуг (жена привезла любимые книги). Цель частично достигнута. Уход продолжить.
Обеспечить соблюдение санитарно-противоэпидемического режима	Для профилактики ВБИ	Работала в соответствии с режимами и требованиями действующего СанПиН. Проветривала палату, контролировала работу младшего медицинского персонала, правильность разведения и применения дезинфицирующих (моющих) растворов. Утилизировала отходы согласно СанПиН.	Пациент соблюдает назначенный режим. Цель достигнута. Уход продолжить.
Провела беседу с пациентом о вреде курения	Для приобщения пациента к здоровому образу жизни	Ознакомила пациента с памяткой о вреде курения, проговаривая неоспоримый список фактов: органы курящего человека ежедневно находятся в стрессовом состоянии кислородного голодания, курение вызывает серьезные болезни дыхательных путей и онкологические заболевания, сердце, зависимое от сигарет, изнашивается намного быстрее за счет более частых сердечных сокращений, курильщик собственными руками сокращает свою жизнь минимум на 8 лет и пр. Также рассказала пациенту о том, что курение влияет непосредственно на кожу: попадание никотина в организм приводит к сужению сосудов и артериол, которые обеспечивают питание и дыхание кожных покровов. Спазмы, вызываемые периодическим суживанием сосудов, провоцируют кислородное голодание, плохое поступление в кожу питательных веществ, что ухудшает способность кожи к регенерации. А это крайне важно, т.к. эпидермис регулярно обновляется, благодаря чему происходит заживление ран и ссадин, также поддерживается упругость и свежесть кожи. Рассказала о том, что существуют школы здоровья, где проходят занятия для желающих бросить курить. Так, с поддержкой людей с такой же проблемой, процесс прощания с пагубной привычкой пройдет легче. Ответила на интересующие пациента вопросы и убедилась в твердом убеждении пациента бросить курить.	Пациент твердо убежден в своем желании бросить курить. Цель достигнута.

Оценка эффективности: больной не предъявляет жалоб по своему заболеванию, соблюдает ЗОЖ, а также демонстрирует свои знания о заболевании, методах лечения, провоцирующих факторах, правилах личной гигиены во время заболевания и принципах профилактики рецидивов. Цель достигнута.