Классификация и клиническая картина

 

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы экземы:

1. Истинную;

2. Микробную (обычно развивается вокруг длительно незаживающих ран или трофических язв, когда аллергия развивается к самим микробам);

3. Детскую;

4. Профессиональную [4].

Каждая из них протекает остро (до двух месяцев), подостро (до шести месяцев) и хронически (более шести месяцев).

Острая экзема развивается следующим образом:

1) Первоначально появляются розово-красные пятна. Быстро увеличиваясь в количестве и размерах, сливаясь друг с другом, они образуют эритематозные высыпания, а затем и диффузную эритему. За счет небольшой отечности эритема слегка выступает над окружающей кожей. Эта стадия острой экземы получила наименование эритематозной.

2) Вскоре на фоне эритемы возникают многочисленные мелкие экссудативные папулы: они отечны, имеют розово-красную окраску и тестоватую консистенцию. Это папулезная стадия.

3) При нарастании воспаления отечность увеличивается, папулы трансформируются в везикулы со стерильным серозным содержимым – везикулезная стадия. Везикулы, вскрываясь, обнажают ярко-красные эрозии, непрерывно отделяющие прозрачный серозный экссудат. Такие эрозии получили название серозных (экзематозных) колодцев.

4) Далее серозные колодцы, сливаясь, образуют сплошные очаги красного цвета, однако серозные колодцы на этом фоне остаются обособленными. Очаги, расположенные на отечном основании и лишенные рогового слоя, интенсивно отделяют серозный экссудат, который стекает с их поверхности, пропитывает белье – мокнущая стадия. Данная стадия является кульминацией развития острой экземы.

5) После мокнущей стадии воспаление начинает угасать, и заболевание переходит в следующую, крустозную стадию, характеризующуюся прекращением появления новых везикул.

6) Содержимое сохранившихся пузырьков ссыхается в мелкие корки. Под корками постепенно восстанавливается роговой слой, окраска очагов становится синюшно-розовой, корки отпадают. Развивается скудное шелушение чешуйками – сквамозная стадия. Постепенно кожа приобретает нормальную окраску, шелушение прекращается, что свидетельствует о полном регрессе острой экземы. В последующем наступают рецидивы.

Следует помнить, что острая экзема протекает толчкообразно: ее стадии не сменяют последовательно друг друга, а наслаиваются одна на другую. В связи с этим на эритематозно-отечном фоне экзематозных очагов одновременно имеются папулы, везикулы, серозные колодцы, корки и чешуйки, создавая один из наиболее характерных признаков экземы – истинный полиморфизм.

Острая экзема может трансформироваться через 1,5-2 месяца в подострую экзему, основным морфологическим элементом которой является инфильтрация, формирующаяся в результате увядания экссудативных явлений и накопления клеточного инфильтрата. В этом случае очаги подострой экземы принимают отчетливые контуры, отечность и мокнутие становятся небольшими или клинически вовсе не определяются, окраска теряет яркость, становясь розовато-синюшной. Папулы и везикулы немногочисленны, сохраняются корки и чешуйки, может быть выявлен заметный рисунок кожи. Можно сказать, что подострая экзема представляет собой несколько смягченную в своих клинических проявлениях острую экзему.

Для очагов хронической экземы характерны четкие границы, синюшная окраска с розоватым оттенком вследствие длительной гиперемии, отсутствие отечности и мокнутия (поэтому ее называют сухой экземой), на бывших очагах поражений отмечается лихенификация (утолщения кожи с усилением кожного рисунка в результате длительного расчесывания), а также инфильтрация. На ощупь кожа в местах поражения плотная, грубая и сухая, как следствие постоянно шелушиться, и появляется послевоспалительная пигментация. Также могут образовываться трещины, которые периодически кровоточат, возникает сильный зуд, нередко мешающий привычному укладу жизни и вызывающий нарушение сна.  Когда возникает рецидив, отмечаются те же симптомы, что и при острой экземе. На длительное время пораженной коже образуются мелкие пузырьки с мутноватым содержимым, которые располагаются рядом, образуя пятно из сгруппированных микровезикул. Далее пузырьки самостоятельно вскрываются, образуя мокнущие участки кожи, на которых можно рассмотреть мелкие эрозии с каплевидными выделениями (экзематозные колодцы). Далее происходит подсыхание вскрывшихся пузырьков, образуются серозные корочки и отмечается обильное шелушение кожи. Хроническая экзема может протекать на протяжении многих лет, периоды рецидивов сменяют ремиссии.

Также стоит отметить, что в случае с хронической экземой может наблюдаться волнообразное течение, т.е. рядом с проходящими уже подсыхающими очагами могут возникать свежие высыпания. Если расположение очагов рядом, может наблюдаться их слияние, что приводит к обширным поражениям кожных покровов. Такое волнообразное течение позволяет легко диагностировать хроническую форму и имеет название – ложный полиморфизм.

Зачастую хроническая форма отягощается вторичными бактериальными инфекциями. В этом случае к вышеописанным симптомам добавляется нагноение ран, возникновение красной каймы, и при отсутствии должного лечения может повышаться температура тела, а общее физическое состояние ухудшается.

Течение хронической экземы не всегда одинаковое. В одних случаях она много лет не претерпевает никаких существенных изменений, причем иногда отдельные ее очаги почти полностью исчезают, и кожа на этих местах клинически представляется совершенно неизмененной. В других же случаях на время могут пройти все высыпания экземы, а при рецидиве они иногда возникают далеко не на всех участках бывшего поражения. Но в подавляющем большинстве случаев, время от времени, в зависимости от возобновления действия тех или иных патогенетических или этиологических факторов, у больных хронической экземой происходят вспышки заболевания. Эти обострения могут возникать как на новых участках, ранее никогда не поражавшихся экзематозным процессом, так и на старых очагах. Нужно отметить, что обычно у больных хронической экземой дольше всех других очагов поражения держится первичный очаг, и именно этот наиболее давний участок поражения кожи поражается первым в случае обострения процесса. На этом участке «сосредоточена» в большей мере, чем в остальной коже данного лица, экзематозная «память», хотя у больных экземой бывает сенсибилизирован весь кожный покров [4].

Следует отметить, что постоянным признаком экземы служит зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность [2].

Экземой люди обычно болеют длительно, иногда в течение десятков лет, но в ряде случаев и хроническая экзема излечивается через относительно короткое время после начала заболевания – через несколько месяцев или лет, но, как уже отмечалось, при этом никогда нет гарантии, что процесс не возобновится снова. Следовательно, больным экземой необходимо лечиться и соблюдать все предписания врача, и тогда наступит улучшение, а возможно, и полное излечение.

Рассмотрим клиническую картину вышеперечисленных форм экземы:

1) Истинная экзема в острой стадии характеризуется везикулами, активной гиперемией и точечными эрозиями с мокнутием, серозными корочками, экскориациями, реже – папулами и пустулами. Поражение кожи при истинной экземе обычно начинается с области кистей и/или стоп. Очаги экземы имеют различные размеры с нечеткими границами. Характерно чередование пораженных участков кожи с непораженными («архипелаг островов»). Высыпания симметричные, со склонностью к распространению на кожу предплечий, голеней и других участков кожного покрова. Больных беспокоит зуд различной степени интенсивности, что способствует развитию невротических расстройств и нарушению сна. Экзематозный процесс может перейти в хроническое течение и продолжаться годами, клинически проявляясь нарастанием явлений инфильтрации, гиперемия становится застойной, появляются лихенификация и трещины. Нередко экзема осложняется присоединением инфекции с появлением пустул и гнойных корок. Особенностью истинной экземы является то, что она может возникнуть и без действия аллергена. Соответственно, все виды экзем, за исключением истинной, могут быть излечены при прекращении действия аллергена [7].

2) Микробная экзема развивается у лиц на фоне сенсибилизации организма к микробному фактору или продуктам его жизнедеятельности. Очаги поражения располагаются ассиметрично, на местах травмирования кожи, очагов пиодермии, а также на фоне варикозного симптомокомплекса (по периферии трофических язв голеней, вокруг свищей, на культе, оставшейся после ампутации, на фоне варикозных изменений, инфицированных ран). Соответственно, локализация микробной экземы чаще на нижних и верхних конечностях, на местах, подвергающихся постоянному трению. Очаги поражения округлой формы, с четкими границами, кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, отечна, инфильтрирована. Имеются микровезикулы, пластинчатое шелушение, желтоватого цвета корки, отмечается склонность к периферическому росту, ассиметричное расположение. На внешне здоровой коже могут появляться отсевы – отдельные мелкие пустулы или папулы, эритематозные шелушащиеся очаги. Мокнутие сначала в виде микроколодцев, затем обильное.

3) Детская экзема чаще всего возникает в грудном возрасте (3-6 месяцев), особенно у детей, находящихся на искусственном вскармливании или болеющих каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта. Очаги поражения симметричные, границы их нечеткие, имеют блестящую поверхность и горячие на ощупь. В клинической картине преобладают процессы экссудации: ярко выражены гиперемия, отечность, везикулы, эрозии, мокнутие, наслоение серозных корок, появляется молочный струп, или молочные корки. Вначале поражаются щеки и лоб, затем процесс распространяется на волосистую часть головы, ушные раковины, шею, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, туловище. Но преимущественно процесс локализуется на коже лица, волосистой части головы, за ушными раковинами. Дети страдают от зуда и бессонницы. Течение экземы хроническое, рецидивирующее [2].

4) Профессиональная (контактная) экзема развивается в процессе длительной сенсибилизации производственными факторами. Возникает в результате контакта с раздражителями в условиях производства, а также в быту. Характеризуется развитием на кожных покровах, преимущественно в местах контакта с аллергеном, эритемы, инфильтрации, отека, папулезных высыпаний, везикуляции с последующим мокнутием, появлением эрозий и корок. Процесс сопровождается выраженным зудом. Наиболее подвержены развитию заболевания медицинские работники, рабочие металлургических заводов, химических, фармацевтических, пищевых предприятий. При исчезновении этиологического фактора заболевание может разрешиться [1].

 

Принципы диагностики

 

Диагностика основывается на наличии характерных жалоб, анамнезе заболевания, клинической картине и данных дополнительных исследований [8].

Жалобы пациента: сыпь, зуд, боль, жжение, сухость, шелушение, утолщение кожи, трещины на коже, которые периодически кровоточат, бессонница, раздражительность, снижение трудоспособности, плохое настроение.

Анамнез больного экземой должен отражать возраст начала заболевания, связь с провоцирующими факторами, наличие аллергии, в том числе пищевой/непереносимости отдельных продуктов, наличие в анамнезе других аллергических болезней (например, бронхиальной астмы), отягощенный наследственный анамнез.

Клиническая картина: заболевание может быть любой локализации, но чаще всего это открытые участки кожи (лицо, кисти, предплечья), симметрично. Начинается с появления зудящих, гиперемированных, отечных пятен. На их поверхности очень быстро появляется много мелких везикул, которые быстро вскрываются, поскольку пациент расчесывает пораженный участок кожи. Жидкость из везикул выступает на поверхность кожи и образуются многочисленные эрозии, затем мокнутие (жидкость на коже). Жидкость подсыхает, образуются мелкие корочки (подсохнувший экссудат). Далее корочки отторгаются, и кожа заживает без рубцов, приблизительно через 2-3 недели. Чаще всего болезнь переходит в хроническую форму. Характерны периодические обострения, сезонность заболевания (обострение в межсезонье – осень-весна). В течение времени у больного появляются невротические расстройства, поскольку внешние проявления заболевания снижают самооценку больного: он избегает общения с другими людьми, стесняется своих высыпаний на коже, также беспокоит постоянный зуд, что доставляет человеку значительный дискомфорт [5].

Назначаются следующие лабораторные исследования [2]:

- Клинический анализ крови (эозинофилия);

- Клинический анализ мочи;

- Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, триглицериды, общий белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин, глюкоза и др.);

- Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

- Консультация аллерголога, которым будут назначены аллергологические пробы: аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения;

- Определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий, токсокар и др. в сыворотке крови;

- Бактериологическое исследование микрофлоры кожи;

- УЗИ органов брюшной полости.

- При вторичном инфицировании – культуральное исследование с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастроэнтеролога, психоневролога, аллерголога, терапевта, эндокринолога.

 

Принципы лечения

 

Цели лечения:

1. Прекращение прогрессирования заболевания;

2. Уменьшение зуда;

3. Разрешение высыпаний;

4. Профилактика рецидивов [7].

Пациенты находятся на диспансерном учете в КВД. В тяжелых случаях им предлагают госпитализацию, а если болезнь протекает вне тяжелой формы, поражены небольшие участки кожи – амбулаторное лечение [5].

В лечении экземы важным является создание охранительного режима: исключение контактов с возможными аллергенами и неспецифическими факторами, способными вызвать обострение заболевания, ограничение психоэмоциональных нагрузок, контакта с водой и нормализация сна. Назначается гипоаллергенная диета: исключаются грибы, орехи, яйца, куриное мясо, цитрусовые, рыба и морепродукты, цельное коровье молоко, ягоды, мед, шоколад.

Медикаментозная терапия экземы включает препараты системного и наружного действия, направленные на коррекцию нейроэндокринных нарушений, уменьшение воспалительных процессов, снижение или устранение зуда, регресс кожных высыпаний [8].

К препаратам системного действия относятся:

1) Антигистаминные препараты.

В острой стадии экземы применяют антигистаминные препараты I поколения. Например, акривастин (8,0 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10-20 дней) или клемастин (1,0 мг 2 раза в сутки перорально или 2,0 мг 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 10-20 дней). В дальнейшем используются препараты II и III поколений. Например, лоратадин или цитиризин (10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 10-20 дней).

2) Седативные препараты.

Они успокаивают больного, снижают проявления стресса, который нередко является главным пусковым механизмом в развитии экземы. Назначают ново-пассит (по 1 таблетке или по 5 мл. раствора перорально 3 раза в сутки) или глицин (1 таблетка 2-3 раза в сутки в течение 14-30 дней).

3) Глюкокортикостероидные препараты.

Применяют при наличии выраженного воспаления по назначенной врачом схеме. Например, преднизалон (25-30 мг в сутки перорально в течение 5-25 дней) или дексаметазон (0,004-0,008 мг (1,0-2,0 мл) в сутки в течение 3-7 дней).

4) Транквилизатор с антигистаминным действием.

Назначают при выраженном кожном зуде: гидроксизин (25 мг 2-4 раза в сутки перорально в течение 3-4 недель).

5) Детоксикационная терапия.

Назначают при наличии выраженной экссудации. Например, натрия хлорид (200-400 мл 2-3 раза в неделю внутривенно капельно).

6) Антибактериальные препараты.

Применяют при наличии микробной экземы, вторичного инфицирования, повышения температуры. Например, доксициклин (200 мг однократно, затем 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7-10 дней) или офлоксацин (200 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5-7 дней).

7) Ретиноиды.

Рекомендуется назначать при экземе в случае выраженной интоксикации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии: ацитретин (10-25 мг в сутки в течение 8-12 недель).

К препаратам наружного действия относятся [8]:

1) При наличии островоспалительных явлений с микровезикуляцией, выраженным мокнутием, отеком, эритемой назначаются растворы противовоспалительных средств в виде примочек с 0,1-0,5 % водным раствором калия перманганата или с 0,02 % водным раствором фурацилина (1-2 раза в сутки в течение 4-7 дней). Необходимо 5-6 заранее подготовленных многослойных марлевых салфеток смочить в растворе, слегка отжать и приложить к поврежденной коже на 15 минут без повязки; повторить 5-6 раз подряд по мере высыхания салфетки.

2) При наличии эрозий, трещин, экскориаций используют антисептические и регенерирующие наружные препараты: раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1% или фукорцин, спиртовой раствор (наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней).

3) Основными противовоспалительными средствами для наружного применения в лечении экземы являются глюкокортикостероидные препараты, которые применяются в различных лекарственных формах (аэрозолях, кремах, мазях). Например, окситетрациклин + гидрокортизон в форме аэрозоля (2 раза в сутки наружно в течение 5-7 дней) или бетаметазона валериат, в форме крема, мази 0,1% (1 раз в сутки наружно в течение 7-20 дней).

4) По мере стихания острых воспалительных явлений, при наличии инфильтрации, лихенификации используют пасты, содержащие 2% ихтиоловую мазь или 2% дегтярно-нафталановую пасту.

5) При наличии пустул и гнойных корок наружная терапия проводится комбинированными препаратами, содержащими антибиотики. Например, мази гентамицин 0,1% или тетрациклин 3% (2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней).

Наряду с системной и наружной терапией, в лечении экземы используются физические факторы (физиотерапия).

Задачами физиотерапии при лечении экземы являются:

1. Уменьшение реактивности иммунной системы;

2. Коррекция вегетативной дисфункции (устранение психоэмоциональным расстройств – раздражительности, тревоги, депрессивных состояний);

3. Обеспечение противовоспалительного эффекта;

4. Уменьшение возбуждения коры головного мозга (зуд – один из главных симптомов экземы, и если он мучает человека долго, то в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения, и из защитной реакции зуд превращается в стандартный ответ кожи на внешние и внутренние раздражители).

Противопоказания для физиотерапии:

1. Наличие новообразований в области воздействия;

2. Общее тяжелое состояние пациента;

3. Лихорадка;

4. Туберкулез в острой стадии;

5. Психические заболевания;

6. Буллезные дерматозы;

7. Системная красная волчанка;

8. Индивидуальная непереносимость электрического тока;

9. Беременность.

Физические методы направлены на:

1. Уменьшение процессов возбуждения в ЦНС – седативные методы (электросон – метод лечебного воздействия, при котором благодаря воздействию импульсных токов низкой частоты на ЦНС замедляется работа клеток головного мозга и человек погружается в состояние искусственного сна);

2. Иммунокоррекцию и активацию эндокринной системы – гормоностимулирующие методы (сантиметровая и высокочастотная магнитная терапия области надпочечников – физиотерапевтический прием, основанный на влиянии низкочастотных магнитных полей переменного или постоянного действия на проблемную зону организма; трансцеребральная УВЧ-терапия – воздействие осуществляется электрическим током через головной мозг);

3. Уменьшение зуда – противозудные, вяжущие методы (местная дарсонвализация – метод электролечения, в основе которого лежит использование переменного тока электромагнитных полей высокой частоты; электрофорез антигистаминных препаратов – лечебный метод, сочетающий действие на организм постоянного тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества через электроды);

4. Противовоспалительные методы (лазеротерапия – воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением; УФО – воздействие на организм человека ультрафиолетового излучения).

Вне обострения рекомендовано санаторно-курортное лечение. Действенными методами санаторно-курортной терапии являются следующие:

1) Грязелечение (местные аппликации, обертывания);

2) Бальнеотерапия (лечебные ванны и душ);

3) Талассотерапия (лечение морским климатом и купаниями в сочетании с воздушными ваннами);

4) Климатолечение (солнечные, воздушные и песчаные ванны);

5) Физиотерапия с применением природных компонентов (гальваногрязь – сочетание лечения электротоком и грязевые ванны, орошения минеральной водой).

Наиболее эффективно пребывание на Черноморском побережье Крыма, Кавказа, курортах Краснодарского края, Алтайского края, Средиземноморья, Мертвого моря.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что лечение экземы должно быть комплексным. Четкое и неукоснительное выполнение врачебных назначений значительно ускорит процесс восстановления кожного покрова и улучшит психоэмоциональное состояние пациента.

 

Прогноз

 

При своевременно начатой и адекватной терапии улучшение наступает через 3-4 сутки. Уменьшается выраженность воспаления, прекращаются экссудация и зуд. На 5-6 сутки перестают появляться новые высыпания, а старые элементы сыпи исчезают. Клиническое выздоровление наступает через 10-15 суток с момента начала лечения [4].

Прогноз истинной экземы сомнителен в отношении полного излечения, поскольку ее особенностью является то, что она может возникнуть и без действия аллергена. При других формах экземы прогноз более благоприятен, и они могут быть излечены при прекращении действия аллергена. Микробная экзема может быть полностью излечена, когда в организме больного не останется ни малейшего очага инфекции. Профессиональная экзема имеет благоприятное течение, быстро регрессирует и не рецидивирует после устранения контакта с аллергеном. Но следует помнить, что необходимо своевременно обратиться к врачу-дерматологу, поскольку игнорирование профессиональной экземы может привести к переходу заболевания в хроническую форму, когда частые рецидивы возникнут неизбежно и будут плохо поддаваться лечению. Прогноз детской экземы также благоприятен, но стоит помнить, что прогноз будет значительно хуже, если экзема развивается у маленьких пастозных и астенизированных детей.

Тем не менее, не смотря на довольно благоприятный прогноз, статистика показывает, что экзема очень распространенное заболевание, которое протекает, чаще всего, в хронической форме. Несвоевременное обращение к врачу, игнорирование заболевания значительно снижает шансы полного выздоровления.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что в целом, при своевременном обращении к врачу-дерматологу, достаточной эффективности лечения и при устранении аллергена можно прийти к полному выздоровлению (исключение – истинная экзема). Но если экзема все – таки перешла в хроническую форму, то обязательно, помимо лечения, в период ремиссии необходимо соблюдать меры профилактики рецидивов, чтобы значительно уменьшить их частоту и помочь продлить ремиссию в течение нескольких лет, а в ряде случаев – и пожизненно.

 

Профилактика

 

Профилактические мероприятия делятся на первичные (у здоровых людей) и вторичные (предупреждение частых обострений у больного человека) [5].

К первичным профилактическим мероприятиям относится: соблюдение правил личной гигиены, уход за кожей, рациональное питание, баланс труда и отдыха, ограничение негативных эмоций, своевременная санация очагов хронических инфекций. Также, поскольку экзема может передаваться по наследству, беременной женщине с данным заболеванием еще до рождения ребенка нужно ограничивать себя в питании и не злоупотреблять теми продуктами, которые часто вызывают аллергию. Помимо этого, ей надо ограничить контакт с химическими веществами в быту (бытовая химия) и на производстве (их переводят на другой участок работы), а также не пользоваться косметикой и парфюмом, не носить синтетическую одежду.

К вторичным профилактическим мероприятиям относится:

- Исключение контактов с возможными аллергенами;

- Ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур;

- Соблюдение гипоаллергенной диеты (ограничение продуктов, которые способны вызвать аллергию);

- Профилактическое использование эмолентов (мази, кремы, лосьоны, масла для ванны и душа), нейтральных моющих средств;

- Одежда не должна вызывать перегрева, не должна содержать шерстяных и синтетических компонентов;

- Воздух в помещении должен быть увлажнен.

Больные с экземой должны находиться на диспансерном учете у дерматолога.

Профилактические мероприятия являются одной из самых важных составляющих длительной ремиссии заболевания и действительно предотвращают частые рецидивы, позволяя забыть об экземе и ее неприятных симптомах на долгие годы.