Особенности клинического проявления острого аппендицита в зависимости от расположения Ч. О. По отношению к слепой кишке

1) Классическое расположение: отходит от места слияния tenia на слепой кишке вниз и медиально – клиника классическая.

2)  Медиальное: прилегает к брыжейке тонкой кишки – понос, боли в пупочной области.

3)  Латеральное (кнаружи от точки Мак-Бурнея и Ланца).

4)  Антецекальное – такая, как при классическом варианте.

5)  В подпеченочном пространстве – боль в правом подреберье, - симптом Ровзинга и другие.

6)  Тазовое расположение – боли над и за лонным сочленением, в глубине таза. Пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание).

7)  Ретроцекальное: а ) интраперитонеальное – боли в правой поясничной области с иррадиацией в правое бед ро и по правому боковому каналу.

б ) ретроперитонеальное – боль распространяется по проекции правого мочеточника с иррадиацией в промежность, + симптом Образцова.

8) При левостороннем расположении – боли в левой подвздошной области, + симптомы другие. 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит, пилефлебит, сепсис. Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне  убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает пальпироваться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль стихает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим могут возникать тазовые, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците. Пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Является самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита. Пилефлебит может развиться после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции прогрессивно нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникает желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При верификации тромбофлебита во время операции необходимо резецировать всю брыжейку как правило гангренозно измененного отростка с тромбированными венами.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ - Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

              2) воспалит. инфильтрация тканей

              3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

 Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

 

Вопросы 4-8. Паховые грыжи (классификация, клиника, диагностика, лечение), бедренные грыжи, пупочная грыжа, вентральные грыжи, осложнения грыж(ущемл, невправимость, воспаление).

Грыжи - выхождение внутренних органов за пределы брюшной полости вместе с париетальным листком ч/з естественные или пат. отверстия под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающие факторы -общие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки анатомической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом. Составные элементы грыж: Грыжевые ворота – врожд. Или приобр. Отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, ч/з которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшн. полости. Грыжевой мешок – карман, образованный париетальной брюшиной. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Классификация грыж: Этиологич. Характеристика: -врожденные, -приобретенные. Локализация: -паховые –бедренные –пупочные –БЛЖ – редкие –диафрагмальные Клин. Течение: -неосложненные, -осложненные.

Основные симптомы грыж(клин. Картина и диагностика): 1.наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке 2.Выхождение и вхождение внутренностей 3.Наличие грыжевых ворот 4.положительный симптом «кашлевого толчка» 5.Боли в зоне выпячивания при натуживании 6.Расстройства со стороны органов пищеварения и мочеиспускания.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ образуются в пределах пахового треугольника. Паховый канал – 4 стенки, 2 отверстия. Передн. – апоневроз, задняя – поперечн. Фасция, верхняя – края внутр. Косой и поперечн. Мышц живота. Нижн. – пупартова связка. Классификация: -Косые, -прямые. Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Соответствует ходу семенного канатика. Выделяют несколько последовательных стадий в развитии косой паховой грыжи:
1) начинающаяся косая грыжа (дно грыжевого выпячивания достигается пальцем, введенным в паховый канал через наружное отверстие, лишь при натуживании больного или при кашле);
2) канальная грыжа (дно грыжевого выпячивания достигает наружного пахового кольца);
3) косая канатиковая грыжа (грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в паховой области);
4) косая пахово-мошоночная грыжа (грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку). По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой грыже лежит кпереди и кнаружи от них. Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior. Различают:
1) начинающуюся прямую паховую грыжу (имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала);
2) интерстициальную прямую паховую грыжу (выпячивание достигает умеренных размеров, помещаясь в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота);
3) прямую пахово-мошоночную грыжу (выпячивание выходит из пахового канала и спускается вниз к корню мошонки, располагаясь вне семенного канатика, однако истинного опускания в мошонку не происходит).
Грыжевыми воротами при прямой паховой грыже является паховый промежуток. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри.

Дифференциальную диагностику паховых грыж следует проводить с бедренными грыжами, водянкой яичка и семенного канатика (развивается медленно, безболезненно, опорожняется по ночам и наполняется днём), крипторхизмом, липомой, паховым лимфаденитом, метастазами рака, туберкулезным натечником.

ЛЕЧЕНИЕ. Методы пластики пахового канала: -Жирара, -Спасокукоцкого,-Мартынова, -Бассини, -Кукуджанова, -Лихтенштейна.

СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. ЛЕЧЕНИЕ – оперативное.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ. Локализация соответствует области Скарповского треугольника. Все бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки. Классификация: 1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой; 3) грыжи лакунарной связки. В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
1) начальная грыжа - грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;
2) неполная грыжа (канальная) – грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции;
3) полная грыжа – выпячивание проходит весь бедренный канал и выходит в подкожную клетчатку бедра. Дифференциальную диагностику следует проводить с паховыми грыжами, липомами верхней трети скарповского треугольника, острыми и хроническими лимфаденитами различной этиологии, метастазами злокачественных опухолей, варикозным расширением устья большой подкожной вены бедра, аневризмой бедренной артерии, натечными абсцессами.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение оперативное. Предпочтение следует отдать паховому способу (способ Руджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой связке. –Локвуда, –Праксина, -Райха

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА. – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка. Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) грыжи у детей; 3) грыжи у взрослых. ЛЕЧЕНИЕ. оперативное, при небольшом размере пупочного кольца используют метод Лексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки) с сохранением пупка. Обычный вариант операции - дупликатура апоневроза в поперечном направлении (метод Мейо).

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ (послеоперационные). Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны. Формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном. В генезе развития послеоперационных вентральных грыж играют роль: 1) ранние послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация); 2) дегенеративные изменения апоневроза и мышц; 3) качество регенераторных процессов в ушитой ране (формирование непрочных рубцов).

ЛЕЧЕНИЕ. Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием. При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера. При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. К осложнениям грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление. Ущемление грыжи – внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления. Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, смешанное, ретроградное, грыжа Литре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже, пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Клиническая картина:-резкая боль в области грыжи или по всему животу, -невправимость грыжи, -напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, - отсутствие передачи кашлевого толчка. Ложное ущемление – симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный др. острым заболеванием органов брюшной полости (ОКН, панкреонекрозе). ЛЕЧЕНИЕ. Экстренное оперативное. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым.

Невправимость грыжи заключается в том, что они становятся фиксированы в грыжевом мешке и перестают вправляться в брюшную полость. Возникает данная проблема вследствие развития спаечного процесса, на фоне которого образуются соединительнотканные сращения между стенками грыжевого мешка и его содержимым. В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи. При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур. ЛЕЧЕНИЕ только оперативное. Грыжесечение выполняется в плановом порядке, а при подозрении на ущемление производится ургентное хирургическое вмешательство.

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. ЛЕЧЕНИЕ – срочная операция. При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу.

Вопрос 9. Перитонит (классификация, клиника, диагностика, лечение)

Перитонит - острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином "перитонит" понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По характеру проникновения микрофлоры в брюшн полость:
1) первичные перитониты - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;
2) вторичные перитониты - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.
Фаза течения процесса:
1) отсутствие сепсиса;
2) сепсис;
3) тяжелый сепсис. 4) септический шок

По характеру выпота в брюшной полости:
1) серозный;
2) фибринозный;
3) фибринозно-гнойный;
4) гнойный;
5) геморрагический;
6) гнилостный.
По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:
1) отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;
2) диффузный разлитой перитонит - поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:
а) местный диффузный перитонит - локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;
б) распространенный диффузный перитонит - занимает несколько анатомических областей живота;
в) общий перитонит - поражение всей брюшины;

Стадии перитонита: 1. Реактивная (до 24 часов), 2.Токсичная (24-72 часа), 3.Терминальная (после 72 часов)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: 1.Постепенно нарастающая боль в животе; 2. Тошнота, рвота, икота, задержка стула, газов; 3.Изменение формы живота: сначала напряжен, впоследствии раздут; 4.Положительные симптомы: Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины); Раздольского (болезненность в правой подвздошной области); Воскресенского (ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу); Куленкампфа (При ректальном исследовании определяется болезненность Дугласова пространства). 5.Уменьшение «печеночной тупости» (тимпанический звук с металлическим оттенком), «гробовая тишина» (исчезновение перистальтических шумов), симптом Лоттейсена (при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы); 6.Токсические ножницы: нарастание пульса - снижение температуры. Инструментальные методы диагностики: рентген, УЗИ, КТ. Лабораторные методы: лейкоцитоз, анемия, лейкоцитарный индекс интоксикации.

ЛЕЧЕНИЕ. Тактика лечения: 1.Всех больных острым перитонитом направляют в хир. Отделение; 2. Категорически запрещено вводить наркотики, анальгетики, спазмолитики (стирается картина). 3.предоперационная подготовка должна быть индивидуальной и длиться не более 2 часов, у крайне запущенных больных 4-6 часов. Задание оперативного вмешательства: 1.Ликвидация причин (источника) перитонита; 2.Удаление экссудата и санация брюшной полости; 3.Декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости.

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Локализация абсцессов при гнойном перитоните: 1.правосторонний поддиафрагмальный; 2.Левосторонний поддиафрагмальный; 3.подпеченочный; 4.Абсцесс правой подвздошной ямки; 5.тазовый; 6.Абсцесс возле корня брыжейки сигмовидной кишки; 7.межкишечный

Локализация аппендикулярных абсцессов:1.Подвздошной ямки; 2.Ретроцикальный; 3.Тазовый

Локализация поддиафрагмальных абсцессов:1. Подпеченочный; 2.Верхний поддиафрагмальный; 3.Левосторонний поддиафрагмальный; 4.абсцесс в области ворот селезенки

Клиника поддиафрагмальных абсцессов: 1.Зависит от локализации абсцесса; 2.Боли в подреберной и поясничной областях; 3.Гектическая температура; 4.Интоксикация; 5.Симптом Дюшена – втяжение эпигастральной области при вдохе и выпячивание ее при выдохе; 6.Симптом Литтена – втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе; 7.Симптом Сенатора – неподвижность позвоночника при ходьбе; 8. Симптом Мюсси-Георгиевского