Факторы, влияющие на гемогидродинамику глаза

Критическое значение интраоперационное повышение ВГД имеет, в основном, только при нарушении целостности глазного яблока (при травме или операционном разрезе), так как может спровоцировать выпадение радужки, хрусталика, стекловидного тела и полную потерю зрения [Hamid RK, 2001]. 

Тем не менее, у пациентов с глаукомой длительный подъем исходно увеличенного ВГД может стать причиной дисфункции и атрофии сетчатки и зрительного нерва, что в редких случаях может привести к необратимой потере зрения в послеоперационном периоде. Поэтому при ведении таких пациентов требуется учитывать влияние анестетиков на ВГД, проводить профилактику гипергидратации и венозного застоя [Fazio DT, 1985; Gedar Ö.M.T., 2016].

· У пациентов с сопутствующей глаукомой и ишемической нейропатией зрительного нерва нельзя допускать длительного или критического интраоперционного повышения ВГД:

- при рвоте, напряжении, кашле, прямой ларингоскопии (за счет повышения капиллярного давления и ЦВД);

- во время маневра Вальсальвы, или при тугой фиксации интубационной трубки на шее (затруднен венозный отток);

- при «большом» животе в положении лёжа на спине, положении Тренделенбурга (повышение внутригрудного давления);

- в условиях респираторного ацидоза (увеличение PetCO₂ в замкнутом контуре, гиперкапния на фоне гиповентиляции, перегибе эндотрахеальной трубкии др.) и метаболического алкалоза (внутривенное введение бикарбоната натрия) [Hosking SI, 2001; Carr C.A., 2006; Goel M2010] (I С).

· У пациентов с сопутствующей глаукомой и ишемической нейропатией зрительного нерва нельзя допускать длительного интраоперционного снижения АД ниже 90 мм рт. ст. на фоне повышения повышенного ВГД (например, при управляемой гипотонии или не фоне вазодилятирующего эффекта общих анестетиков), что может спровоцировать ишемию сетчатки и послеоперационную потерю зрения. [Carr C.A., 2006; Wang L, 2015] (I С).

Комментарии. Кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва зависит от внутриглазного перфузионного давления [Lesk MR, 2008]. Перфузионное давление представляет собой разность между средним артериальным давлением и ВГД. Кровоснабжение глаза осуществляется первой ветвью внутренней сонной артерии (глазной артерией). Центральная вена сетчатки (ЦВС) обеспечивает венозный дренаж переднего отрезка зрительного нерва. Высокое ВГД ухудшает кровоснабжение, приводя к ишемии сетчатки и зрительного нерва [ Carr C. A. 2006; Lesk MR, 2008; Goel M, 2010].

Вместе с тем, Wang et al. (2015) показали, что кровоснабжение зрительного нерва наиболее восприимчиво к снижению перфузионного давления глаза, вызванному падением артериального давления относительно индуцированного повышения ВГД. Так, при низком давлении в глазной артерии (при атеросклерозе, ангиопатии, управляемой гипотонии), при снижении АД ниже 90 мм рт. ст., ауторегуляция снижается кровенаполнения кровенаполнение сосудистого сосудистой сплетения прекращаетсяоболочки,, и даже кратковременное повышение ВГД может вызвать ишемию сетчатки. Таким образом, анестезиолог должен контролировать поддержание глазного перфузионного давления, избегая гипотонии [ Carr C. A., 2006; Wang L, 2015].

· Пациентам с сопутствующей глаукомой и ИНЗН могут быть показаны следующие анестезиологические техники и препараты для коррекции повышенного ВГД: ингаляционные или внутривенные анестетики; осмодиуретики (маннитол, глицерин); ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид); гипертонические растворы, сульфат магния; ганглиоблокаторы, спазмолитики, нитраты при отсутствии глаукомы; β-блокаторы; недеполяризующие миорелаксанты; гипервентиляция и снижение PaCO₂; гипотермия; приподнятый головной конец (положение Фовлера), разгибание шеи [Jia L, 2000; Carr C.A.,  , 2006;   Ding C, 2011;  Gedar Ö.M.T, 2016] (I С).

· Комбинация пропофола с ремифентанилом снижает ВГД даже на фоне интубации с сукцинилхолином и может быть показана пациентам с сопутствующей глаукомой. [Montazeri K, 2015] (I B).

 

· Сочетанное применение пропофола (методом титрования) и кетамина может быть показано пациентам с глаукомой в плане поддержания стабильной гемодинамики [Aydoğan MS, 2014] (I B).

Комментарии. Пропофол, применяемый для индукции анестезии, может вызвать значительное снижение артериального давления, что особенно критично для пожилых людей. Симпатомиметики, применяющиеся для коррекции артериальной гипотонии у пациентов с открытоугольной глаукомой при наличии узких камерных углов противопоказаны, поскольку могут вызвать послеоперационную острую глаукому [Nitta Y, 2014]. Исследования показали, что совместное назначение пропофола и кетамина более благоприятно в плане стабилизации гемодинамики. Хотя кетамин или повышает ВГД или не влияет на него, комбинация кетамина и пропофола обеспечивает умеренное снижение ВГД с минимальными гемодинамическими изменениями  Кетофол внутривенно (200 мг пропофола и 100 мг кетамина) обеспечивает сравнимый с дексмедетомидином уровень седации и удовлетворительную анальгезию. Кроме того, кетофол обладает более быстрым началом действия и более коротким периодом восстановления после анестезии, не вызывая значительных гемодинамических или респираторных побочных эффектов [Aydoğan MS, 2014]. Комбинация пропофола с ремифентанилом снижает ВГД даже на фоне интубации с сукцинилхолином и может быть показана пациентам с сопутствующей глаукомой. [Montazeri K, 2015 ].

· Дексемедетомидин и клонидин (α₂-адренергические агонисты) способны предотвращать повышение ВГД после введения суксаметония, ларингоскопии и интубации трахеи [Banga PK, 2015] (I В).

· Включение в премедикацию габапентина (per os) у пожилых пациентов обеспечивает умеренное снижение ВГД, анксиолизис, достаточную седацию и комфортное послеоперационное восстановление [Kavitha J, 2013] (I С).

 

· Не рекомендуется применение сукцинилхолина пациентам с сопутствующей глаукомой и ИНЗН в связи с его способностью повышать ВГД [Chidiac EJ, 2006] (III C).

 

Комментарии. Резкое повышение ВГД в ответ на введение сукцинилхолина  связано с длительной контрактурой глазодвигательных мышц. Кроме того, возникает дилятация хориоидальных сосудов и релаксация гладкой мускулатуры орбиты. Эти эффекты сохраняются в течение 7 - 12 мин и могут повысить ВГД на 6 - 12 мм рт. ст. [ Chidiac EJ, 2006]. Прекураризация с помощью недеполяризующих миорелаксантов только частично предотвращает подъем ВГД. Для профилактики нежелательных эффектов суксаметония применяют ацетазоламид и пропранолол.

· Не рекомендуется изолированное использование кетамина пациентам с сопутствующей глаукомой и ИНЗН в связи с его способностью повышать ВГД [Yoshikawa K., 1971]. (III С).

 

Комментарии. Мнения о воздействии кетамина на ВГД до сих пор неоднозначны, однако есть исследования, доказывающие повышение ВГД в течение 30 мин после внутривенного введения кетамина (Yoshikawa K., 1971]. Возможно, это связано с тем, что исследование проводилось в группе детей при моноанестезии кетамином, который даже при хорошей анальгезии не угнетает глубокие рефлексы и не вызывает релаксации мышечного аппарата глаза.

· Для профилактики дрожи, увеличивающей АД и ВГД, в послеоперационном периоде рекомендовано согревание пациентов, а также показаны дексаметазон, дексмедетомидин или опиаты. [Gedar Ö.M.T., 2016]. (I С).

· Пациентам с глаукомой для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты не рекомендуется введение метоклопрамида из-за его способности повышать ВГД [Boey PY, 2012] (III С).

 

Комментарии. Boey P. Y. et al. (2012) cообщили, что введение метоклопрамида перед индукцией вызывает небольшое повышение ВГД, продолжающееся около 30 минут [Boey PY, 2012]. Поэтому для профилактики тошноты и рвоты предпочтительными являются онсансетрон ондансетрон и дексаметазон.

 

Профилактика острой блокады угла передней камеры на фоне открытоугольной глаукомы.

· У пациентов с глаукомой и ИНЗН не рекомендуется глубокая анестезия, проводимая дозами анестетиков, превышающими клинические [Nitta Y, 2014] (III С).

Комментарии. При мидриазе закрывается обычно открытый угол передней камеры, и увеличивается ВГД.

· У пациентов с глаукомой и ИНЗН при наличии узких камерных углов не рекомендуется применять эфедрин, мезатон и атропин, в связи с возможным острым закрытием (блокадой) угла передней камеры при открытоугольной глаукоме и риском потери зрения [Raw D, 2001, Nitta Y, 2014] (III С).

Комментарии. Симпатомиметические препараты расширяют зрачок и значительно повышают АД. Эти препараты могут также вызывать острое закрытие (блок) угла при открытоугольной глаукоме у пациентов с предрасполагающими условиями. Сообщается, что некоторые послеоперационные случаи острого блока связаны с эфедрином и фенилэфрином. Эфедрин может поддерживать дилатацию зрачка в течение 3-6 часов. По этой причине при известных и нелеченных острых блокадах угла передней камеры при открытоугольной глаукоме эфедрин противопоказан [Nitta Y, 2014]. Атропин также не желательно применять при наличии узких углов углов передней камеры [Raw D, 2001].