Послеоперационное ведение пациентов с нмз

· Рекомендация: Все пациенты с НМЗ независимо от объема хирургического вмешательства и длительности анестезии в послеоперационный период должны наблюдаться в ОРИТ (степень 1 C).

Комментарии: Перевод в ОРИТ после операции должен рассматриваться у любого пациента с риском респираторных осложнений, с низким или слабым кашлевым рефлексом, тяжелой бульбарной, кардиальной дисфункцией, после даже однократного введения МР или морфина [60]. Возможности ОРИТ позволяют обеспечить полноценный сердечно-сосудистый и респираторный мониторинг, проводить многокомпонентную терапию, включая НВЛ, применение устройств для облегчения откашливания или аспирации секрета дыхательных путей.

· Рекомендация: Адекватное обезболивание – важнейший компонент лечения пациентов с НМЗ в послеоперационный период (степень 1 C).

Комментарии: Своевременное предупреждение и купирование болевого синдрома предупреждает развитие вторичной гиповентиляции вследствие ригидности мышц после торакальных операций, операций на верхнем этаже брюшной полости или позвоночнике [146]. Доза вводимых опиоидов должна обеспечивать адекватную анальгезию, но при этом не угнетать кашлевой рефлекс и самостоятельное дыхание.

Послеоперационное обезболивание наилучшим образом достигается мультимодальной анальгезией. Замечено, что пероральный прием клонидина накануне перед операцией, снижает потребность в послеперационной анальгезии. Кроме того, моноанальгезия парацетамолом или в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами уменьшает потребность в опиоидах [147, 148].

В случае развития угнетения дыхания после введения опиоидов, адекватная вентиляция может быть достигнута с помощью НВЛ или отсрочки экстубации трахеи на 24-48 часов.

 

· Рекомендация: Эффективная и безопасная блокада периферических нервов  достигается при помощи методов ультразвуковой навигации и нервной стимуляции (степень 1 C).

Комментарии: Эффективна продленная эпидуральная анальгезия, которая позволяет достигнуть контроль над болью при минимальном риске угнетения дыхания. Наконец, инфильтрация раны раствором МА, продленная инфузия растворов МА в катетер для блокады периферических нервов – безопасная альтернатива опиоидам в послеоперационный период [51]. Отмечается, что блокада периферических нервов, выполненная под ультразвуковой навигацией, обеспечивает послеперационную анальгезию, сопоставимую с таковой при эпидуральной анальгезии, но с меньшим количеством побочных эффектов [149, 150].

· Рекомендация: Отлучение от респиратора и экстубация трахеи должны проводится по протоколам, используемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии для критических пациентов с обязательным котролем СО₂ (степень 2 C)^.

Комментарии: Для повышения вероятности достижения успеха, экстубацию трахеи у пациентов с НМЗ рекомендуется отложить до полного контроля над бронхиальной секрецией и достижения нормальных или пограничных значений SpO₂ на атмосферном воздухе [151, 152].

· Рекомендация: Целесообразно при высоком риске респираторных осложнений применение протокола, основанного на комбинации неинвазивной легочной вентиляции с методами активного стимуляции кашля, улучшения дренажа бронхов,  отхождения мокроты после экстубации у пациентов с НМЗ (степень 1 C).

Послеперационное ведение пациента определяется его дыхательной функцией перед хирургическим вмешательством, длительностью, объемом и травматичностью операции. Пациенты с НМЗ, с нормальным кашлевым рефлексом и относительно сохранной дыхательной функцией, тем не менее остаются в группе риска развития послеоперационных осложнений.

Проведение НВЛ сразу после экстубации трахеи рекомендовано у пациентов с исходной ЖЕЛ <50% от исходных значений [153]. Послеперационное применение методов и устройств для стимуляции естественного отхождения и удаления мокроты, включая постуральный, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, лаваж легких и отсасывание мокроты, должно рассматриваться у любого пациента с НМЗ. Наличие в клинике протокола послеоперационного ведения пациентов (в том числе и с НМЗ)позволяет существенно снизить риск повторной интубации трахеи или трахеотомии, сокращает время пребывания в ОРИТ [154, 155].

Кислород у пациентов с НМЗ должен применятся с осторожностью, поскольку его применение может устранять гипоксемию без воздействия на первопричины, такие как гиперкапния, обтурация бронхов секретом и ателектазирование. Для обеспечения безопасного использования кислорода, рекомендуется мониторинг концентрации CO₂ [153].

В периоперационный период необходимо важно не упустить развитие рабдомиолиза. Рабдомиолиз – это патологический синдром, в основе которого деструкция мышечной ткани, характеризующийся разрушением клеток мышечной ткани, резким повышением уровня креатинкиназы, калия и миоглобина в крови. Принципы лечения рабдомиолиза следующие [48]:

– лечение гиперкалиемии (протокол лечения злокачественной гипертермии);

– предотвращение повреждения почек миоглобином;

– ранняя инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания темпа диуреза более 1 мл/кг/ч;

– применение петлевых диуретиков у пациентов, имеющих перегрузку жидкостью в результате избыточной инфузии;

– ощелачивание мочи: введение щелочных растворов для поддержания pН мочи более 6,5;

– лечение острого повреждения почек: диализ для контроля коррекции гиперкалиемии, гипергидратации.  

 

Реабилитация

Проводится по общим принципам послеоперационной реабилитации или реабилитации после критических состояний с учетом хирургического вмешательства, сопутствующего НМЗ.

Профилактика

· Рекомендация: Профилактические мероприятия у больных, подвергающимся хирургическим вмешательствам, заключаются в минимизации воздействия и, по возможности, устранении факторов, провоцирующих рецидив и осложненное течение НМЗ (степень 2С).

Комментарии: Эффективны следующие меры: постоянное согревание пациента, недопущение снижения температуры тела; раннее начало смешанной нутритивной поддержки; профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии; ранняя физическая активизация с привлечением специалистов лечебной физкультуры; тщательный контроль КОС и гликемического профиля с коррекцией возможных сдвигов [47, 146, 156, 157].