Понятия стресса и посттравматического стресса

Исторически изучение посттравматического стресса развивалось независимо от изучения стресса в целом. Ключевым понятием в классической концепции стресса, является гомеостатическая модель самосохранения организма, предложенная в 1936 году Гансом Селье. Так, Г. Селье выделил два фактора влияющие на организм: специфические – ответные реакции организма на требования окружающей среды, и неспецифические факторы т.е. стереотипные эффекты стресса, проявляющиеся в виде общего адаптационного синдрома. В свою очередь этот синдром проходит три стадии развития:

1) Реакция тревоги;

2) Стадия резистентности (сопротивляемость, устойчивость);

3) Стадия истощения.

Психическим проявлением общего адаптационного синдрома является эмоциональный стресс – те аффективные переживания, которые сопровождают стресс и приводящие к неблагоприятным последствиям для организма человека.

В соответствии с современными взглядами на природу стресса, травматический стресс нарушает, на подобие физической травмы, целостность психической сферы человека: Я-концепции, самости, систему памяти, когнитивной модели мира, эмоциональные механизмы. В качестве стрессорного фактора здесь выступают травматические события – ситуации, обладающие тяжелыми негативными последствиями для человека. Подобного рода события целиком и полностью нарушают чувство безопасности индивида, провоцируя переживания травматического стресса. В дальнейшем этот факт переживания травматического стресса, становится причиной появления у некоторых людей посттравматического стрессового расстройства. Таким образом:

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция организма на травматический стресс или событие, способное вызвать психические нарушения.

Надо понимать, что травматический стресс есть результат нетипичного взаимодействия человека и окружающей среды.

Психическая реакция на травму – это развернутый во времени процесс, и динамика развития этой реакции, включает три фазы:

1) Фаза психологического шока, заключающая в себе:

а) Снижение активности;

б) Нарушение ориентации в окружающем мире.

2) Фаза воздействия. Реакция на негативное психологическое воздействие. Характеризуется крайней интенсивностью.

3) Фаза выздоровления (нормального реагирования на травматический стресс, т.е. принятие себя и ситуации, адаптация); либо фаза фиксации человека на травме, в следствии чего постстрессовое состояние может перерасти в хроническую форму.

Нарушения после пережитого психологически травмирующего события, могут оказывать влияние не только на физиологический и личностный уровень, но и на социальное и межличностное взаимодействие.

Последствия травмы могут проявиться совершенно внезапно, даже через продолжительное количество времени. Постепенно такое состояние будет только ухудшаться и становиться все более заметным, не только для самих непосредственно переживших стресс, но и для членов их семей.

 

История происхождения ПТСР

История посттравматического стрессового расстройства, как феномена человеческой природы, берет своё начало в античности, когда впервые были описаны симптомы, возникающие в результате воздействия тех или иных травмирующих событий на человека. Так Геродот (450 г. до н. э.) описывает симптомы, появившиеся у воина, пережившего сильный испуг в ходе Марафонского сражения. Подобные свидетельства и описания, находим так же у Гиппократа, Ксенофонта и Лукреция, а также в ряде упоминаний средневековых врачей, историков и философов.

Но по-настоящему, попытку первого систематического описания и исследования симптомов посттравматического стресса, было предпринято в 1867 году английским хирургом Д. Е. Эриксоном. В своей работе «Железнодорожные и другие травмы нервной системы», описал ряд симптомов, такие как: расстройство сна, кошмары, нарушения памяти и др., которые он наблюдал у людей пострадавших в результате железнодорожной катастрофы. Подобные расстройства Д. Е. Эриксон объяснял следствием так называемого «молекулярного поражения спинного мозга», в ходе которого нарушалась работа спинного мозга, что влекло за собой психические последствия. Однако, данная точка зрения на посттравматический стресс, в дальнейшем не нашла поддержки у ученых и практиков.

В 1888 году немецкий врач Г. Опенгейм, предложил термин «травматический невроз», для описания психологического состояния симптомами которого были навязчивые воспоминания о случившемся событии, расстройства сна, кошмары и т.д. Причины подобных расстройств Г. Опенгейм усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.

В это же время французский врач и психиатр Пьер Жане, на основе исследований истерии в лаборатории Ж. М. Шарко, опубликовал книгу «Психический автоматизм» (1889), где дал первое научное описание посттравматического стресса. По П. Жане, причиной травмы является неподготовленность индивида к травмирующему событию, из-за чего снижается способность к адаптации и действию.

С наступлением XX века, все большее внимание ученых и врачей, стало привлекать проблема посттравматического стрессового расстройства, чему способствовали Две мировые войны, давших богатый материал для подобного рода исследований. Только в период Первой мировой войны было официально зарегистрировано около 80 тысяч случаев посттравматических расстройств. В то время широко использовался термин «снарядный шок», введенный в обиход английским психиатром Ч. С. Майерсом. Этим термином в первую очередь обозначались психологические травмы, возникшие в результате артиллерийских атак на поле боя. Ч. С. Майерс различал неврологические расстройства вследствие контузии и собственно психологический «снарядный шок». Результаты исследований Ч. С. Майерса с ветеранами Первой мировой войны, привели к созданию центров реабилитации рядом с линией фронта.

В России психологическими проблемами участников и ветеранов Первой мировой войны занимались И. Бехтерев, Ф. Зарубин, а также В. Гиляровский, А. Архангельский и др. после Великой Отечественной Войны.

Первое систематическое исследование посттравматического стрессового расстройства предпринял в 1941 году А. Кардинер, и назвал это явление «хроническим военным неврозом». А. Кардинер вводит понятие «центральный физионевроз», для обозначения нарушений ряда функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающей среде. Он впервые дал комплексное описание симптоматики военного невроза, куда входят такие характеристики как:

а) раздражительность и возбудимость;

б) стремительная реакция на внезапные возбудители;

в) фиксирование на событиях, повлекших за собой травму;

г) оторванность от реальности;

д) склонность к неконтролируемым агрессивным реакциям.

Американские исследователи Р. Гринкер и Д. Шпигель в своей монографии 1945 года «Человек в условиях стресса», значительно дополнили и обогатили список симптомов военного невроза, от которых страдали солдаты «возвращенцы», а также побывавшие в концентрационных лагерях люди.

В 1980-е исследования в области посттравматического синдрома стали еще более обширными. Важнейшими в этой области исследования вели два американских ученых по двум направлениям: А. Эгендорф, чьи работы были посвящены сравнительному анализу особенностей адаптации у участников вьетнамской войны и их невоевавших ровесников, и Г. Боуландер, изучавший особенности отсроченной реакции на стресс. Итоги проделанной работы были обобщены в коллективной монографии «Травма и ее след» (1986).

Начиная с 1970-х и вплоть до сегодняшнего дня, проводиться все большее количество систематических исследований в области постстрессовых состояний не только у ветеранов и действующих участников войн; изучаются также психологические последствия от воздействия катастроф на человека (природных и техногенных), а начиная с 1990-х, особое внимание стало уделяться исследованиям ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия.

 

Теоретические модели ПТСР

На сегодняшний день существует несколько теоретических моделей, объясняющих механизмы возникновения и развития ПТСР. Среди них можно выделить такие основные направления как психодинамическое, психосоциальное, психобиологическое и когнитивное.  В настоящее время можно также выделить три основных тенденции объяснения формирования ПТСР:

1) Научающе-бихевиоральный подход;

2) С точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций;

3) Биологический подход.

К числу строго психологических моделей следует отнести психодинамическую, психосоциальную и когнитивную концепции. Все три модели были разработаны в ходе изучения закономерностей процесса адаптации людей подвергшихся воздействию травмирующих событий к нормальной жизни. В ходе исследований была выявлена закономерность, между способами выхода из тяжелой кризисной ситуации и успешностью последующей адаптации. Так же были установлены две наиболее эффективные стратегии выхода из кризисной ситуации:

1) Целенаправленное возвращение к воспоминаниям о шокирующем событии. Анализ и принятие;

2) Осмысление значения случившегося травматического события.

Собственно первая из этих стратегий, и легла в основу при разработке психодинамических моделей ПТСР, согласно которым, наиболее адекватным ответом на травмирующее событие, является стратегия избегания любых упоминаний о травме, с последующим ее полным вытеснением из сознания.

В соответствии с психодинамическим подходом, травма приводит к нарушению процессов символизации. З. Фрейд, рассматривая травматический невроз как в первую очередь нарциссический конфликт, вводит понятие «стимульного барьера». Согласно этой гипотезе, в результате напряженного или длительного воздействия на этот барьер каких-либо травмирующих факторов, происходит его разрушение, вследствие чего либидозная энергия смещается с ситуации или объекта, вызвавшего травму, на ее субъект. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. Как в классической, так и в современной психодинамической модели, последствия травматизации рассматриваются в виде следующих положений:

1) Возвращение к оральной стадии развития;

2) Сдвиг либидо с объекта на Эго;

3) Реактивация садомазохистских инфантильных побуждений;

4) Применение элементарных защитных функций;

5) Автоматизация Эго;

6) Отождествление себя с агрессором;

7) Возврат к архаичным формам функционирования Супер-Эго;

8) Разрушительное изменение «Я-идеала».

При всем этом считается, что травма является своего рода триггерным механизмом, актуализирующим детские конфликты, которые предопределяют неспособность ответить на стресс в будущем.

При всем внимании к глубинным психическим процессам, психодинамическая модель не в состоянии объяснить всю симптоматику травматического реагирования на чрезвычайные ситуации. Наконец, как показывает практика, психоаналитическая терапия неэффективна, для лечения подобного рода расстройств.

Следующие аспекты преодоления ПТСР, такие как когнитивная переоценка и оценка травмирующего опыта, наши свое отражение в когнитивных психотерапевтических моделях. Создатели этого направления считают, что наилучшим преодолением последствий психической травмы, будет в наибольшей степени способствовать когнитивная оценка травмирующей ситуации. Нужно добиться чтобы в сознании жертвы, страдающей ПТСР, причина произошедшего приобрела внешний (экстернальный) характер. Этот принцип прекрасно иллюстрирует широко известное выражение «не я плохой, я просто совершил плохой поступок».

При подобного рода паттернах мышления, по мнению исследователей, сохраняется, закрепляется и повышается вера человека в реальность бытия, в рациональность окружающего мира, и что самое главное, возможность сохранения контроля над ситуацией. Ключевой целью при этом является восстановление представления о гармоничности и справедливости существующего мироустройства (реставрация таких понятий как вера в справедливость, доброту окружающих и др.), поскольку именно эти понятия в наибольшей степени искажены у жертв, страдающих ПТСР.

В контексте когнитивной модели все травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений индивида о себе и мире. В этом смысле, реакция на стресс представляет собой неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых убеждений. Подобного рода убеждения формируются на протяжении всей жизни человека, составляя его Я-концепцию, которая и разрушается вследствие воздействия травматического события. Подобное неадаптивное преодоление травмы включает в себя гнев, диссоциацию, генерализацию страха, постоянное возвращение и отыгрывание произошедшего события. Причина такой реакции лежит в негибкости когнитивных схем.

Когнитивная модель с наибольшей полнотой объясняет симптоматику, патогенез, причины и условия возникновения ПТСР, одновременно учитывая множество факторов, таких как генетический, когнитивный, эмоциональный и поведенческий.

Следующие модели, получившие название психосоциальные, особое внимание уделяют социальным факторам, в которых находится жертва психической травмы, в частности таким параметрам как социальные условия и социальная поддержка окружающих.

Под социальными условиями в данном случае понимают совокупность социальных реалий (явлений, качеств, отношений) необходимых для жизнедеятельности индивида в обществе, как в процессе труда, так и в рамках свободного времени. Неотъемлемой частью социальных условий является социальная поддержка со стороны близких и окружающих людей. Исследования показали, что сильная социальная поддержка во время кризиса, может помочь уменьшить последствия травматических расстройств.

Для успешного преодоления ПТСР-синдрома, были выделены главные социальные факторы влияющие на успешность адаптации жертв после получения психической травмы:

1) Отсутствие физических последствий травмы;

2) Сохранение социального статуса;

3) Устойчивое финансовое положение;

4) Наличие поддержки со стороны близких и общества.

При этом подчеркивается, что фактор поддержки со стороны близких и общества, в наибольшей степени влияет на преодоление последствий травмы.

В качестве основной теоретической концепции, до недавнего времени считалась двухфакторная теория возникновения ПТСР.

В основе двухфакторной модели ПТСР, лежат два основных положения: Павловский принцип условно-рефлекторной обусловленности и теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома.

 

			Двухфакторная теория ПТСР
	Фактор условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. В. Павлову)
								Фактор поведенческой, оперантной обусловленности развития ПТСР

 

Согласно учению И. П. Павлова об условных и безусловных рефлексах, условные рефлексы – это приспособительные реакции организма, представляют собой ответные реакции организма на раздражитель, их выработка происходит постепенно, при наличии определенных условий среды. Они зависят от условий формирования ассоциативной связи между раздражением и реакцией. Условные рефлексы индивидуальны, и являются результатом опыта каждого животного и человека, в то время как безусловные рефлексы универсальны, и характерны для всех животных данного вида или класса. Для формирования условного рефлекса необходимо наличие двух раздражителей: безусловного раздражителя и нейтрального (индифферентного), который затем становится условным сигналом.

По принципу условно-рефлекторной обусловленности ПТСР, основная роль в формировании синдрома отводится непосредственно травмирующему событию. Здесь оно выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, соответственно вызывающего у человека безусловно-рефлекторную ответную реакцию. Таким образом, другие обстоятельства или события, по своему существу нейтральные, но связанные каким-либо образом с травматическим стимулом, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями, и вызвать соответствующую эмоциональную реакцию.

Следующей составной частью двухфакторной теории ПТСР, является принцип оперантной обусловленности в развитии синдрома. В основе этого принципа лежит научающе-бихевиоральный подход к личности Б. Скиннера, который касается открытых действий людей исходя из их жизненного опыта.

Б. Скиннер признавал два основных типа поведения: респондентное, как ответ на уже знакомый стимул, и оперантное – определяемое результатом следующим за поведением. Суть оперантного научения в том, что организм оказывая действие на окружение, производит результат, который в случае позитивного исхода, будет стремиться повториться. Соответственно, если вслед за реакцией действия следует негативный результат, такое поведение стремится не повторятся.

Главная роль в теории оперантного научения отводится подкреплению – это ассоциация, образующаяся в том случае, когда за оперантной реакцией следует подкрепляющий стимул. Таким образом, подкрепленное поведение стремится повторится, а неподкрепленное или наказуемое – не повторяться.

Исходя из концепции оперантной обусловленности посттравматического синдрома, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или ассоциативное) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального стресса, то человек будет стремится избегать такого рода воздействия.

Тем не менее, с помощью двухфакторной теории довольно трудно понять природу ряда свойственных только ПТСР симптомов, а в частности таких как: постоянное возвращение к переживаниям, связанных с травмирующим событием, навязчивые воспоминания, сны о случившемся, ночные кошмары, а также, так называемый «флэшбэк-эффект». Во всех этих случаях, оказалось совершенно невозможно установить, какие именно условные стимулы побуждают проявление этих симптомов, ввиду их слабой связи с событием, повлекшим за собой травму.

Для того чтобы объяснить подобного рода проявления ПТСР, Р. Питменом была разработана теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей. Согласно данной теории, в памяти человека имеется определенная специфическая информационная структура – «схема» или «сеть», обусловливающая развитие эмоциональных состояний. Она включает в себя три компонента:

1) Информацию о внешних событиях и условиях их проявлений;

2) Информацию о реакции на эти события, включает речевые компоненты, двигательные акты, соматические и другие реакции;

3) Информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования, т.е. то, как человек воспринимал и осознавал событие.

При определенных условиях ассоциативная эмоциональная сеть начинает работать как единое целое, производя эмоциональный эффект. По Р. Питмену, в памяти также возможно формирование сходным образом построенных патологических ассоциативных структур, которые и лежат в основе посттравматического стрессового расстройства. Подтверждение этой гипотезы было получено с помощью эксперимента с ветеранами вьетнамской войны. Р. Питменом было установлено, что при воспроизведении в памяти травмирующего события, ведет к заметным различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. Соответственно у последних отмечалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе воспроизведения в воображении ими эпизодов боевого опыта, в то время как у здоровых испытуемых такой реакции не наблюдалось.

 

		Эмоциональный эффект

 

 

Благодаря теории ассоциативных эмоциональных сетей был описан механизм образования и развития «флэшбэк-феномена», но в то же время, такие симптомы ПТСР, как ночные кошмары и навязчивые воспоминания, все же с трудом поддавались объяснению в рамках данной теории. В связи с этим было высказано предположение, что патологические ассоциативные эмоциональные сети ПТСР-синдрома, могут обладать свойством самопроизвольной активации. Механизм данной активации предлагается искать в нейрональных структурах головного мозга, а также в биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Несмотря на то, что на сегодняшний день этот вопрос остается открытым, нейрофизиологические и биохимические исследования последних лет показали, что патогенетический механизм ПТСР-синдрома обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

Информационная модель ПТСР разработанная М. Горовицем, является попыткой синтеза психоаналитической, психофизиологической и когнитивной моделей. Согласно М. Горовицу, стресс – это большое количество внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами, что приводит к информационной перегрузке. Далее, необработанная информация переносится из сознания в бессознательное, где продолжает находится в активной форме. По принципу избегания боли, индивид стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но в соответствии с тенденцией к завершению, травматическая информация, будучи частью процесса обработки полученного знания, иногда может снова становиться сознательной. Если подобные «вторжения» упрощают переработку информации, то защитные действия предоставляют постепенную ассимиляцию травматического опыта. Однако эти процессы иногда могут протекать неадекватно. Например, защитные действия могут препятствовать обработке информации, а «вторжения» травматической информации подавлять человека. Подобные колебания между отвержением – оцепенением и «вторжениями» продолжаются до момента, пока информация не будет полностью переработана. При окончании информационной обработки, опыт оказывается интегрирован в когнитивные схемы, и травма больше не хранится в активном состоянии. Вместе с психологическим фактором, в эту динамику включен также и биологический фактор. Феномен реагирования подобным образом – это нормальная реакция на травматическую информацию. Ненормальны лишь предельно интенсивные реакции, являющиеся показателем неадаптивной реакции, блокирующие обработку информации, и как следствие, мешающие встраиванию ее в когнитивные схемы индивида.

Следует также отметить, что данная модель ПТСР, недостаточно дифференцирована, что в свою очередь не позволяет учитывать индивидуальные различия при исследовании посттравматического реагирования.

К комплексным моделям механизма зарождения и развития ПТСР относятся теоретические разработки, учитывающие как биологические, так и психические аспекты развития синдрома. Наиболее соответствует этой парадигме нейропсихологическая гипотеза Л. Кольба. В ходе проведения ряда психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов вьетнамской войны, было выявлено, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят заметные изменения в нейронах коры головного мозга, происходит блокировка синаптической передачи и даже гибель нейронов. Главным образом при этом страдают зоны мозга, выполняющие функцию контроля над агрессивностью и циклом сна.

Все вышеперечисленные подходы, в равной степени объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Однако теория научения и когнитивный подход, являясь сугубо психологическими концепциями, не могут дать объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, в то время как биологический подход, вполне способен восполнить этот пробел.

Попытку дать ответ на вопрос, почему лишь у части людей, перенесших травму, возникают симптомы посттравматического стресса, предлагает э тиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером и соавторами. Создатели этой концепции, надеются с ее помощью объяснить, почему одни в результате переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие – нет. В рамках данной концепции, были обозначены три группы факторов, сочетание которых приводит к образованию посттравматического синдрома:

1) Факторы, непосредственно связанные с травматической ситуацией (тяжесть травмы, неконтролируемость ситуации, неожиданность);

2) Защитные факторы: способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки, а также механизмы совладания (например, было выявлено, что люди, пережившие травматический опыт, и имеющие возможность говорить об этом, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам какого бы то ни было профиля);

3) Факторы риска. На возникновение и развитие синдрома могут оказывать такие факторы как: возраст на момент травматизации, полученный ранее отрицательный опыт в схожей ситуации, имеющиеся психические расстройства, низкий интеллектуальный, материальный и социоэкономический уровень.

В соответствии с этой мультифакторной концепцией, психотерапия должна работать на подкрепление защитных факторов, поскольку именно это ведет к переосмыслению произошедших событий и укреплению совладающих механизмов. Для того чтобы пациент вновь мог обрести контроль над эмоциональными реакциями, переосмыслить и найти место для травматического события в своей жизни и личной истории, необходимо освободиться от последующих воспоминаний о прошлом, и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме. Это является ключевым моментом в психотерапии ПТСР, т.е. включение того неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его образ Я.