Диагностические критерии ПТСР

Как уже было показано ранее, после анализа многочисленных наблюдений и исследований ветеранов вьетнамской войны ПТСР было включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder – классификационный психиатрический стандарт, разработанный Американской психиатрической ассоциацией. С 1994 по 2000 года в США действовала четвертая редакция – DSM-IV, а с 18 мая 2013 года используется следующее поколение классификатора – DSM-V). Посттравматическое стрессовое расстройство как самостоятельная форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 году ПТСР и его диагностические критерии из DSM-IV были введены также в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10 – основного диагностического стандарта в странах Европы, включая Россию и Беларусь.

В соответствии с МКБ-10 в результате травмирующих событий, выходящих за рамки обычного повседневного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство. Под «обычным или повседневным» человеческим опытом в данном случае понимают такие события, как смерть близкого человека, произошедшая в следствие естественных причин, хроническое заболевание, потеря работы или бытовые семейные конфликты. К факторам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относят те события, которые способны в силу своей специфичности, травмировать психику практически любого здорового человека. Это могут быть такие события как стихийные бедствия, техногенные и природные катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, преступной деятельности: террористические акты, пытки, насилие, боевые действия и др.

ПТСР – это целый комплекс реакций человека на травму, т.е. переживание, потрясение, вызывающие у большинства людей чувства страха, ужаса, беспомощности. В основном, это ситуации, когда человек сам непосредственно пережил угрозу собственной жизни, а также явился свидетелем смерти или ранения другого человека. Таже отмечается, что симптомы ПТСР могут проявится как сразу после нахождения в травматической ситуации, так и спустя много лет.

На основании особенностей проявления и динамики протекания различают три подвида ПТСР:

1) Острое: в течении от одного до трех месяцев после критического инцидента;

2) Хроническое: продолжительность более трех месяцев;

3) Отсроченное: расстройство возникает спустя шесть и более месяцев после травматизации.

Иногда диагностика постстрессовых нарушений дополняется еще одной категорией – посттравматическим личностным расстройством. Это обусловлено тем фактом, что присутствие хронических симптомов ПТСР не редко отмечается на протяжении всей последующей жизни индивида, пережившего мощную психическую травму. Бесспорно и то, что подобного рода травма, способна оставить неизгладимый отпечаток в сознании человека и привести к коренной трансформации всей его личности.

Помимо подвидов в научной литературе выделяются несколько типов ПТСР.

Тревожный тип ПТСР. Характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги. Страдающие данным типом ПТСР люди переживают, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольные, навязчивые представления, отражающие психотравматическую ситуацию. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании, при этом в сознании человека доминируют мысли о своем состоянии, опасения за качество сна и его продолжительность, а также страх перед кошмарными сновидениями. Подобные состояния сопровождаются параксизмальными вечерне-ночными состояниями с чувством нехватки воздуха, частым сердцебиением, потливостью, ознобом или приливами жара. Больные этим типом ПТСР-синдрома, самостоятельно обращаются за помощью, стремятся к общению, деятельности, несмотря на то что в их поведении преобладает стремление избежать ситуаций, напоминающих о травме.

Астенический тип ПТСР. Отличается преобладанием чувства вялости и слабости, пониженным настроением, равнодушием к проблемам семьи и рабочим вопросам. В поведении доминирует пассивность, мысли о собственной несостоятельности. В течении недели могут непроизвольно представляться эпизоды травмирующей ситуации. Расстройства сна характеризуются гиперсомнией, мучительной дремой, невозможностью подняться с постели. Больные данным типом ПТСР редко скрывают свои переживания, и, как правило, сами обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСР. Для данного типа характерно постоянное переживание внутреннего недовольства, в поведении отмечаются вспышки злобы и ярости. Больные стремятся выместить на окружающих переполняющую их раздражительность и вспыльчивость. В мыслях доминируют представления агрессивного содержания, в виде фантазий состоящих из сцен насилия, наказания мнимых обидчиков, что пугает самих больных, и заставляет сводить контакты с окружающими к минимуму. Для них свойственно избегающее поведение, замкнутость. Люди страдающие дисфорическим типом ПТСР, попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, отмечаемыми близкими или коллегами.

Соматоформный тип ПТСР. Соматоформные расстройства – это группа заболеваний психогенной природы, при которых психические проблемы пациентов скрываются за соматическими симптомами. Таким образом, данный тип характеризуется сильными неприятными телесными ощущениями, с преимущественной локализацией в области сердца (54%), желудочно-кишечного тракта (36%), головы (20%). Симптомы возникают спустя шесть месяцев после психотравмирующего события. Для больных типично избегающее поведение на фоне панических атак, однако симптомы эмоционального оцепенения феномены «флэшбэк-эффекта» встречаются достаточно редко, и не несут за собой тягостного эмоционального свойства.

При диагностике ПТСР, важнейшую роль играет обнаружение и выявление травматического события.

Травматические события или ситуации – это экстремальные критические события, обладающие мощным негативным воздействием, и требующими от индивида исключительных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Типы травматических ситуаций:

1) Краткосрочное, непродолжительное или внезапное (продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов), но чрезвычайно мощное по силе воздействия травматическое событие. Примером могут быть ДТП, сексуальное насилие, естественные катастрофы. Такое событие оставляет неизгладимый след в психике индивида, в следствие чего быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

2) Длительное, постоянно повторяющееся воздействие травматического стрессора. Примерами воздействия такого рода могут быть боевые действия, регулярно повторяющееся физическое или сексуальное насилие. Как правило это ситуации умышленного характера. Результатом воздействия такой травмы может стать изменение или разрушение Я-концепции и образа мира индивида, что в свою очередь приводит к так называемому комплексному ПТСР.

Тем не менее ни один из стрессоров не способен вызвать ПТСР у всех людей поголовно. С другой стороны, некоторые, на первый взгляд умеренно травматические ситуации (болезнь, развод, потеря работы) иногда могут приводить к развитию ПТСР. На данный момент неизвестно, как определить травматическую способность небольшого или слабого стрессора, если он, например, длится в течении нескольких недель, а также оценить, будет ли такая способность иной, если воздействие этого стрессора продолжается в течении нескольких месяцев или даже лет. Важно отметить, что восприятие травматической ситуации очень индивидуально, и иногда может зависеть от какой-либо мелкой подробности, на которую данный человек имеет болезненную реакцию. Большинство исследователей в этой области, единогласно приходят к выводу, что в некоторых случаях для развития ПТСР-синдрома индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его объективная стрессогенность.

Помимо индивидуального восприятия травматического события, следует также отметить существенное значение посттравматических факторов для развития и протекания ПТСР. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после травмы, оказывает воздействие на него даже сильнее, чем сама травма. Однако в настоящее время эта область исследована значительно меньше.

Методы диагностики ПТСР

На данный момент для диагностики ПТСР разработан и широко применяется большой комплекс клинико-психологических и психометрических методик. Основным клинико-психологическим методом является структурированное клиническое диагностическое интервью – SCID (Structured Clinical Interview for DSM), и клиническая диагностическая шкала CAPS (Clinical-administered PTSD Scale). В SCID входят ряд диагностических модулей (блоков вопросов), предоставляющих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV. В каждом модуле даются четкие инструкции, позволяющие специалисту по мере необходимости переходить от одного блока вопросов к другому.

К другим часто применяемым в мировой практике методикам диагностики ПТСР относятся: шкала оценки тяжести воздействия травматического события IOES - R (Impact of Event Scale-Revised); опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL -90- R (Symptom Check List-90-Revised); Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; шкала ПТСР из MMPI; опросник Бека для оценки депрессии; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина.

Важно учитывать специфику психодиагностики ПТСР: главным этапом при ее проведении является наличие самого факта переживания человеком травматического события в анамнезе. Другими словами, на этом этапе актуализируется индивидуальный травматический опыт со свойственным ему постстрессовой симптоматикой. Процесс обследования травматизированных людей требует от специалиста-психолога выходить за рамки непосредственно своей компетенции, в данном случае на передний план выходит умение оказывать первую психотерапевтическую помощь.