Причины преждевременного рождения

Рис. 17. Недоношенный новорожденный с массой тела 1100 г, срок гестации 26 недель (слева), доношенный новорожденный с массой 3500 г, срок гестации - 39 недель (справа)

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют основ­ные группы причин и провоцирующих факторов преждевре­менных родов: 1) данные отягощенного акушерского анамнеза (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беремен­ность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство); 2) тяжелые соматические и инфекционные заболевания мате­ри; 3) заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромо­сомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом); 4) социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежела­тельная беременность); 5) социально-биологические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см, масса тела ниже 45 кг, низкий социальный ста­тус, генетическая предрасположенность). К провоцирующим моментам можно отнести физические и психические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

 

3. Морфологические и функциональные признаки недоношенности

Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоно­шенного ребенка. Морфологические признаки недоношенно­сти. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выра­жены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покро­вы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, поло­вые признаки.

У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лану- го). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенны вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не опреде­ляться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у маль­чиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели - большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.

Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропор­циональное телосложение (относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупоч­ного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен (рис. 18).

Функциональные признаки недоношенности. Для недоно­шенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, сла-

Рис. 18. Недоношенный ребенок

 

бый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечает­ся непостоянный тремор подбородка и конечностей.

Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожны­ми вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипок­сическими поражениями ЦНС. При более длительной оста­новке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен, от 100 до 180 в 1 мин. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст.

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 °С, а в ответ на внедрение инфекции недоношенные могут не реаги­ровать повышением температуры.

Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запо­рам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.

Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Повышенные про­ницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кро­воизлияний.

Своеобразны у недоношенных пограничные физиологиче­ские состояния: более выражены и длительны физиологиче­ская эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха.

Незначительная по выраженности желтуха может сопровож­даться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7-й день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15-му дню, при массе менее 1000 г - на 1-2 недели позже.

 

4. Организация медицинской помощи, этапы выхаживания

Организация медицинской помощи. Проблема выхажи- ва-ния недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных необходи­мо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (I этап выхажива­ния); выхаживание в специализированном отделении (II этап); динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники (III этап).

Основная цель I этапа - сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляет­ся интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1 ч после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных (в палату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из род­дома выписываются здоровые дети массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные переводятся в спе­циализированное отделение для II этапа выхаживания.

Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, наруше­ний мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важными сред­ствами реабилитации детей с поражением ЦНС являются лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.

К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибав­ка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домаш­няя обстановка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки на педиатрический участок.

 

5. Особенности ухода за недоношенным ребенком

Особенности ухода. Недоношенных детей выхаживают с учетом физиологических особенностей: несовершенства термо­регуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиктическим состояниям, недостаточной сопротивляемости к инфекции, незрелости органов и систем.

При выхаживании недоношенных детей необходимо соз­дать комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Температура в палате должна состав­лять +24...+26 °С; влажность - 60%. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяже­лом состоянии выхаживаются в кувезах (рис. 19). В них под­держивается температура от +36 °С до +32 °С, влажность

 

воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем - 60-55%, концентрация увлажненного кислорода - около 30%. Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удается поддерживать температуру тела в пределах 36,5-37 °С и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень оксигенации подбирается индивидуально: целесооб­разно обеспечивать минимальную избыточную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (циа­ноз кожных покровов и слизистых оболочек, низкая двигатель­ная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикар­дия). Концентрацию кислорода более 38% в кувезе создавать не рекомендуется из-за возможности поражения легких, сетчатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода.

Дезинфекция и смена кувезов проводятся через 2-3 дня. Ребенок, нуждающийся в кувезном содержании, перекладыва­ется в чистый, предварительно согретый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных рас­стройств, сохранении постоянной температуры тела, способ­ности недоношенного ребенка обходиться минимальной окси­генацией.

Современные технологии выхаживания недоношенных детей предусматривают защиту от охлаждения, дискомфорта, боли, яркого света, шума, адекватную нейросенсорную стиму­ляцию, выхаживание в специальных укладках-«гнездах», фик­сацию ребенка в «позе эмбриона» на боку.

Для дополнительного согревания используют кроватки с обогревом, термоматрац, термозащитную пленку. При выпол­нении процедур, непродолжительных по времени, применяют пеленальные столы с обогревом, лампы лучистого тепла («Амеда»). Поверхность пеленального (реанимационного) стола, весов должна быть согрета до 37-38 °С. Детей, выхажи­ваемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рука­вами. Следует постоянно иметь комплект согретых пеленок, своевременно удалять от ребенка влажные пеленки. Не­обходимо избегать сквозняков в палатах, обеспечить равно­мерный обогрев стен, окошки кувеза и двери помещения должны быть открыты минимальное время. Использование резиновых грелок опасно, особенно без контроля температуры воды в них. Причинами дискомфорта ребенка могут быть неудобная поза, слишком низкая или высокая температура окружающей среды, яркий свет, громкие звуки, осмотр, аускуль­тация, смена подгузника и другие действия по уходу за ним.

Защита от боли предполагает бережное проведение туале­та и манипуляций, строгое соблюдение очередности диагнос­тических и лечебных процедур, охрану сна ребенка. Необхо­димо свести к минимуму инвазивные и другие «агрессивные» процедуры и манипуляции, оптимально фиксировать интуба­ционную трубку, постоянный питательный зонд, венозные и артериальные катетеры. Рекомендуется проводить гепариниза­цию инфузионных растворов для продления функционирова­ния катетеров, медленно, лучше титрованием, вводить назна­ченные лекарственные средства.

Большое значение в выхаживании ребенка имеет охрани­тельный режим. Следует поддерживать спокойную обстанов­ку с минимальным прикосновением до тех пор, пока развитие новорожденного позволит переносить большее количество стимуляций. Рекомендуется ограничить световые раздражите­ли (уменьшить верхний свет, закрыть жалюзи на окнах, при­крыть от света кувез (кроватку), использовать локальное осве­щение, защитить глаза ребенка во время фототерапии и выпол­нения манипуляций). Необходимо снизить шумовую нагрузку (поддерживать тишину в палате, тихо разговаривать, накрыть крышку кувеза толстой тканью, окошки кувеза закрывать с осторожностью).

Рис. 20. Кормление недо­ношенного ребенка через зонд

Особое внимание уделяют наблюдению за состоянием ребенка, контролируют температуру и влажность помещения, параметры работы кувеза, соблюдают строжайшие меры сани­тарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Мать должна выполнять правила лич­ной гигиены и поддерживать должное санитарное состояние при уходе за ребенком.

 

 

6. Особенности вскармливания

Вскармливание недоношенных де­тей имеет ряд особенностей (рис. 20).

Они обусловлены высокой потребно­стью ребенка в питательных веще­ствах, незрелостью его желудочно­кишечного тракта, требующего осто­рожного введения пищи. В зависимо­сти от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подхо­дит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный эффект в выхажива­нии. Новорожденный должен получать его, даже если количе­ство молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки).

Выбор режима вскармливания (энтеральный, парентераль­ный, комбинированный) зависит от гестационного возраста и степени зрелости ребенка, тяжести состояния, массы тела при рождении.

Энтеральный режим кормления (через рот) включает корм­ление грудью, ложечкой (из чашечки, с помощью соски), через зонд. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оста­ваться в полости рта новорожденного из-за опасности аспира­ции. Детей со слабовыраженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. По мере улучше­ния общего состояния и появления сосательного рефлекса ребенка прикладывают к груди.

Кормление грудью и близкий контакт с матерью для недо­ношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если позволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери (метод «кенгуру», рис. 21). Эффективно сосать недоношенный не может, и его докармливают сцеженным молоком. Такое «непи­тательное» прикладывание к груди способствует развитию сосательного поведения, уменьшению у ребенка состояния

стресса и длительности пребывания его в стационаре.

Питание через зонд может быть порционным (7-8 раз в сутки) или осу­ществляться в виде длительной инфу­зии с помощью шприцевого дозатора. Первоначальная скорость введения молока через дозатор может состав­лять 1,5-3 мл/кгч, время введения не должно превышать 3 ч. Показаниями для зондового кормления являются отсутствие глотательного рефлекса, одышка и появление стойкого цианоза при сосании, ИВЛ, выраженный дефект мягкого и твердого нёба.

Детям в крайне тяжелом состоянии назначается паренте­ральное питание. Но даже в этом случае проводится мини­мальное энтеральное введение питательных веществ. В даль­нейшем энтеральное кормление должно осуществляться в максимально возможном объеме.

Независимо от выбранного способа кормления первое кормление желательно начинать в течение первых 6 ч после рождения ребенка. Отсроченные первые кормления спо­собствуют потере первоначальной массы тела, приводят к нарушению водно-электролитного баланса и ацидозу. Перед началом первого кормления оценивают состояние ребенка, убеждаются в наличии перистальтики, проводят пробу на переносимость пищи с помощью изотонического раствора. Затем обеспечивают минимальное «трофическое питание» с постепенным наращиванием количества пищи.

Частота приема пищи зависит от способа питания, способ­ности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания. Свободное вскармливание является неприемлимым в связи с неспособностью недоношенного ребенка регулировать объем высосанного молока и высокой частотой сопутствующих забо­леваний. Ночное кормление возможно. Изменение тактики вскармливания проводится при наличии стойких срыгиваний, рвоте, метеоризме или потере массы тела.

В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача.

Суточное количество пищи можно рассчитать следующим образом: для детей с массой менее 2500 г - начинать с 60 мл/кг массы, увеличивая объем молока на 20 мл/кг каждый день (до объема 200 мл/кг в день). Кормят до тех пор, пока масса тела ребенка не достигнет 1800 г или он не перейдет полностью на вскармливание грудью.

Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 • п) ккал • кг массы тела в сутки, где n - число дней жизни; к 15-му дню - 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяца - 140 ккал/кг. Начиная со 2-го месяца жизни недо­ношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива - 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г и, следовательно, нуждается в 350 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 350 ккал -100 мл: 70 ккал = 500 мл.

В соответствии с международными рекомендациями недо­ношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг-сут белка, 6­6,5 г/кг-сут жира, 10-14 г/кг-сут углеводов.

Для устранения дефицита пищевых веществ глубоконедо­ношенных детей и детей в тяжелом состоянии в свежесцежен­ное или пастеризованное женское молоко добавляют белково­минеральные или белково-витаминно-минеральные комплек- сы-«усилители» («Пре-семп», «S-26/SMA», «Friso Fortifier», «Human Milk-Fortifier») или непродолжительно используют смесь с высокогидролизованным молочным белком (напри­мер, «Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») в объеме 20-30 %.

При их отсутствии назначают лечебную смесь для недоношен­ных детей - «Беллакт-Пре», «ПреНАН», «Ненатал», «Пре- Нутрилак», «ПреТуттели», «Фрисо-пре», «Лазана-Пре», «Энфа- лак», «Энфамил прематуре», «Хумана-О-ГА», «Пре-Нутрилон».

Продукты прикорма вводят недоношенным детям с 4­5-месячного возраста. Предпочтение отдают продуктам про­мышленного производства для детского питания. Очередность их введения имеет свои особенности. Вначале дают кашу (без­глютеновую, безмолочную, не содержащую добавки - сахар, фрукты и др.). Кашу разводят той молочной смесью, которую в данное время получает ребенок. Мясо вводят с 5,5 месяцев из-за склонности ребенка к развитию железодефицитной ане­мии, творог - после 6 месяцев (дефицит белка до 6 месяцев восполняется за счет частичного использования высокобелко­вых смесей, предназначенных для вскармливания недоношен­ных детей), соки - с 5-6 месяцев, так как более раннее введе­ние провоцирует срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

 

7. Выхаживание в домашних условиях

Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха +20...+22 °С, при купании - +22...+26 °С в зависимости от зрелости ребенка. Купают детей ежедневно при температуре воды +38...+39 °С. В теплое время года прогулки начинаются сразу после выпис­ки, в холодное - с 1-2-месячного возраста при массе тела не менее 2500-3000 г и температуре воздуха не ниже +1...+3 °С. В специальном обогреве большинство недоношенных пере­стает нуждаться к концу 1-го месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закаливания (воздушные ванны, контрастное обливание после купания и т.д.) проводятся во втором полугодии жизни. Из физических упражнений до исчезновения физиологической мышечной гипертонии разрешаются только поглаживание и упражнения рефлекторного характера.

Правильному развитию недоношенных детей способству­ют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, рациональное питание, строжайшее соблюде­ние санитарно-гигиенического режима.

 

8. Особенности развития недоношенных детей. Прогноз

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими тем­пами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечает­ся низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доно­шенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Несмотря на высокие темпы раз­вития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по пока­зателям массы тела и роста отстают от сверстников, родив­шихся доношенными.

На протяжении первых 1,5 года жизни темпы психомотор­ного развития недоношенных детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от гестационного возраста ребенка. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным раз­витием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессон­ницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твер­дой пищи.

Прогноз. За последние годы произошло улучшение пока­зателей выживаемости и качества жизни выживших недоно­шенных детей, включая родившихся с очень низкой массой тела. Существует много проблем, связанных с выхаживанием и последующим развитием нервной системы у детей с массой тела ниже 1000 г и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей продолжает оставаться высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации (детские цереб­ральные параличи, дефекты зрения и слуха, задержка умствен­ного развития).

 

9. Медико-психологичесие проблемы в работе с недоношенными детьми. Профилактика преждевременного рождения

Профилактика преждевременного рождения детей. Она

предусматривает следующее: охрану здоровья будущей мате­ри, начиная с самого раннего детства; планирование семьи, посещение консультации «Брак и семья», соблюдение культу­ры половой жизни; предупреждение медицинского прерыва­ния беременности; создание благоприятных условий для бере­менной в семье и на производстве; своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.

 

Медико-психологические проблемы в работе с недоношенными детьми

Преждевременные роды заставляют родителей пережить эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рожде­нием недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного ребенка от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрес­сии у матери. Родители испытывают большую, иногда неу­правляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а неред­ко и ощущение вины. Родительская тревога проявляется преж­де всего в отношении возможных повреждений у новорожден­ного, его инвалидности и смерти. Беспокойство родителей, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раз­дражением, направленным против ребенка. Известно, что недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих жестокое обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недо­ношенных или с отсутствием психологической помощи роди­телям. Поэтому в психологической работе с матерями необхо­димо оказать психологическую поддержку родителям и содей­ствовать установлению взаимной привязанности между мате­рью и ребенком.

Первое препятствие, которое предстоит преодолеть родите­лям, заключается в необходимости примирения с фактом рож­дения недоношенного ребенка, нуждающегося в интенсивном уходе. Второй задачей является установление активных отно­шений с ребенком. И третья задача - научиться смотреть на недоношенность своего ребенка как на временное состояние.

Процесс формирования привязанности к ребенку начинает­ся в родильном доме и в отделении недоношенных. Эмоцио­нальная дистанция между матерью и ребенком, первоначально обусловленная страхом возможной смерти ребенка, увеличи­вается под влиянием его внешнего вида. Многие родители находят сходство у глубоконедоношенных детей с животными. Так, типичная поза недоношенного ребенка, лежащего ничком на животе с согнутыми в коленях и отведенными назад ножка­ми, может вызвать образ лягушки, а морщинистая кожа и лысая головка иногда провоцируют образ «маленького старич­ка». Матери необходимо помочь ощутить реальность своего ребенка. Для большинства родителей период мысленного сравнения детей с негативными образами обычно ограничива­ется первыми неделями жизни, другие «реальность» ребенка начинают испытывать позже.

В настоящее время в большинстве отделений недоношен­ных разрешают матери ухаживать за ребенком, поощряют их общение, при возможности дают матери взять ребенка на руки и приложить к груди в позе «кенгуру». Контакт родителей с детьми пробуждает взаимную привязанность, ребенок чув­ствует себя любимым и обретает чувство безопасности. Основная, особенная роль медицинской сестры заключается в том, чтобы обучить мать технике выполнения приемов ухода за новорожденным, ответить на многочисленные вопросы, ослабить ощущение подавленности и страха за ребенка.

Тревога родителей за здоровье и умственное развитие ребенка уменьшается при улучшении его состояния, но оста­ется не только после выписки из стационара, но и при достиже­нии ребенком школьного возраста. Большинство этих опасений не связаны с развитием инвалидности, а имеют основу в пове­денческих нарушениях. Родители и в дальнейшем нуждаются в оказании медико-психологической помощи, несмотря на то что первоначальный кризис, обусловленный недоношенностью, остался позади.

 

 

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ГРУДНОЕ ВСКРМЛИВАНИЕ ЕГО ПРЕИМУЩЕСТВА

 

План лекции