Учебная сестринская история болезни

ОТДЕЛЕНИЕ

ПАЛАТА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА

                                                                                    ВОЗРАСТ

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

ЖАЛОБЫ

 

 

Дышать:

Субъективные данные: Одышка: да____нет____ Кашель да____нет____ Мокрота да____нет____ Боль в грудной клетке (указать локализацию)

Объективные данные: Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания_____________________ Одышка: (подчеркнуть) экспираторная, инспираторная, смешанная Мокрота: (подчеркнуть) гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, запах Пульс – характеристика качеств: ритмичный да____нет____ частота АД ___________________

 

Есть, пить

Субъективные данные: Жажда да____нет____ Аппетит: (подчеркнуть) сохранен повышен понижен отсутствует Диспепсия: (подчеркнуть) изжога отрыжка тошнота Рвота да____нет____ Боли (указать локализацию и характер) Сухость во рту да____нет____

Объективные данные: Диета №____ Рост Вес Должный вес Суточное потребление жидкости Характер рвотных масс: Зубные протезы да____нет____ Гастростома да____нет____

 

 

Выделять

Субъективные данные: Стул: (подчеркнуть) норма запор понос недержание кала колостома (илеостома) Вздутие живота да____нет____ Мочеиспускание: (подчеркнуть) нормальное болезненное затруднено недержание отсутствие цистостома Отеки: да____нет____

Объективные данные: Характер стула: (подчеркнуть) жидкий оформленный паталогические примеси   Характер мочи: (подчеркнуть) обычная мутная цвета пива цвета мясных помоев суточное количество   Отеки: (локализация)

 

Спать и отдыхать

Субъективные данные: Сон: (подчеркнуть) не нарушен прерывистый быстрое пробуждение засыпание под утро бессонница

Объективные данные: Спит ночью да____нет____

 

 

Быть чистым

Субъективные данные: Зуд да____нет____   (локализация)   Жжение да____нет____   (локализация)

Объективные данные: Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть) нормальная сухая влажная Цвет: (подчеркнуть) обычный бледность цианоз гиперемия желтушность Дефекты: расчесы опрелости пролежни Неприятный запах изо рта да____нет____ Белье: (подчеркнуть) чистое грязное

 

Поддерживать температуру тела

Субъективные данные: Озноб да____нет____ Чувство жара да____нет____ Ломота в теле да____нет____

Объективные данные:   Температура тела

 

Одеваться и раздеваться

Субъективные данные: Боль при раздевании, одевании да____нет____ Локализация боли

Объективные данные: Самостоятельно одевается, раздевается да____нет____

 

 

Избегать опасности

Субъективные данные: Факторы риска: аллергия (на что?) наследственная предрасположенность: да____нет____ курение: да____нет____ алкоголь: да (умеренно, избыточно) нет наркотики: да____нет____ гиподинамия: да____нет____ избыточная масса тела (подчеркнуть) дефицит массы тела погрешности в диете: да____нет____ частые стрессовые ситуации в семье____ на работе____ проф. вредности (какие?) переохлаждение: да____нет____ выходные дни: да____нет____ Отношение к болезни: (подчеркнуть) адаптирован игнорирование недооценка тяжести состояния погружение и уход в болезнь

Объективные данные:

 

Двигаться

Субъективные данные: Боли при движении (указать локализацию)   Отсутствие движений (где?)

Объективные данные: Двигательный режим: (подчеркнуть) общий палатный постельный строгий постельный Положение в постели: (подчеркнуть) активное пассивное вынужденное