Хейлиты. Эксфолиативный, гландулярный, актинический, атопический, метеорологический,экзематозный . Этиология, клиника дифференциальная диагностика, лечение профилактика.

Актинический хейлит (cheili(s ac(nica) — хроническое воспаление губ при

 

повышенной чувствительности красной каймы к солнечному свету. Впервые описан в 1924 г. Ayres. Основным этиологическим фактором является влияние ультрафиолетовых лучей, при наличии сенсибилизации красной каймы губ к солнечному свету. Процесс возникает и обостряется в весенне-летний период, может сочетаться с солнечной экземой лица. Нижняя губа поражается чаще, чем верхняя.

 

По клиническому течению различают две формы актинического хейлита — сухую и экссудативную. При сухой форме актинического хейлита красная кайма становится сухой, ярко-красного цвета, покрывается серебристо-белыми чешуйками. При экссудативной форме на фоне отечной, ярко-красной каймы появляются пузырьки, которые быстро вскрываются, образуя эрозии, корки и трещины (рис. 79).

 

Дифференциальную диагностику сухой формы актинического хейлита следует проводить с сухойформой эксфолиативного хейлита. Экссудативную форму следует отличать от контактного аллергического хейлита.

 

Лечение. Необходимо прежде всего по возможности избегать инсоляции,изменитьпрофессию, если она связана с длительным пребыванием на открытом воздухе. Назначают никотиновую кислоту, витамины группы В (В2, В6, В12), в некоторых случаях их сочетают с противомалярийными препаратами (делагил по 0,25 г 2 раза в день в течение 2–3 нед) и небольшими дозами кортикостероидов (например, преднизолон по 10 мг в день). Местно используют мази с кортикостероидами

(0,5 % преднизолоновая, «Флуцинар», «Локакортен», «Лоринден» и др.).

 

С целью профилактики актинического хейлита используют фотозащитные кремы «Луч», «Щит», «Антилюкс», 10 % салоловая мазь.

 

Прогноз. Благоприятный,однако при длительном течении сухой формы можетпроизойти озлокачествление процесса.

 

Метеорологический хейлит ( cheili(s meteorologica) — воспалительное заболеваниегуб,обусловленное действием метеорологических факторов (повышенная или пониженная влажность, ветер, холод, запыленность воздуха, солнечный свет и др.).

 

Клиника. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а также у людей с нежнойкожей или при заболеваниях, сопровождающихся повышенной сухостью кожи (себорея, нейродермит, ихтиоз и др.). Красная кайма губ застойно гиперемирована, инфильтрирована, сухая, покрыта мелкими чешуйками (рис. 80). Метеорологический хейлит протекает хронически, не зависит от времени года. Малигнизация наблюдается редко, но на фоне метеорологического хейлита возможно развитие предраковых заболеваний.

Дифференциальный диагноз проводят с сухой формой эксфолиативного и актиническогохейлитов, с контактным аллергическим хейлитом, а также с красной волчанкой без клинически выраженной атрофии.

 

Лечение. Прежде всего устраняют раздражающее действие метеорологических факторов.Целесообразно назначить никотиновую кислоту, витамины группы В (рибофлавин, пиридоксин, цианоколабамин). Показано смазывание губ фотозащитными мазями, гигиенической губной помадой.

 

Прогноз. Благоприятный,но при длительном течении,хотя и редко,возможны на егофоне облигатные формы предрака (абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, ограниченный гиперкератоз).

 

Эксфолиативный хейлит(cheilitis exfoliativa) —хроническое

 

заболевание исключительно красной каймы губ, которое сопровождается шелушением клеток эпителия в связи с нарушением их ороговения. Название заболеванию дали в 1912 г немецкие врачи И.Микулич и В.Кюммель.

 

В патогенезе заболевания главная роль принадлежит нарушению функции нервной системы; в последнее время важную роль отводят генетическому и иммуноаллергическому факторам.

 

По клиническому течению различают сухую и экссудативную формы эксфолиативного хейлита.

 

 

Сухая форма эксфолиативного хейлита характеризуется наличием полоски тонких чешуек на границе красной каймы и СО. Чешуйки прозрачные, похожи на пластинки слюды, плотно прикреплены в центре и отстают по периферии. Через 5—7 дней после появления они легко снимаются, при этом обнажается ярко-красная поверхность красной каймы; эрозии не образуются. На месте снятых чешуек через несколько дней появляются новые (рис. 77). Заболевание протекает годами и даже десятками лет, не склонно к самоизлечению. Сухую и экссудативную формы можно рассматривать как разные стадии одного и того же заболевания. Это подтверждается тем, что сухая форма может трансформироваться в экссудативную и наоборот.

 

Экссудативная форма эксфолиативного хейлита характеризуется образованием на гиперемированной отечной красной кайме преимущественно нижней губы, (реже обеих губ) напластований массивных корок серо-желтого или желто-коричневого цвета. Иногда наслоения достигают значительных размеров и свисают с губы подобно фартуку. Характерной особенностью заболевания является то, что процесс никогда не переходит ни на СО, ни на кожу, свободной от поражения остается полоска красной каймы на границе с кожей и углы рта. После снятия корок эрозии не выявляются, обнажается поверхность ярко-красного цвета, покрытая экссудатом молочного оттенка. Корки периодически отпадают и снова нарастают (рис. 78).

При патогистологическом исследовании в эпителии выявляется акантоз, пара- и гиперкератоз, разрыхление эпителиального слоя, потеря связи между клетками шиповатого и рогового слоев, характерно напреканцерозного хейлита Манганотти, листовидной формы пузырчатки, эрозивно-язвенной формы красной волчанки и красного плоского лишая.

Прогноз при экссудативной форме эксфолиативного хейлита более благоприятный, чем при сухой.

Малигнизации эксфолиативного хейлита не наблюдается.

 

Лечение. 1 При экссудативной форме показана комплексная патогенетическая терапия, включающая воздейстие пограничными лучами Букки и препараты, повышающие реактивность организма. При сухой форме красную кайму целесообразно смазывать индифферентными мазями, кремами, гигиеническими губными помадами.

 

Лечение 2

Обучение пациента рациональной гигиене полости рта.

Удаление мягких и твердых зубных отложений.

Устранение кариеса и профилактика его осложнений.

Проведение ортодонтического лечения по показаниям.

Необходимо устранение невротических состояний и коррекция психоэмоциональной

деятельности.

Местное лечение:

очищение эпителия красной каймы 0,1 % раствором протеолитических ферментов («Трипсин», «Химотрипсин»);

применение для стимуляции регенерации тканей и нормализации эпителиальных

покровов, устранения воспаления аппликаций на красную кайму губ мазей

«Солкосерил», «Траумель-С», кератопластических средств – масло шиповника, облепихи

«Ретинол» (масляная форма), масло «Витаон».

 

Прогноз благоприятный. Возможно полное выздоровление или длительная ремиссия.

Экзематозный хейлит (cheilitis exzematosa) —хроническое

 

аллергическое заболевание красной каймы и кожи губ. Наблюдается в виде изолированного поражения, а также как симптом экземы лица. Аллергенами могут быть

самые разные раздражители, например, микроорганизмы, пищевые вещества, лекарства, металлы, материалы протезных конструкций, компоненты зубных паст.

 

Клиника. Заболевание может иметь острое или хроническое течение. Для острой экземы характерен полиморфизм элементов поражения: последовательно возникают покраснение, мелкие пузырьки, выполненные серозным экссудатом желтоватого цвета. Пузырьки сливаются между собой, лопаются и мокнут. Появляются кольцеобразные чешуйки и корочки. Высыпания сопровождаются зудом и отеком губ. Экзематозный процесс быстро распространяется на прилежащую к красной кайме кожу и углы рта.

 

С переходом острого течения в хроническое уменьшаются гиперемия, отек и мокнутие.

 

Наблюдаются хронический отек, гиперемия желтовато-красного цвета, гиперемия, сухое шелушение; местами — трещины, кровянистые корки. Заболевание длится годами, нередко процесс обостряется.

 

Дифференциальную диагностику проводят для отмежевания от контактного аллергического хейлита и экссудативной формы актинического хейлита.

 

Лечение. Используют принцип лечения экземы кожи. Проводят десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию. Местно назначают кортикостероидные мази, при мокнутии показаны аэрозоли с кортикостероидами.

 

Атопический хейлит (cheilitis atopicalis)симптом дерматита или

нейродермита. Чаще всего встречается у детей и подростков в возрасте 7 - 17 лет. В его этиологии важная роль принадлежит генетическим факторам, обусловливающим склонность к развитию так называемой атопической аллергии.

 

Клиника. При атопическом хейлите поражается красная кайма губ и кожа, причем наиболее выражен процесс в области углов рта. Процесс никогда не переходит на СО, не поражается также та часть красной каймы, которая непосредственно примыкает к СО. Заболевание начинается с зуда, появляются эритема и незначительный отек красной каймы губ с одновременным воспалением прилегающих участков кожи лица и обязательным поражением углов рта, с инфильтрацией, сухостью и образованием трещин. После стихания острых воспалительных явлений появляются шелушение, лихенизация губ, сочетающиеся с сухостью и шелушением кожи лица (рис. 85).

 

Дифференциальная диагностика. Атопический хейлит следует дифференцировать от эксфолиативного и актинического хейлитов, а также от стрептококковой заеды.

Лечение. Назначают десенсибилизирующую терапию, витамины, седативные препараты. При затяжном течении на 2—3 недели назначают кортикостероиды внутрь. Местно с успехом используют кортикостероидные мази. Эффективны лучи Букки.

 

Гландулярный хейлит. Хроническое воспалительное заболевание нижней

губы вследствие гиперплазии, гиперфункции или гетеротопии мелких слюнных желез в области красной каймы губ и переходной зоны.

 

Классификация:

простой гландулярный хейлит: первичный, вторичный; гнойный гландулярный (апостематозный) хейлит.

 

Этиология до конца не изучена. Причиной может являться врожденный порок развития малых слюнных желез.

 

По мнению ряда авторов, гландулярный хейлит возникает вследствие неправильного развития губ в эмбриональном периоде. При некоторых инфекциях полости рта происходят распространение процесса на некоторые слюнные железы и развитие патологического состояния (как это происходит на слизистой оболочке нижней губы при гнойном гландулярном хейлите).

 

Клиническая картина. В области перехода слизистой оболочки полости рта в красную кайму губы, иногда на красной кайме губы видны расширенные устья слюнных желез в виде красных точек, из которых выделяются капельки слюны. После высушивания губы через несколько секунд на ее поверхности вновь появляется капля слюны, напоминающая капли росы. Слюна испаряется, пациент начинает облизывать губу, что усугубляет сухость. В результате чего возникают хронические трещины, а затем и лейкоплакия (ороговение красной каймы и слизистой оболочки).

 

При гнойном (апостематозном) хейлите происходит увеличение нижней губы. При надавливании из расширенных выводных протоков малых слюнных желез выделяется слизь или слизисто-гнойный секрет. Образуются корочки, эрозии или микроабсцессы.

 

Для подтверждения клинического диагноза проводят гистологические исследования, позволяющие выявить резко гипертрофированные железы, воспалительный инфильтрат в строме.

 

Лечение

При остром гландулярном хейлите:

коррекция индивидуальной гигиены.

тщательная санация полости рта (включая гигиеническое воспитание), удаление зубных отложений;

местное лечение: применение противовоспалительных мазей, 10 % «Мази Метилурациловой», «Солкосерил»-мази, ротовые ванноч-

 

72 ки антисептиками («Корсодил», 0,06 % раствор «Хлоргексидин», «Стоматидин») 2 раза в день быстро дает хороший лечебный эффект.

 

При гнойном (апостематозном) хейлите:

антимикробная и противовоспалительная терапия (мази, содержащие антибиотики, и аппликации с растворами ферментов);

иногда после снятия воспаления рубцевание гиперплазированных слюнных желез с помощью диатермокоагуляции с тонким (волосковым) электродом.

 

38. Герпетический стоматит:

Возбудитель-Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ).

 

 

Язвенно-некротический стоматит Венсана:

 

Контактный аллергический стоматит:

 

Этиологическими факторами являются стоматологические материалы, лекарственные препараты, использующиеся местно, зубные пасты, ополаскиватели, губные помады, ортодонтические пластинки и т.д.

Патогенез: формирование аллергической реакции замедленного типа (IV тип) вследствие повторного контакта СОПР с аллергенами.

Клинические проявления контактного аллергического стоматита: формируются очаги поражения СОПР в местах непосредственного контакта с аллергеном, например ортодонтическим аппаратом, ополаскивателем полости рта, губной помадой и т.д. При этом возможны жалобы на сухость, жжение, зуд во рту, нарушение вкусовых ощущений, боль при приеме пищи. СОПР в местах контакта гиперемирована, отечна, язык «лакированный», возможен острый катаральный гингивит. На фоне катаральных изменений наблюдаются геморрагии, болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом, склонные к слиянию. Локализация: губы, щеки, боковые поверхности языка, твердое небо.

Лечение контактного аллергического стоматита:

Лечение влючает:

• Устранение контакта с аллергеном: замена базиса протеза, ополаскивателя, зубной пасты и т.д.;

• Антигистаминные препараты;

• НПВС, анальгетики – по показаниям;

• Консультация у аллерголога.

Местно:

• Обезболивающие;

• Антисептическая обработка;

• Антигистаминные препараты;

• При тяжелом поражении СОПР – кортикостероидные препараты в виде аппликаций, аэрозолей;


• Кератопластические средства.

 

39.Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

— хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, характеризующееся возникновением афт и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. Афты покрыты беловато-желтым фибринозным налетом на гиперемированном фоне.

Этиология и патогенез полностью не выяснены.

Многие авторы определенную патогенетическую роль отводят заболеваниям желудочно- кишечного тракта, болезням крови, эндокринным расстройствам, гиповитаминозу (в частности, недостатку витамина В1 и фолиевой кислоты). Известна также теория наследственной предрасположенности к афтозному стоматиту.

Наиболее современной и научно обоснованной является иммунная теория возникновения заболевания, в соответствии с которой развитие афт связывают с нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, как местного, так и общего.

Клиническая картина. На основании многообразия морфологических типов афт и особенностей их клинического течения различают несколько форм афтозного стоматита: фибринозную, некротическую, гландулярную, рубцующуюся и деформирующую.

1)Фибринозная форма- появляются одиночные элементы, покрытые фибринозным налетом, со сроком эпителизации от 7 до 14 дней. Преимущественная локализация слизистая оболочка губ, боковых поверхностей языка, область переходных складок. Характерны рецидивы вначале от 1—3 в год до практически перманентного течения в последующем. К факторам, провоцирующим рецидивы, относят травмы слизистой оболочки, переохлаждение, стресс, обострение системного заболевания.

2)Некротическая форма. протекает с первичной деструкцией эпителия. Поверхность афт покрыта некротическими массами. Некротическая форма встречается у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями, в том числе болезнями крови. Афты малоболезненны, постепенно превращаются в язвы, эпителизация наступает через 14—30 дней.

3)При гландулярной форме отмечается первичное поражение протоков малых слюнных желез, что сопровождается снижением их функции. Афтозные элементы локализуются везде, где присутствуют эти железы. Афты (единичные или множественные) болезненны, эпителизируются в течение 7—20 дней. Провоцирующими факторами чаще всего служат переохлаждение, респираторные инфекции, обострение хронического фарингита.

4)Рубцующаяся форма характеризуется поражением ацинусов малых слюнных желез и вовлечением в процесс соединительнотканного слоя. Патологические элементы могут локализоваться также на слизистой оболочке зева и передних небных дужках. Афты быстро трансформируются в глубокие болезненные язвы диаметром до 1,5 см (рис. 12.20). В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат'. Заживают язвы через 1,5—3 мес с образованием рубца. Чаще они наблюдаются в молодом возрасте.

5)Деформирующая форма — наиболее тяжелая. Она отличается глубокими деструктивными изменениями соединительнотканного слоя, мигрирующим характером язв, рубцевание которых приводит к грубой деформации тканей в области мягкого неба, передних небных дужек, губ. В случае локализации язвы в области угла рта может образоваться микростома.

Дифференциальная диагностика. Проводят с рецедивирующим герпетическим стоматитом, язвенно-некротическим стоматитом, болезнью Бехчета, изъязвлениями при специфических поражениях и декубитальных язвах.

Лечение

Госпитализация показана при наличии тяжелых рубцующихся афт, длительно незаживающих;

 

 Диагностика и выявление сопутствующей патологии (отоларингология, аллергология, гастроэнтерология, иммунология);

Санация хронических очагов инфекции;

Устранение предрасполагающих факторов;

Лечение выявленной органной патологии, санация полости рта. Местно:

обезболивание слизистой оболочки полости рта – гель «Холисал», аппликационные анестетики (5 % бензокаиновая эмульсия, гель «Лидохлор»);

аппликации протеолитических ферментов для удаления некротического налета («Трипсин», «Химотрипсин»);

обработка антисептическими и противовоспалительными препаратами («Тантум Верде», «Мирамистин», гель «Холисал»);

кератопластические средства (масло «Витаон», «Солкосерил»)

40.Красная волчанка

Различают хроническую (дискоидную) и острую (системную) красную волчанку (lupus erythematosys). Болеют преимущественно женщины, начинается заболевание обычно с 20 —40 лет. При обеих формах красной волчанки могут поражаться красная кайма губ и слизистая оболочка рта.

Этиология.

По современным представлениям, красная волчанка относится к коллагенозам, аутоиммунным заболеваниям, при которых возникает сенсибилизация к инфекционным и другим агентам. Предрасполагающими факторами являются аллергия к солнечному свету, инфекции, в том числе фокальные, травмы, холод и др.

Хроническая красная волчанка. Поражается обычно кожа на лице (чаще на лбу, носу и щеках в виде бабочки), ушных раковинах, волосистой части головы, красная кайма губ (преимущественно нижней) и другие открытые участки. Процесс может локализоваться изолированно на красной кайме губы. Слизистая оболочка рта поражается очень редко.

Основные клинические признаки хронической красной волчанки: эритема, гиперкератоз и атрофия. Сначала возникает эритема, затем быстро появляется гиперкератоз, позднее атрофия, с центра постепенно захватывающая весь очаг, эритема и гиперкератоз при этом сохраняются. Возможно возникновение инфильтрации очага, телеангиэктазий и пигментации.

Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой оболочке рта сопровождаются жжением и болью, особенно во время еды.

Различают 4 клинические формы хронической красной волчанки на красной кайме губ: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язвенную и глубокую.

1) При типичной форме красная кайма губы диффузно или очагово инфильтрирована, темно-красного цвета. Очаги покрыты плотно сидящими чешуйками. При попытке их удаления возникают кровоточивость и боль. В центре поражения — атрофия.

2) Поражение красной каймы без клинически выраженной атрофии клинически отличается от типичной формы. Отдельные участки имеют слабо выраженную инфильтрацию и телеангиэктазии.

 

 3) Эрозивно-язвенная форма характеризуется выраженным воспалением, эрозиями, язвами, трещинами, вокруг которых наблюдается гиперкератоз. Это самая болезненная форма.

4) При глубокой форме красной волчанки очаг поражения выглядит как узловатое образование, выступающее над красной каймой, на его поверхности — эритема и гиперкератоз.

В полости рта чаще всего поражается, кроме губ, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, реже небо, язык и другие участки.

В полости рта, симметрично на СО щек по линии смыкания зубов, на твердом и мягком небе и очень редко — на языке, возникают дискоидные эритематозные очаги. Со временем они инфильтрируются и выступают в виде бляшек, на поверхности которых могут образовываться эрозии или язвы. По краю язв могут выявляться лучистые телеангиоэктазии. На поверхности бляшек наблюдается кератоз в виде помутнения эпителия или белого линейного рисунка, напоминающего красный плоский лишай. На языке бляшки синюшно-красного цвета, лишены сосочков, возможны трещины, что напоминает «географический» язык (стационарная форма мигрирующего глоссита).

Диагностика.

При патогистологическом исследовании в эпителии наблюдаются паракератоз, гиперкератоз и акантоз.

В лучах Вуда при красной волчанке участки гиперкератоза на красной кайме губ дают снежноголубое или снежно-белое свечение, на слизистой оболочке белое или мутно-белое свечение в виде точек и полос.

Дифференциальная диагностика.

Хроническую красную волчанку следует отличать от красного плоского лишая, лейкоплакии, на красной кайме губ также от актинического хейлита и абразивного преканкрозного хейлита Манганотти.

Острая красная волчанка

Острая красная волчанка — тяжелое системное заболевание, протекает остро или подостро. Характеризуется тяжелым состоянием, часто сопровождаемое высокой температурой, поражением внутренних органов (гломерулонефрит, эндокардит, полисерозит, полиартрит, гастрит, колит и др.), лейкопенией, резким повышением СОЭ.

Кожные изменения могут проявляться в виде очагов нерезкой гиперемии или иметь полиморфный характер (пятна гиперемии, отек, пузырьки, пузыри), напоминая рожистое воспаление. В полости рта наблюдаются сходные с кожей изменения — гиперемированные и отечные пятна, кровоизлияния, высыпания пузырьков и пузырей, которые быстро переходят в эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Диагноз острой красной волчанки ставят на основании исследования кожи, внутренних органов, а также обнаружения в периферической крови и пунктатах костного мозга красноволчаночных клеток и «феномена розетки».

Лечение. Наибольшее распространение в лечении красной волчанки получили антималярийные препараты в сочетании с кортикостероидами, препаратами золота и витаминами (акрихин, метилтестостерон, кризанол, никотиновая кислота, витамины Е, С,

В:, В5, В12). Назначают также антималярийные препараты (хинин) в сочетании с внутримышечными инъекциями бийохинола, параллельно смазывают очаги на коже йодной настойкой.

 

 Местно применяют антисептические и местноанестезирующие средства. Эрозии и язвы обрабатывают кортикостероидными мазями. При поражении красной каймы довольно эффективны повторные сеансы криотерапии.

Профилактика. Больных эритематозом берут на диспансерный учет. Важным мероприятием предупреждения рецидивов является санация с максимальным устранением очагов одонтогенной инфекции. В весенне-летний период рекомендуется избегать солнечного облучения, перегревания и раздражающих средств косметики. Очаги волчанки смазывают фотозащитными мазями.