Туберкулёз сопр. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из первичного туберкулезного очага. Слизистая оболочка рта, благодаря выраженной резистентности, является неблагоприятной средой для размножения микобактерий туберкулеза

Первичная туберкулёзная язва не встречается в ПР.

Вторичная встречается, но редко, протекает в 2-х формах: туберкулёзная волчанка и милиарно-язвенный туберкулёз.

Волчанка: поражает преимущественно кожу лица, нередко процесс распространяется на красную кайму губ и слизистую оболочку полости рта.

Самая частая локализация волчанки в ПР - десна в/ч в области фронтальных зубов, верхняя губа, твёрдое нёбо.

Основной элемент поражения- специфический туберкулёзный бугорок, мягкий, красный или желтовато-красного цвета

Костная ткань межальвеолярных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа отекает. увеличивается в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают также болезненные трещины на губах. Регионарные лимф.узлы увеличены, болезненны. Реакция Пирке-положительна

Диагностика.

В типичных случаях диагностика туберкулезной волчанки не представляет трудностей. Реакция Манту в большинстве случаев положительна. В отделяемом из язв, как правило, микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезную волчанку дифференцируют от бугорков, возникающих при третичном сифилисе. Сифилитические бугорки более крупные, чем при туберкулезной волчанке, они отличаются большей плотностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке — мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки, сифилитические высыпания повторно на рубцах не возникают. Симптом проваливающегося зонда и яблочного желе при сифилисе отсутствует.

Милиарно-язвенный туберкулёз.

В слизистой оболочке развивается вторично. Микобактерии туберкулёза внедряются в слизистую оболочку в местах травм, развиваются типичные туберкулёзные бугорки, после распада образуется язва. Локализуются язвы в

местах наибольшей травмы. Это чаще всего слизистая оболочка щёк по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое нёбо.

Вначале образуется небольшая язва неглубокая, с неровными подрытыми мягкими краями, покрытая желтовато-серым налётом. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно её уплотняются.

В этих случаях большие язвы на щеках приводят к внешней асимметрии лица за счёт плотного окружающего инфильтрата.

На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов.

Внешний осмотр: отмечается исхудание, одышка, потливость, повышение температуры, изменения в анализе крови.

При цитологическом исследовании язв находят гигантские клетки Пирогова — Лангханса и эпителиоидные клетки.

Дифференциальная диагностика. Проводится с гуммозной язвой, которая в отличие от милиарно-язвенного туберкулеза безболезненна. Туберкулезную язву следует также дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматической, трофической и раковой язвы.

Лечение. Поскольку туберкулезное поражение слизистой оболочки рта служит проявлением общей туберкулезной инфекции, то общее лечение больных проводят в специализированных противотуберкулезных диспансерах. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, лечение твердых тканей зубов и пародонта. Применяется также обработка слизистой оболочки рта антисептическими и обезболивающими препаратами в виде ротовых ванночек и аппликаций.

 

 45 Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) – острое, ре-

цидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек.

Код по МКБ-10.

L51.1. Буллезная эритема многоформная (Синдром Стивенса –

Джонсона).

L51.9. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ).

У детей младше 5 лет заболевание, как правило, не встречается.

Болеют чаще школьники и подростки.

Этиология:

 инфекционно-аллергическая (связана с сенсибилизацией ор-

ганизма к антигенам стафилококка, вируса герпеса, присутствующих в

очагах инфекции). Тяжелая форма инфекционной аллергии – синдром

Стивенса – Джонсона.

 токсико-аллергическая (связана с сенсибилизацией к сульфани-

ламидам, барбитуратам, тетрациклину, анестетикам, производным пира-

золона, прогестерона и др.) крайне тяжелая форма синдром Лайелла.

Инфекционно-аллергическая форма – заболевание начинается остро,

температура тела повышается до 38–39 ºС, появляются недомогание,

головная боль, боли в горле, мышцах и суставах. Через 1–2 сут. появ-

ляются высыпания на коже (на тыльной поверхности кистей и стоп, на

коже предплечий, голеней, лица), слизистой оболочке полости рта и

красной кайме губ. Появляются синюшно-красные пятна округлой

формы (кокарды). На поверхности папул могут возникать пузыри с

серозным или геморрагическим содержимым. В результате засыхания

содержимого и покрышек этих пузырей возникают темные корочки.

Процесс чаще локализуется на губах, дне полости рта, преддверии по-

лости рта, на щеках и нёбе. Первым признаком заболевания в полости

рта является появление разлитой эритемы. Спустя 1–2 дня на этом фо-

не образуются пузырьки, пузыри разных размеров, которые быстро

лопаются и возникают очень болезненные эрозии, которые сливаются

между собой в обширные эрозивные поверхности. Эрозии покрываются

налетом фибрина, при снятии которого обнажается кровоточащая по-

верхность. По краю эрозий после вскрытия пузырей можно видеть об-

рывки эпителия серо-белого цвета. Симптом Никольского отрицатель-

ный. На поверхности красной каймы губ образуются кровянистые мас-

сивные корки, которые затрудняют открывание рта – дети отказываются

от еды, что ослабляет и истощает организм ребенка. При присоедине-

нии инфекции корки приобретают желтовато-коричневый цвет.

Токсико-аллергическая форма – причиной является повышенная

чувствительность к медикаментам. Высыпания чаще локализуются на

слизистой оболочке полости рта, наблюдается резкая болезненность,

обильное слюнотечение, речь затруднена, невозможен прием даже

жидкой пищи, что приводит к истощению организма ребенка. Про-

должительность заболевания 2–4 недели, заболевание тяжело перено-

сится детьми. После заживления эрозий рубцы не образуются.

Диагностика основана на данных клинической картины, имму-

нологических методов исследования (бласттрансформации лимфоци-

тов), кожно-аллергических проб, цитологического исследования – со-

скоб с поверхности эрозий.

Синдром Стивенса – Джонсона – тяжелая форма многоформ-

ной экссудативной эритемы, характеризующаяся высыпаниями на ко-

же, поражением слизистой оболочки полости рта, глаз в виде конъ-

юнктивита, кератита и половых органов в виде уретрита и вульвоваги-

нита. По мнению многих авторов, является проявлением гиперергиче-

ской реакции организма на введение какого-либо чужеродного агента.

Клиническая картина. Заболевание начинается с очень высокой

температуры (39–40 оС). Резко выражены симптомы интоксикации. В по-

лости рта: слизистая оболочка полости рта, губ, языка отечна, имеются

пузыри, эрозии. Прием пищи становится невозможным вследствие об-

ширности поражения. На губах толстые кровянисто-гнойные корки.

Поражается также конъюнктива глаз, кожа век резко отечна,

покрыта пузырями и корками. Кератит и панофтальмит в тяжелых

случаях могут привести к слепоте. Часто возникают носовые кровоте-

чения. Наблюдается нарушение функции ЖКТ; иногда отмечают со-

путствующие заболевания (пневмония, бронхит и др.).

На коже: высыпания в виде бляшек красного цвета, крупных пу-

зырей, симптом Никольского часто положительный.

В результате поражения ЦНС и развития коматозного состояния

возможен летальный исход.

Лечение ____МЭЭ и синдрома Стивенса – Джонсона. Лечение на-

правлено на ликвидацию данного обострения и заживление очагов по-

ражения, а также выявление у ребенка основного заболевания.

 Госпитализация показана при тяжелых формах МЭЭ, всегда

при синдроме Стивенса – Джонсона.

 Общее лечение:

 антигистаминные препараты («Супрастин», «Диазолин»,

«Лоратадин» и др. в возрастной дозе);

 нестероидные противовоспалительные препараты (при повыше-

нии температуры тела до 38–38,5 ºС – «Парацетамол», «Ибупрофен»);

 стероидные противовоспалительные препараты (при средне-

тяжелом и тяжелом течении – «Преднизолон» – по 20–30 мг в день в

течение 5 дней, затем каждые 2–3 дня дозу снижают до полной отме-

ны, «Триамцинолон», «Дексаметазон»);

 антибиотики (широкого спектра действия – при инфекцион-

но-аллергической форме);

 дезинтоксикационная терапия (при легком и среднетяжелом

течении – «Активированный уголь», «Энтеросгель» и др.; при тяжелой

форме – парентеральное введение «Неогемодеза», «Реополиглюкина»,

нативной плазмы);

 витаминные препараты (витамины группы В, аскорбиновая,

никотиновая кислоты и др.);

 коррекция питания (ограничение употребления острых, соле-

ных и пряных продуктов; элиминационная диета).

 Местное лечение:

 аппликационное обезболивание (10 % раствор «Лидокаин»,

гель «Камистад», 3 % раствор «Анестезин» в косточковом, персиковом

маслах);

 антисептическая обработка полости рта (раствор «Фураци-

лин», «Фурагин»; «Перекись водорода», «Календулы настойка» и др.);

 использование протеолитических ферментов («Трипсин»,

«Химотрипсин», «Террилин»);

 использование противовоспалительных средств (кортикосте-

роидные препараты – гель «Флуцинар», мазь «Ауробин»; противоал-

лергические препараты – гель «Фенистил», 1% раствор «Димедрол»);

 кератопластическая терапия (масляные растворы витаминов А

и Е, «Каротолин», масло шиповника и облепихи, желе и мазь «Солко-

серил» и др.).

 

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай – это узелковое хроническое заболевание, при котором поражаются все виды покровных тканей в различном со­четании.

 

Классификация КПЛ

В настоящее время выделяют 6 клинических форм:

- типичную

- экссудативно-гиперемическую

- эрозивно-язвенную

- гиперкератотическую

- буллезную

- атипичную

Этиология и патогенез

Причины заболевания окончательно не выяснены.

 Есть 3 наиболее распространенных концепции этого заболевания:

- неврогенная, вирус­ная, токсико-аллергическая.

Факторами

- провоцирующими клиническое проявление болезни часто бывают стрессовые ситуации, соматические заболевания, метеорологи­ческие условия,

- усугубляющими течение процесса – курение, алко­голь, разнородные металлы, а также местная травма (острые края зубов, плохо припасованные протезы из пластмассы, отсутствие зубов, разнородные металлы, нависающие плом­бы и т.д.)

 

Клиническая картина

Течение заболевания хроническое с частыми обострениями.

Клиническая картина красного плоского лишая на слизистой обо­лочке рта отличается от таковой на коже вследствие особенностей её строения (отсутствие рогового слоя).

Первичный элемент – папула (узелок)

На коже проявляется в виде папул и бляшек размером от нескольких миллиметров до 2-3 см.

 Папулы округлой или полигональной формы, цвет их носит синюшно-красный оттенок с восковидным блеском за счет гиперкератоза (сетка Уикхема). В центре папул пупкообразное вдавление.

 Излюбленная локализация на коже:

- внутренняя поверхность предплечий,

- передняя поверхность голеней,

-область поясницы,

-наружные половые органы.

 В момент обострения процесса папулы могут появлять­ся на любом участке кожи. Держатся папулы от нескольких недель до нескольких месяцев, после разрешения остается стойкая пигментация.

На слизистой оболочке полости рта папулы ярко-белого цвета вследствие ороговения эпителия и постоянного смачивания его слюной, слегка возвышаются над уровнем слизистой, придавая ей шероховатость.

 

Папулы обладают спо­собностью к слиянию, образуя причудливые узоры: сетку, листья папо­ротника, полосы, кольцевидные фигуры и др., а иногда бляшки.

Самым частым и типичным местом локализации красного плоского лишая на слизистой являются

- щеки по линии смыкания моляров

- переходные складки

- язык, его боковые поверхности с пере­ходом на спинку и нижнюю поверхность, реже спинку.

Формы заболевания

Типичная форма – это самая частая форма заболевания (45 % больных).

 При данной жалобы могут отсутствовать или появляется чувство шероховатости слизистой, иногда легкие болевые ощущения при приеме пищи (острой и горячей)

При осмотре на неизмененной слизистой появляются мелкие узелковые высыпания беловато-перламутрового цвета, которые сливаются между собой, образуя причудливые рисунки.

На языке, папулы сливаясь, образуют бляшки размером 0,5-1см, в диаметре, напоминающие лейкоплакию (сосочки в очаге не выражены).

На красной кайме губ принимают звездчатую форму или сливаются в сплошную полосу с шелушением на поверхности.

 

Экссудативно-гиперемическая форма встречается несколько реже -25 %.

Эта фор­ма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме пищи (острой, горячей, грубой).

Для неё характерны те же высыпания, что и при типичной форме, но на гиперемированном и отечном фоне слизистых оболочек.

 

Дифференциальная диагностика. Типичную и экссудативно-гиперемическую формы красного плоского лишая следует дифференцировать с:                                                                                

   -плоской лейкоплакией

   -красной вол­чанкой

  - сифилитическими папулами.

При плоской лейкоплакии – бляшка серовато-белового цвета, нет рисунка папулезных высыпаний, воспаление отсутствует, часто локализация в углах рта.

При красной волчанке – очаг поражения в виде резко очерченной гиперемии, инфильтрирован, гиперкератоз в очаге воспаления в виде нежных точек, полос, в центре очага атрофия, редко – бывает изолирован­но на слизистых, поражаются одновременно кожные покровы.

При вторичном сифилисе (папулезный сифилид) – папулы более круп­ные округлой формы, покрыты серовато-белым налетом, налет снимается (чего нет при лишае), образуется эрозия, в налете наличие трепонем, серологические реакции положительные.

 

Эрозивно-язвенная форма встречающаяся в 23 % случаев.

Наиболее тяжелая, трудно поддающаяся лечению.

Для неё характерным яв­ляется появление эрозий и язв на экссудативно-геперимическом или ти­пичном фоне красного плоского лишая.

Чаще появляются эрозии, которые имеют неправильную форму, покрыты фибринозным налетом, иногда «голые», а вокруг их типичный рисунок для лишая.

 Они могут быть единичными, малоболезненными.

Однако, инфицируясь флорой по­лости рта, становятся очень болезненными, легко кровоточат, плохо эпителизируются.

Эрозии на слизистой полости рта держатся длительное время, иногда годы, не имеющие склонности к эпителизации и неподдаваясь лечению.

У некоторых больных под влиянием лечения эрозии эпителизируют­ся, а затем вновь рецидивируют на том же месте или другом сразу же после прекращения лечения.

Дифференциальная диагностика. Эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая необходимо диф­ференцировать с:

- эрозивно-язвенной формой красной волчанки,

-эрозивной лейкоплакией

-вульгарной пузырчаткой.

При эрозивно-язвенной волчанке – ороговение имеет снежно-голу­бое свечение в лучах лампы Вуда, а при лишае – беловато-желтое при локализации процесса на губах. При локализации в других участ­ках слизистых диагностика затруднена.

При эрозивной лейкоплакии – вокруг эрозии имеются бляшки возвышающиеся над уровнем слизистой,а не рисунок папул.

При вульгарной пузырчатке – чаще «голые» эрозии, резко болезнен­ные, плохо эпителизирующиеся, часто высыпания на коже, вокруг эрозий нет рисунка папул, в мазках-отпечатках – акантолитические клетки, симптом Никольского положительный.

 

Буллезная форма встречается редко (3%).

При этой форме наряду с типичными беловато-перламутрового цвета узелковыми высыпаниями появляются пузыри размером от булавочной головки до фасоли с сероз­ным или геморрагическим содержимым. Чаще пузыри быстро лопаются, об­разуя эрозии, но иногда могут сохраняться до двух суток. Эрозии пос­ле такого пузыря в отличие от эрозивно-язвенной формы быстро эпителизируются, однако иногда рецидивы пузырей могут затягиваться на мно­гие месяцы. В одних случаях пузырные высыпания появляются одновремен­но с папулезными или присоединяются к ним позже. В других – пузыри предшествуют папулам. В таких случаях диагностика затруднена.

Дифференциальная диагностика. Буллезную форму красного плоского лишая необходимо дифференциро­вать с:

-многоформной экссудативной эритемой

-вульгарной и неаканто-литической пузырчаткой

- хроническим рецидивирующим герпесом.

При многоформной экссудативной эритеме – часто острое начало, по­лиморфизм высыпаний на отечной и эритематозной слизистой, эрозии рез­ко болезненные, папулезные элементы вокруг эрозий отсутствуют.

При вульгарной пузырчатке – эрозии часто «голые».резко болезнен­ные, вокруг нет рисунка папулезных высыпаний, в мазках-отпечатках акан-толитические клетки, может быть положительным симптом Никольского, по­ложительная РИФ.

При хроническом рецидивирующем герпесе – пузырьки сгруппирован­ные, расположены на гиперемированном и отечном фоне, рисунок папул от­сутствует, процесс разрешается через 7-10 дней, в соскобе при цитоло­гическом исследовании -гигантские многоядерные клетки.

При неакантолитической пузырчатке – чаще одиночные пузыри с плот­ной покрышкой,отсутствие папулезных элементов вокруг.

 

Гиперкератотическая форма также встречается редко (4%).При этой форме папулы сливаются в бляшки крупных размеров с резкими границами, возвышаются над уровнем слизистой. Частая локализация – щеки, реже гу­бы. Вокруг очага ороговения папулезные высыпания.

Дифференциальная диагностика. Эту форму лишая следует отличать от     

        -веррукозной лейкоплакии.

При веррукозной лейкоплакии – локализация чаще в передних отделах щек (углы рта) на фоне нормальной слизистой, нет вокруг рисунка высыпаний.

 

Атипичная форма развивается на слизистой оболочке верхней гу­бы и на соприкасающейся слизистой десневого гребня(Г.Д. Савкина и др.).

 На верхней гу­бе появляются два симметрично расположенных очага застойной гипе­ремии, выступающие над уровнем слизистой за счет воспалительного ин­фильтрата и отека.

На поверхности очага определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесого налета, который не снимается.

 Иногда на этом фоне возникает гландулярный вторичный хейлит.

 Десна в области резцов отечна, гиперемирована, при легком травмировании кровоточит, на её поверхности видна нежная белесоватая сетка.

При этом довольно часто врачи ставят диагноз пародонтита (особенно при экссудативно-гиперемической форме).

Для дифференциальной диагностики важно помнить, что после чистки зубов зубной щеткой, снятия зубного камня, после кюретажа пародонтальных карманов или другого лечения пародонтита изменений не отмечается, а даже наступает резкое обострение процесса,иногда принимая диффузный характер.

 Также при красном плоском лишае гиперемия ярко сочная, при пародонтите гиперемия с цианотичным оттенком; при лишае имеются папулы, сливающиеся в рисунок, при пародонтите этого нет.

Кроме того, в стоматологической практике встречаются больные у которых на слизистой оболочке полости рта появляются высыпания аналогичные ли­шаю, которые связанны с раздражением слизистых острыми краями зубов, кариоз­ными зубами, пломбами, коронками и т.д.

 Однако следует подчеркнуть, что границы высыпаний не выходят за пределы действия хронического раздражителя и исчезают после его устранения. А гистологически оп­ределяется хроническое неспецифическое воспаление.

 

Течение заболевания

Заболевание может тянуться годы и даже десятилетия, ремиссии мо­гут сменяться обострениями.

 В клиническом течении одна форма может переходить в другую.

Длительность заболевания поддерживается нали­чием соматических заболеваний, фокальной инфекцией, местными раздра­жающими факторами (острые края зубов, разнородные металлы, патология прикуса и др.).

Иногда, наряду с поражением кожи и слизистой рта может поражаться слизистая гениталий.

Следует помнить, что эрозивно-язвенная и гиперкератотическая фор­мы могут трансформироваться в плоскоклеточный рак, чаще у лиц пожило­го возраста.

Признаки малигнизации:

-уплотнение в основании поражения,

-кровоточивость эрозий,

-длительно не заживающие эрозии со склонностью к гиперкератозу,

-усиление ороговения.

 

 

Лечение

Лечение больного необходимо начинать с обследования. В первую очередь необходимо исключить сопутствующую патологию.

У всех больных необходимо провести тщательную санацию полости рта:   

- обучение и контроль гигиены полости рта

- лечение заболеваний твердых тканей зубов         

- замена амальгамовых пломб           

 - устранение разнородных ме­таллов

 

- сошлифовывание острых краев зубов

 - протезирование благородными металлами

       - съемный протез должен быть из бесцветной пластмассы с эластической прокладкой (Г.А. Кудинов и др.).

- щадящая диета.

Медикаментозное лечение красного плоского лишая зависит, от фор­мы заболевания. При всех формах заболевания рекомендуется седативная терапия:

-микстура Бехтерева,

-микстура Сухинина,

-микстура Кватера по 1ст.л. 3 раза в день,

- фенозепам

- поливитамины (A, B, B2, E).

При типичной и экссудативно-гиперемической формах хороший эф­фект дает применение

-1 %-го раствора витамина РР (инъекции под очаг поражения с 1 % раствором новокаина или тримекаина через день на курс 15-20 инъекций).

 Если больной плохо переносит инъекции, то витамин РР назначают по 0,05-0,1 3 раза в день после еды, а под очаг инъек­ции только новокаина.

- витамина А по 10 кап. 3 раза в день внутрь, курс 2 месяца, и местно в аппликациях.

Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красного плос­кого лишая Б.М. Пашков. А.Л. Машкиллейсон и др. рекомендуют использо­вать

- комбинированный метод лечения: кортикостероиды в сочетании с антималярийными препаратами:

-преднизолон 20-25мг. через день или триамцинолон по 16-20 мг, или дексаметозон по 3-3,5 мг

- делагил (хингамин, резохин и др.) по 0,25 1-2 раза в день в течение полу­тора месяцев. Дозу глюкокортикодов каждые 7-10 дней уменьшают на 5мг.

 При использовании этих средств лечения необходимо следить за формулой крови (вызывают лейкопению), кровяным давлением и сахаром в крови.

Преднизолон или суспензии гидрокортизона эффективны при введе­нии их под элементы поражения: 1-1,5 мл препарата раз в 3 дня, курс 8-12 инъекций.

 Недостатком метода является возможность образования атрофических рубцов в местах инъекций, чего не дает делагил (хингамин), который вводят 1 %р-р 1-1,5 мл раз в 3 дня, курс 10-12 инъек­ций.

Хотя и медленно, но способствует эпителизации местное применение кортикостероидных мазей (флуцинар, лоридент-С, лакокортен-Н, фторокорт и др.) в виде аппликаций.

Иногда эффекта можно добиться длительным применением 1 %дибуноловой мази.

Если эрозивно-язвенная форма протекает на фоне сосудистой или эндокринной патологии рекомендуется проводить лечение андекалином (вытяжка из поджелудочной железы) по 20-40 ЕД в/м через день, курс 15-20 инъекций.

Хороший результат лечения эрозивно-язвенной формы красного плос­кого лишая получен при применении антималярийных препаратов одно­временно с витамином А и солкосерилом (В.Н Чиликин, Е.В.Боровский и др.)

Витамин А по 10 капель 2 раза в день во время еды или апплика­ции в течении 15-20 минут 3-4 раза в день или одновременно местно и внутрь.

Солкосерил (желе и мазь) аппликации 3 раза в день 15-20 минут. Лучше параллельно с местным применением проводить в/м инъекции по 2мл 1раз в день, при улучшении состояния инъекции отменить, оставить аппликации.

Делагил (хлороквин) по 0,25 3 раза в день. Если через 10 дней эрозии не начинают эпителизироваться, перейти на инъекции 5 % р-ра делагила по 1-1,5 мл под эрозии раз в 3-4 дня, курс 6-8 инъекций и одновременно местно преднизолоновая мазь 0,5 % 2 раза в день.

С целью повышения защитных сил организма пресоцил можно соче­тать с левомизолем по 0,15 один раз в день 3 дня, 7 дней перерыв и вновь 3 дня.

У ряда больных эффективно применение метронидозола (трихопол) по 0,25 2-3 раза в день после еды, курс 40 таблеток. 10 дней пере­рыв и вновь курс можно повторить. Всего 2-3 курса.

При эрозивно-язвенной форме на фоне патологии желудочно-кишеч­ного тракта используются травы: настой льнянки, календулы, лесного сбора и др.

 В состав лесного сбора входит: душица, мята, ромашка, зве­робой, чабрец, земляника лесная (цветы), подорожник, крапива, спорыш, полынь черная, лист смородины, чистотел, календула.

Метод применения: 1 ст.ложку сбора заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают в течении 2-х часов. При­нимают по 1 ст.ложке 3 раза в день, предварительно подержав во рту в течении 15-20 минут. Сбор стимулирует эпителизацию и оказывает благоприятное действие на патологию желудочно-кишечного тракта.

Для лечения этой формы лишая может быть с успехом применена ла­зер-терапия, плотность мощности 300 мвт/см² при экспозиции 3 минута. Курс 10-14 процедур (А.А. Прохон.чуков, А.А. Кунин и др.).

При эрозивно-язвенной и гиперкератотической формах хороший результат дает использование криотерапии (Р.В. Точиловский, В.А. Ники­тин и др.).

При наличии длительно существующих, не склонных к эпителизации эрозий и очагов кератоза необходимо прибегнуть к хирургическому ис­сечению с последующим гистологическим исследованием.

Местно не плохой результат дает применение мазей на основе пиромекаина: 5 %пиромекаиновая, пиромитгель, пиромиткол, оказывающие обезболивающее, антисептическое, противовоспалительное действие, сокращается время эпителизации, не обладают по­бочным действием.

Следует помнить, что в ряде случаев красный плоский лишай ослож­няется кандидозом, что должно подтверждаться микроскопическим иссле­дованием. В таких случаях следует проводить и противогрибковую те­рапию.

 

С целью профилактики рецидивов: борьба с фокальной инфекцией, лечение соматических заболеваний и функциональных нарушений нервной системы. В период ремиссии рекомендуется проводить курс лечения компламином в/м или в/в в медленно повышающейся дозе от 1 амп. 2 раза вдень до 2 амп. 1-3 раза в день.

 Для повыше­ния защитных свойств организма рекомендуется проводить повторные курсы витаминотерапии, аутогемотерапию и другие средства.

Больные с красным плоским лишаем берутся на диспансерный учет, осматриваются раз в 6 месяцев.

Необходимо помнить, что отмена курса лечения врачом или пациентом сразу с наступлением эпителизации эрозий часто приводит к обострению процесса.

 

47 Пузырчатка — злокачественное заболевание с образованием на невоспаленных коже и слизистых оболочках пузырей в результате акантолиза, распространяющихс я без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного. Пузырчатка встречается у лиц обоего пола, преимущественно старше 40 лет; дети болеют очень редко. Этиология пузырчатки неизвестна. Различают 4 клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную. Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Особый интерес для стоматологов представляет вульгарная пузырчатка, которая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой), причем эти проявления долго могут быть единственными симптомами заболевания. Пузыри в полости рта имеют тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия, моментально вскрываются с образованием круглых или овальных эрозий ярко-красного цвета («голые» эрозии) на неизмененной слизистой оболочке с обрывками эпителия, при потягивании за которые легко вызывается симптом Никольского. Больные предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта, боль, затрудненную речь и прием пищи, обильную саливацию. Процесс часто распространяется на губы и кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое долго остается нераспознанным. Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс протекает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, особенно фузоспирохетоза, отягощает состояние больного. При вегетирующей пузырчатке пузыри часто располагаются на слизистой оболочке полости рта, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрывающихс я папилломатозно-веррукозными разрастаниями, нередко инфильтрирующими. Себорейная пузырчатка в клинике встречается крайне редко.

Вульгарная форма

Жалобы-Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи. Обильная саливация. Неприятный запах изо рта. Образование эрозий

частота рецидивов-Могут провоцироваться сопутствующим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или протезированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматического заболевания.

начало, течение заболевания-Начало заболевания подоетрое, течение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться летально

внешний осмотр- На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки

 

осмотр полости рта- На неизмененной слизистой оболочке полости рта определяются пузыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эрозии. Эрозии поверхностные, «голые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Никольского положительный

регионарные лимфатические узлы-Увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями

Диф- диагностика

Буллезный дерматит - общее- Пузыри, корки на коже, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Отличие- Подэпителиальные пузыри на слизистой оболочке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться несколько часов и дней, затем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибринозным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный

Пузырчатка глаз -общее Высыпания на конъюнктиве.

Отличие- Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ указывает на отсутствие отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток

Многоформная экссудативная эритема - общее- Пузыри, корки на коже. Болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта

Отличие- Острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузырей предшествует выраженное воспаление слизистой оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет

Острый герпетический стоматит-общее- Резко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта. Возможно поражение кожных покровов

Отличие- Острое начало. Слизистая оболочка рта гиперемирована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с неровными фестончатыми краями. Эрозии покрыты серым налетом. Симптом Никольского отрицательный. При непрямой РИФ специфическое свечение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой