Лекарства, используемые при реанимации

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии

Инфузионно-трансфузионная терапия — один из важнейших компонентов интенсивной терапии. Это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости, который осуществляют путем парентерального введения биологических жидкостей. Под инфузионной терапией понимают парентеральное введение кровезаменителей, трансфузионной — переливание крови, ее компонентов и препаратов.

 

Инфузионно-трансфузионую терапию проводят с целью:

· Ликвидации гиповолемии;

· Введения клеточных элементов крови при их дефиците (анемии, лейкопении, тромбоцитопении);

· Коррекции нарушений водного, электролитного, белкового обменов и кислотно-основного равновесия;

· Нормализации гемостаза при дефиците прокоагулянтов или тромбоцитов;

· Обеспечения парентерального питания;

· Лечения интоксикационного синдрома;

· Коррекции реологических нарушений крови;

· Ликвидации иммунодефицита (применение иммуноглобулинов, иммунной плазмы, лейкоцитарной массы);

· Биостимулирующего воздействия на организм (использование иммуноглобулинов, полибиолин т.п.).

Инфузионно-трансфузионную терапию применяют строго по показаниям, руководствуясь основным принципом медицины: прежде всего — не навреди!

В каждом клиническом случае предварительно следует определить:

· Показания к переливанию (нужно переливать?);

· Инфузионно-трансфузионый момент (что переливать?);

· Пути введения растворов (куда переливать?);

· Скорость введения средников (как переливать?)

В зависимости от состава и лечебного действия на организм инфузионно- трансфузионной терапии разделяют на кровь, кровезаменители, компоненты и препараты крови.

Гекодез (для внутривенного введения)

Высокоэффективный препарат гидроксиэтилкрахмала с плазмозаменным действием. Аналоги: Хес-стерил, рефортан, волекам

· Противошоковое действие;

· Увеличивает ОЦК;

· Корректирует гиповолемию;

· Повышает артериальное давление;

· Способствует адекватной гемодилюции.

Состав:

· Гидроксиэтилкрахмала (200000) — 60,0 г,

· Натрия хлорида — 9,0,

· Воды для инъекций — до 1 л,

· Осмолярность около 300 мосм / л.

Фармакологическая группа: плазмозаменитель для внутривенных вливаний.

Фармакологические свойства. Восстанавливает и увеличивает недостающие объем циркулирующей крови за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков при больших дозах введения). Имеет противошоковое действие, корректирует гиповолемию, связанную с кровотечением, ожогами, травмами, операциями. Имеет плазмозамещающее действие, повышает артериальное давление. Способствует адекватной гемодилюции. Гекодез повышает коллоидно-осмотическое давление и органный кровоток. В сосудистом русле введенный препарат находится 24 часа.

Фармакокинетика. Гекодез быстро метаболизируется в печени с помощью альфа-амилазы крови, расщепляет крахмал. Инфузия гекодеза увеличивает уровень сывороточной амилазы в 2-3 раза с максимумом через 12-24 часа после инфузии и продолжительностью 3-5 дней. Этот факт необходимо учитывать, чтобы предотвратить установление ложного диагноза острого панкреатита. Частички ГЭК с молекулярной массой менее 50000 фильтруются почками и выделяются с мочой. 40% Гекодез выделяется с мочой через сутки.

Показания к применению

· При уменьшении ОЦК, для его быстрого пополнения (отеки не образуются);

· Гиповолемии различного происхождения;

· Профилактика и лечение гиповолемического шока в связи с кровотечениями, ожогами, травмами, операциями;

· Гемодилюция.

Противопоказания. Гекодез нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации, в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности с олигурией или анурией, тяжелых геморрагических диатезах и повышенной чувствительностью пациента к гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

Особую осторожность нужно проявлять к пациентам с отеком легких, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, хроническим заболеванием печени, геморрагическим диатезом или дегидратацией; в таком случае рекомендуется сначала провести замещение жидкости (с помощью кристаллоидных растворов). Нужно проявлять также осторожность при недостаточности фибриногена.

Побочное действие. Сообщалось об отдельных случаях анафилактоидных реакций на гидроксиэтилкрохмал. Таки реакции проявляются, в большинстве случаев, в виде рвоты, незначительного повышения температуры, ощущение холода, зуда и крапивной лихорадки. Наблюдалось увеличение верхней подчелюстной и околоушной слюнных желез, легкие гриппозные симптомы, такие как головная боль, ломота в мышцах и периферические отеки нижних конечностей

Тяжелые реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком, исключительно редки.
При возникновении реакции непереносимости вливание должно быть немедленно прекращено, одновременно должны быть приняты все необходимые экстренные меры помощи. Как в процессе, так и по окончании применения для гемодилюции больших доз растворов ГЭК длительное время наблюдалось появление зуда.

Уровень амилазы в сыворотке после вливания Гекодеза заметно возрастает, однако через 3-5 дней снова приходит в норму. Диагностические или терапевтические мероприятия не нужны. При введении больших доз Гекодез не исключена возможность повышенной кровоточивости (эффект разбавления, иногда возможна и специфическое действие препарата). Поэтому увеличивать дозу до значений, превышающих максимально рекомендованные, возможно только в исключительных случаях.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. При одновременном применении с аминогликозидами ГЭК способен потенцировать их нефротоксичность. ГЭК может влиять на клинико-химические показатели (глюкозу, протеин, жирные кислоты, холестерин, сорбит-дегидрогеназу). При смешивании инфузионных растворов, концентратов для приготовления инфузионных растворов, инъекционных растворов и порошков для инъекций или сухого вещества для приготовления инъекционных растворов рекомендуется каждый раз внимательно (хотя бы визуально) проверять совместимость препаратов (тем не менее, все же возможны невидимые глазу химические и терапевтические несовместимости).

Особенности применения. Назначают внутривенно капельно. Первые 10-20 мл следует вводить медленно, внимательно следя за состоянием пациента, потому что невозможно полностью исключить анафилактоидные реакции. При шоковых состояниях, обусловленных, главным образом, потерей воды и электролитов (сильная рвота, понос, ожоги), после начального лечения с применением Гекодеза рекомендуется дальнейшее лечение с помощью сбалансированного раствора электролитов (р-р Рингера).

Повышение дозы Гекодез вызывает эффект разбавления и приводит к снижению гематокрита, а также к снижению концентрации гемоглобина и протеина плазмы. Значение гемоглобина ниже 10 г% и гематокрита ниже 27 считаются критическими. Начиная с показателей общего белка <5,0%, показано введение альбумина. При потерях крови более 20-25% циркулирующего объема обязательно показано дополнительное введение эритроцитов.

Дозы и способ применения

Суточная доза и скорость вливания зависит от размеров потери крови и значения гематокрита. Продолжительность и масштабы терапии зависят от продолжительности и масштабов гиповолемии. При применении препарата с целью гемодилюции обычно действуют по схемам многодневной терапии.

Суточная доза:

· При замещении объема крови среднесуточная доза составляет, как правило, 250-1000 мл. Только в исключительных случаях допускается превышение значения 20 мл / кг массы тела / сутки.

· При применении препарата с целью гемодилюции в течение нескольких дней подряд суточная доза обычно составляет 400 мл. Общая доза в 5 л может превышаться лишь в исключительных случаях, при этом доза может быть распределена на срок лечения продолжительностью до 4 недель.

Скорость вливания: при отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания — не менее 25 минут на 400 мл Гекодез. Условия хранения. Препарат хранят в сухом защищенном от света месте при температуре не выше 250С.

Показания к применению

Реосорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции кислотно-щелочного состояния, острой кровопотере, а также при ожоговой болезни, при затяжных гнойных процессах, при различных инфекционных болезнях, при хронических активных гепатитах, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде, при тромбооблитерующих болезнях кровеносных сосудов.

Противопоказания

Реосорбилакт не применяется при алкалозе, а также в тех случаях, когда противопоказано вливание жидкости (кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, гипертоническая болезнь III ст.).

Побочное действие. При значительной передозировке препарата могут возникать явления алкалоза.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Реосорбилакт нельзя смешивать с фосфат- и карбонатсодержащими растворами.

Особенности применения. Назначение препарата следует применять с учетом кислотно-щелочного состояния.

Дозы и способ применения

Реосорбилакт вводят внутривенно капельно (желательно 30-40 капель в минуту)

· При необходимости возможно более быстрое введение, даже струйное;

· При травматическом, послеоперационном, гемолитическом шоках по 600-1000 мл (10-15 мл на кг массы тела больного), однократно и повторно, сначала струйно, затем капельным методом;

· При хронических гепатитах по 400 мл (6-7 мл / кг) капельно, повторно.

Кроме этого препарат применяют:

- При острой кровопотере по 1500-1800 мл (до 25 мл / кг); в этом случае инфузии реосорбилакта рекомендуется также проводить на догоспитальном этапе, в машине скорой помощи;

- В предоперационном периоде и после различных хирургических вмешательств в дозе 400 мл (6-7 мл / кг), капельно, однократно или повторно, ежедневно, в течение 3-5 дней;

- При тромбооблитерующих болезнях кровеносных сосудов в расчете 8-10 мл / кг на одноразовую инфузию капельно, повторно через день. На курс лечения 10 инъекций.

Условия хранения: препарат хранят в сухом защищенном от света месте при температуре от +2 до + 250С. Срок хранения 2 года.

Показания к применению

· Сорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, коррекции кислотно-щелочного состояния, улучшения функций печени, почек, стимуляции перистальтики кишечника, улучшения гемодинамики при травматическом, послеоперационном, гемолитическом и ожоговых шоках;

· В послеоперационном периоде, особенно после полостных операций, при послеоперационных парезах кишечника (профилактика и лечение);

· При острой печеночно-почечной недостаточности (в ранней стадии);

· При остром и обострении хронического пиелонефрита;

· При хронических гепатитах;

· При повышенном внутричерепном давлении в случае отека мозга.

Противопоказания

Сорбилакт не применяется при алкалозе, а также в тех случаях, когда противопоказано вливание жидкости (кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, гипертоническая болезнь III ст.).

Побочное действие. При значительной передозировке препарата могут возникать явления алкалоза или дегидратации (через гиперосмолярность раствора). Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Сорбилакт нельзя смешивать с фосфат- и карбонатсодержащими растворами. Особенности применения. Назначение препарата следует применять с учетом осмолярности крови и мочи, а также кислотно-щелочного состояния. Применение сорбилакта у больных сахарным диабетом необходимо проводить под контролем сахара в крови.

Дозы и способ применения

Сорбилакт вводят внутривенно струйно или капельно (60-80 капель в минуту):

· При травматическом, послеоперационном, гемолитическом шоках по 200-400 и 600 мл (3-10 мл / кг), однократно, сначала струйно, затем капельным методом под контролем диуреза;

· При хронических гепатитах по 200 мл (3,5 мл / кг) капельно однократно и повторно, ежедневно или через день.

Кроме этого препарат применяют:

- При острой печеночно-почечной недостаточности в дозе 200-400 мл (2,5-6,5 мл на 1 кг массы тела больного); капельно или струйно (повторно через 8-12 часов);

- С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника - 150-300 мл (2,5-5,0 мл / кг) на однократное введение, капельно; возможны повторные инфузии препарата каждые 12 часов в течение первых 2-3 суток после операционного вмешательства;

- При лечении послеоперационных парезов кишечника в дозе 200-400 мл (3,5-6,5 мл / кг) капельно, через каждые 8 часов до нормализации моторики кишечника;

- При отеке мозга — сначала струйно, а затем капельно (60-80 капель в минуту) в дозе 5-10 мл / кг.

При выраженной дегидратации внутривенные инфузии сорбилакта необходимо проводить только капельно (не более 200 мл раствора в сутки).

 

 

Большие дозы тетрациклина, особенно на поздних сроках беременности, при парентеральном введении могут вызвать острую желтую дистрофию печени плода. Применение даже небольших доз тетрациклина в поздние сроки беременности может вызвать окрашивание в желтый цвет зубов ребенка, их гипоплазию, а также замедление развития костного скелета. Стрептомицин быстро проходит через плаценту (концентрация его в крови плода составляет 50 % от содержания в крови беременной) и может оказывать нейротоксическое (в том числе и ототоксическое) действие, вызвать различные нарушения в строении костей скелета. В последнем триместре беременности не следует назначать сульфаниламиды (особенно препараты длительного действия), так как они интенсивно связываются с белками плазмы, вытесняя билирубин, что может стать причиной желтухи. Ко-тримоксазол может нарушить обмен фолиевой кислоты как у матери, так и у ребенка. Ненаркотические анальгетики. Во время беременности при необходимости применения анальгетиков рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). Относительно безопасными считают парацетамол и малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности вследствие угнетения простогландинов возможны осложнения в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия боталлова протока с формированием легочной гипертензии (особенно часто при применении индометацина и вольтарена). Нейролептик аминазин, применяемый в ряде случаев для лечения токсикоза беременных, проникает через плацентарный барьер и может вызвать гепатотоксическое действие, а также ретинопатию. Антигипертензивные средства. Назначение пропранолола при беременности может повысить тонус матки, снизить сердечный выброс, вызвать гипотрофию и плаценты, и плода. Препарат проходит через плаценту в неизменном виде и может привести к гипоксии плода, вызвать гипогликемию, гипербилирубинемию и брадикардию, а также снизить компенсаторную тахикардию в ответ на гипоксию. После родов у новорожденного возможно угнетение дыхания. Введение сульфата магния, в том числе и внутримышечно, беременной перед родами может привести к снижению тонуса скелетных мышц и выраженной заторможенности новорожденного. Применение тиазидных диуретиков может стать причиной тромбоцитопении и нарушений электролитного баланса. Примение ингибиторов АПФ у беременных вызывает различные нарушения у плода – почечную недостаточность, неонатальную гипотонию, открытый артериальный проток, респираторный дистресс – синдром, гипоплазию легких, внутриутробную смерть, что связывают с воздействием ингибиторов АПФ на почки. Возможно также нарушение оссификации скуловой кости у ребенка. Применение антагониста кальция нифедипина вызывает незначительные побочные эффекты в виде тахикардии, головных болей, приливов. Гормональные препараты. У девочек, родившихся у беременных, которые на 8-17-й неделе беременности принимали диэтилстильбэстерол, повышается риск развития аденокарциномы влагалища, а также анатомических и функциональных дефектов женских половых органов: поперечных складок на шейке матки, Т-образной матки, гипоплазии матки, дисфункции яичников. Эстрогены и прогестины не следует применять в первые 4 месяца беременности из-за риска нарушения развития сердца и конечностей и возможности развития псевдогермафродитизма у мальчиков. Тератогенное действие гормональных контрацептивов описано как синдром VACTERL (вертебральные, анальные, кардиальные, трахеальные, эзофагеальные, ренальные аномалии и аномальное формирование конечностей). Тератогенное действие адренокортикотропного гормона проявляется в расщеплении твердого неба. Глюкокортикостероиды у беременных необходимо применять с острожностью из-за возможности развития гипоплазии надпочечников. Препараты для наркоза, наркотические анальгетики, снотворные средства. Эфир, хлороформ, закись азота, проникая через плаценту, могут вызвать угнетение дыхательного центра у плода, в связи с чем их не рекомендуют использовать для обезболивания родов, при кесаревом сечении. Морфин, барбитураты также быстро проникают через плацентарный барьер, угнетают дыхательный центр плода (концентрация их в ЦНС у плода выше, чем у беременной). При злоупотреблении беременной этими препаратами они могут вызвать синдром отмены у новорожденного. При бессоннице беременным можно назначать транквилизаторы, однако в последние недели беременности их необходимо отменять, так как они могут вызвать угнетение дыхания у новорожденных. Прием препаратов группы тиреостатиков, особенно с 4-го месяца беременности, когда начинает функционировать собственная щитовидная железа плода, может привести к развитию врожденного гипотиреоидизма. Антикоагулянты. Гепарин не проникает через плаценту и при необходимости может быть использован у беременных. Непрямые антикоагулянты проходят через плаценту в неизменном виде и могут вызвать кровоизлияния у плода, даже при отсутствии проявлений геморрагического синдрома у беременной. В первом триместре беременности непрямые антикоагулянты оказывают и эмбриотоксическое, и тератогенное действие (гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалия развития конечностей). Расстройства гемостаза у новорожденных, обусловленные приемом беременными женщинами аспирина, проявляются птехиальными высыпаниями, гематурией, субконьюнктивальным кровоизлиянием. В связи с этим беременным для купирования болей рекомендуется применять парацетамол. Гипо- и гипервитаминозы могут привести к нарушению развития плода. Недостаток витамина В2 вызывает аномалии развития конечностей, расщепление твердого неба, витамина А – расщепление твердого неба и анэнцефалию (в то время как прием больших доз витамина А оказывает тератогенное действие), фолиевой кислоты – пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмия, катаракта), витамина С (так же, как и его избыток) – прерывание беременности, кроме того гиповитаминоз С у беременных обусловливает резкое повышение проницаемости капилляров, ухудшает тканевое дыхание. Гиповитаминоз Е приводит к нарушению развития эмбриона и часто к его гибели. У родившихся детей наблюдаются аномалии мозга, глаз и скелетных костей. Противосудорожные средства. Дифенин в 10 % случаев вызывает задержку внутриутробного развития, различные нарушения строения лицевого черепа (короткий седловидный нос), аномалии сердца и половых органов, концевых фаланг пальцев (отсутствие ногтей). При беременности отдают предпочтение более безопасным препаратам (барбитураты и бензодиазепины). Последние в ряде случаев вызывают у новорожденных коагулопатии, характеризующиеся увеличением частичного тромбопластинового времени и снижением концентрации факторов 2, 7, 9, 10 (у новорожденных возникает кровоточивость уже в первые сутки после родов, что может привести к кровотечениям в плевральную или брюшную полость). Для профилактики рекомендуется назначение витамина К. Гипогликемические препараты. При необходимости назначения препаратов этой группы предпочтение отдают инсулину. Производные сульфанилмочевины более безопасны, чем бигуаниды. Однако во избежание развития гипогликемии у новорожденного их прием следует прекратить за 4 дня до предполагаемых родов. Лекарстваи кормление грудью Многие лекарственные препараты выводятся с грудным молоком, и соответственно могут оказывать влияние на новорожденного ребенка. Факторами, оказывающими влияние на проникновение лекарственных веществ в грудное молоко, являются кровоток в молочных железах, метаболизм лекарственных веществ, их молекулярная масса, степень ионизации, растворимость в воде и жирах, степень связывания с белками молока и плазмы, различие РН материнской плазмы и молока. Концентрация лекарственного препарата в плазме ребенка, кроме того, зависит от времени, частоты, продолжительности кормления, обьема потребленного молока, способности организма ребенка метаболизировать препарат. При этом незрелость ферментативных систем у ребенка приводит к тому, что период полувыведения л е к а р с т в е н ных средств из организма новорожденного может быть значительно больше, чем у матери. К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят ципрофлоксацин (артропатии), левомицетин (подавление костного мозга), радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы), препараты золота (сыпь, нефрит, гепатит), циклофосфамид (нейтропения), йодсодержащие препараты и амиодарон (поражение щитовидной железы), андрогены, эрготомин (рвота, диарея), слабительные препараты (диарея). Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять лактирующим женщинам также не следует.     Проведение искусственного лечебного питания Проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. Недостаточность питания является причиной более медленного выздоровления, более длительного пребывания пациентов в ОАРИТ и в стационаре вообще, увеличения расходов на лечение. По данным G. P. Buzby, J.L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. Учитывая обилие терминологии, характеризующей состояние питания и зачастую имеющей разные смысловые значения, введено понятие - трофологический статус (Луфт В.М., 1988), который характеризует состояние здоровья, физического развития организма и непосредственно связан с питанием. Существующие методы оценки трофологического статуса можно разделить на четыре группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические (анамнез, физический осмотр, диагноз, характер перенесенной операции, объем потребляемой пищи), функциональные (оценка мышечной силы, велоэргометрическая проба). Соматометрические методы являются наиболее доступными и распространенными. К ним относятся определение роста, массы тела, измерение окружности живота, шеи, плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (калиперметрический метод) и биоэлектрического сопротивления (интегральная импедансометрия). В последние годы, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по питанию, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле) - отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

 

Таблица 2. Поправки к уравнению Харриса-Бенедикта

Факторы активности	Факторы стресса
Постельный режим Палатный режим Общий режим Термальный фактор: t тела 38? С t тела 39? С t тела 40? С t тела 41? С Дефицит массы тела: от 10 до 20% от 20 до 30% более 30%	- 1,1 1,2 1,3 1,1 1,2 1,3 1,4 1,1 1,2 1,3	Пациент без острой агрессии Небольшие операции Среднетяжелые операции Большие операции Перитонит Нейрохирургическая операция Сепсис, катаболическая фаза Черепно-мозговая травма Ожоги до 30% поверхности от 30 до 50% поверхности от 50 до 70% поверхности от 70 до 90% поверхности	- 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 2,0 2,2

Ориентировочно фактическая энергетическая потребность может быть определена по среднесуточным энерготратам организма в зависимости от тяжести состояния пациента: при удовлетворительном состоянии - 30 ккал/ (кг в сутки), при средней тяжести - 40 ккал/ (кг в сутки) и при тяжелом состоянии - 50 - 60 ккал/ (кг в сутки).

Нутриционная поддержка - это система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. Искусственная нутриционная поддержка осуществляется в форме энтерального и (или) парентерального питания.

Противопоказаниями для энтерального питания служат: анурия (при отсутствии замещения почечных функций), острая кишечная непроходимость, острый панкреатит (первые 5-10 суток), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, шок, непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия), высокопродуктивный кишечный наружный свищ, рецидивирующая рвота, выраженные нарушения функции кишечного пищеварения. До устранения причины шесть первых противопоказаний являются абсолютными, два последних имеют относительный характер.

Чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия проводится с помощью специальных одноразовых комплектов и в отличие от хирургически выполняемой гастростомии может быть условно отнесена к консервативным методам.

При необходимости длительного (более 4 недель) энтерального питания, временный или постоянный доступ для введения питательных смесей может быть создан с помощью хирургических вмешательств. Наиболее удобными органами для введения зондов при длительном искусственном питании являются желудок и тощая кишка.

Энтеральное питание через гастростому используют у больных с обструкциями пищевода различного генеза, при неврологических заболеваниях, сопровождающихся длительными нарушениями акта глотания, травме ротоглотки, трахеопищеводных свищах.

Доступ для искусственного питания через ентеростому предпочтителен у пожилых больных, при отчетливых нарушениях дыхательных функций, когда свободное дыхание через нос имеет существенное значение для достижения дыхательного комфорта. Как альтернатива хирургической энтеростомии существуют более безопасные и простые чрезигольные и лапароскопические методы катетеризации тонкой кишки.

Введение питательных смесей через зонд или стому можно осуществлять гравитационно-капельным (пассивным) методом либо путем активной кишечной инфузии смеси (ручным или аппаратным способом). Непрерывное вливание питательных смесей через зонд может удовлетворительно обеспечиваться использованием стандартных инфузионных систем с предварительно удаленным фильтром в капельнице и регуляцией темпа с помощью роликового зажима.

Более эффективным является аппаратный метод инфузии питательных смесей с помощью специальных дозирующих кишечных инфузоров-насосов: малогабаритных, с помощью которых обеспечивают только введение смеси в задаваемом темпе (КЭП-1, Питон-101, НПР-3000 и др.), и рефрижераторных (КЭП-Т, Nutripomps NPR), которые подают приготовленную в суточном объеме смесь в заданном темпе и с подогревом до оптимальной температуры уже в ходе энтеральной инфузии.

Парентеральное питание - это вид нутриционной поддержки, при котором необходимые для поддержания жизни питательные субстраты вводятся, минуя пищеварительный тракт. В зависимости от того, какая часть потребности больного в нутриентах обеспечивается таким путем, различают полное и частичное парентеральное питание.

Показания для парентерального питания: нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность введения зонда для энтерального питания; выраженная белково-энергетическая недостаточность у пациента; невозможность адекватного энергопластического обеспечения энтеральным питанием у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями (крайняя тяжесть состояния, травма поджелудочной железы); невозможность адекватного обеспечения больного питанием через зонд или стому; предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения в послеоперационном периоде (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишки, операции в области гастродуоденальной зоны); при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.); при остром панкреатите; сепсисе и обширных ожогах, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Противопоказания для парентерального питания: травматический шок, не восполненная острая тяжелая кровопотеря; выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; выраженные нарушения кислотно-основного состояния, ионного баланса, гиперосмоляльность плазмы крови; тяжелая диабетическая декомпенсация; анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.

Для обеспечения парентерального питания используется внутрисосудистый путь введения питательных сред. Доступ к сосудистой системе определяется составом и физико-химическими свойствами самих сред для парентерального питания, а также длительностью проведения последнего. Наиболее часто для этой цели используется внутривенные способы введения: центральный (через подключичную или внутреннюю яремную вену) и периферический (через локтевую вену, большую подкожную вену, реже через головную или пупочную вену). Значительно реже в клинической практике применяются внутриартериальный, внутримышечный, подкожный способы введения.

При проведении парентерального питания решаются три основные задачи: внутривенное введение воды и основных электролитов, энергетическое обеспечение и пластическое обеспечение пациента. Обязательным условием эффективности парентерального питания является предварительная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита объема циркулирующей жидкости, устранение гемодинамических расстройств.

Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), а для детей 1,5 мл/ккал (120 - 140 мл/кг у новорожденных и 80 - 100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет). При некоторых патологических состояниях возникают дополнительные потребности в воде, что изложено в отдельной главе.

К источникам энергетического обеспечения относятся моносахариды (глюкоза, фруктоза, инвертоза), этанол, диолы (1,2-пропандиол, 1,3-бутандиол), полиолы (сорбитол, ксилитол), жировые эмульсии ("Интралипид", "Липовеноз", "Липофундин").

Все азотсодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы. К первой относят средства с нерасщепленной молекулой белка (плазма, альбумин). Они не могут быть использованы в качестве источника парентерального белкового питания. Вторую составляют белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.). Третья представлена аминокислотными растворами.

В нашей стране используются аминокислотные смеси общего назначения: "Полиамин" (Россия), "Aminosteril", "Infezol", "Vamin", "Aminoplasmal" (Германия), "Freamin" (США, Турция). В состав аминокислотных смесей входят все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении, источники энергии (сорбитол, ксилитол), и основные электролиты. Кроме стандартных аминокислотных смесей в клинической практике применяются специальные смеси "направленного действия" для парентерального питания. Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначаются аминокислотные растворы "Aminoplasmal hepa", "Aminosteril N-hepa" с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При проведении парентерального питания больным с нарушением функции почек следует использовать аминокислотные растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты и не содержащие электролитов "Aminosteril KE-nephro", "Nephramin".

Одновременность введения пластического и энергодающего субстратов: для усвоения 1 г азота - 6,25 г белкового субстрата (аминокислоты) - требуется не менее 150 ккал небелкового происхождения (моносахариды, этанол, жировые эмульсии и т.д.).

Соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: оптимальной для аминокислотных смесей считается скорость введения не более 1 - 1,5 мл/мин, глюкозы 0,5 мг/кг/ч (не более 6 г/кг в сутки), жировых эмульсий 50 - 100 мл/ч (не более 2 - 2,5 г/кг в сутки).

К осложнениям парентерального питания относят: технические осложнения, связанные с доступом к сосудистой системе; метаболические (ранние, поздние, отдаленные); органопатологические осложнения; септические осложнения.

Смешанное питание - это сочетание парентерального и энтерального пути введения питательных субстратов с целью достижения адекватной обеспеченности потребностей пациентов. Схемы искусственного питания в раннем послеоперационном периоде для лиц перенесших операции на органах пищеварения приведены в табл.3 - 5 (по А.Л. Костюченко и соавт., 1996).

Таблица 3. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 1) для лиц перенесших операции на органах пищеварения

Вводимые растворы и смеси	СУТКИ
	1	2	3	4-5
Парентерально: Глюкоза 10%	1000 мл	500 мл	500 мл	НУТРИЗОН 2000 мл (430-615 г/сут сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность: 1 - 1,5 ккал/мл. При нормальной глотательной функции зонд удаляется и питательная смесь употребляется естественным путем по 150 - 200 мл/ч Переход к естественному питанию
Глюкоза 20%	500 мл	500 мл	500 мл
Аминокислотные смеси (Аминоплазмаль 10%)	(8 г азота) 500 мл	(8 г азота) 500 мл	(8 г азота) 500 мл
Жировые эмульсии (Липофундин 10%)	10% - 500 мл (50 г)	10% - 500 мл (50 г)	-
Белок, г	50	50	50
Энергетическая ценность, ккал	1450	1250	800
	ЧАСЫ:
	0-8	8-16	16-24	0-8	18-16	16-24	0-12