Особенности оказания неотложной помощи на фап в педиатрии

В своей практической деятельности фельдшер должен знать особенности развития ребенка и уметь оказать ему неотложную помощь в различных состояниях. Состояние острой легочно-сердечной недостаточности требует оказания реанимационных мероприятий.

Анатомо-физиологические особенности, которые следует учитывать при проведении легочно-сердечной реанимации:
узость подсвязочного пространства и склонность к отекам, особенно у детей грудного возраста, лимитируют возможности длительной масочной вентиляции;
у новорожденных и детей первых месяцев жизни напряженность функции внешнего дыхания в 2,5–3 раза превышает таковую у взрослых что объясняет быструю утомляемость дыхательной мускулатуры;
время выдоха (спадения грудной клетки) составляет 0,3–0,5 секунд, что следует учитывать при применении методов искусственной вентиляции «рот в рот»и «рот в нос», оставляя достаточно времени для выдоха;
у детей грудного возраста снижена контрактивная способность миокарда из-за несовершенной симпатической иннервации сердца, уменьшены запасы норадреналина;
парасимпатическая иннервация завершена к моменту рождения, что предрасполагает к вагусной брадикардии, поэтому необходимо стремиться к надежной ваготомизации (атропинизации);
нужно всегда помнить о необходимости поддержания температурного оптимума, особенно у грудных детей;
плохая выраженность периферических вен затрудняет инфузионную терапию.

При закрытом массаже сердца у детей до года компрессию на нижнюю треть груди можно проводить 2 или 3-им пальцем на глубину 2–3 см. Соотношение компрессии и вентиляции легких такое же, как у взрослых, — 5:1. При ряде инфекционных заболеваний у детей могут развиваться гипертермический синдром, судорожный синдром, нейротоксикоз, синдром крупа при острой респираторной инфекции, а при желудочно-кишечных заболеваниях — токсикоз с эксикозом.

Оказание помощи при гипертермическом синдроме:
Не следует снижать температуру тела ниже 37,5°С.
Назначают внутрь парацетамол в дозе 10–15 мг на 1 кг массы тела или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,0-5–0,1 г на 1 год жизни.
При стойкой температуре выше 38°С вводят в/в или в/м 50%-ный раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни ребенка) При отсутствии эффекта следует повторить применение этих препаратов через 30–40 минут.
Введение в/м литической смеси: 2,5%-й раствор аминазина — 1 мл, 2,5%-ный раствор супрастина — 1 мл, 0,025 — 0,5%-ный раствора новокаина — 8 мл. Расчет дозы литической смеси проводят по аминазину (1–2–3 мг на 1 кг массы в сутки), что соответствует 0,8–1,2 мл смеси на 1 кг массы тела.
Для спазма периферических сосудов вводят: 2,4%-й раствор эуфиллина в/м по 0,1 мл на 1 кг массы или в/в на физиологическом растворе; 2%-й раствор папаверина гидрохлорида в/м от 0,2–1,0 в суточной дозе, 0,5–1%-й раствор дибазола 0,5–1,5 мл в/м; 2%-й раствор но-шпы в/м 0,3–0,8 до года, старше 1–2 мл в/м или в/в медленно.
При отсутствии спазма периферических сосудов и эффекта от применения жаропонижающих средств проводят физическое охлаждение (осторожно) в следующей последовательности: (прикладывание льда к голове и паховым областям, обтирание кожных покровов разведенным спиртом, столовым уксусом до их покраснения; обдувание вентилятором, промывание желудка, кишечника водой комнатной температуры.

Оказание помощи при судорожном синдроме:
Лечение судорожного синдрома надо начинать при появлении первых судорожных сокращений, уложив ребенка в кровать так, чтобы не было западения языка, травмы во время судорог.
Ввести седуксен (реланиум) в/м или в/в (0,5%-ный раствор) до 3-х месяцев — 0,3–0,5 мл; с 3 мес. — 1 год — 0,5–1 мл, с 3 до 5 лет — 1,0–1,5 мл; школьникам — 2–3 мл. При необходимости введение препарата можно повторить через 30–60 минут
Ввести дроперидол в/в или в/м (0,25%-й раствор) от 0,5–1,5 мг/кг, ГОМК в/в струйно или капельно из расчета 100 мг на 1 кг массы в разовой дозе 0,5 мл 20%-ного раствора на 1 кг массы тела.
Ввести 25%-ный раствор магния сульфата в/м из расчета 0,2 мл на 1 кг до года, 1 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) старше 1 года жизни (разовая).
При длительных судорогах рекомендуется гормональная терапия. Доза преднизолона от 2–5 мг на 1 кг массы в сутки, гидрокортизона — 10 мг/кг в сутки.

Оказание помощи при нейротоксикозе. Нейротоксикоз характеризуется многообразием клинических проявлений, среди которых ведущими являются:
гипертермическое состояние, температура тела ребенка повышается до 39 градусов;
(энцефалическое) состояние, когда отмечаются возбуждение или угнетение, судороги, расстройство сознания, нарушение рефлекторной деятельности;
менингиальные нарушения (менингизм, нарушение ликвородинамики);
сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, изменения звучности сердечных тонов, сосудистая дистония, общий цианоз);
дыхательные расстройства (одышка, токсическое дыхание, нарушение ритма дыхания).

В зависимости от преобладания характерной симптоматики при нейротоксикозе оказывается симптоматическая терапия:
при гипертермическом и судорожном синдроме мероприятия;
при резком падении сердечной деятельности или резкой тахикардии в/в вводят 0,05%-ный раствор строфантина в дозе 0,1 мл до года и 0,05–0,1 мл на 1 год жизни детям старше года, но не более 0,5–0,7 мл. Вводить препарат надо струйно, но медленно в 20 мл 10%-ного раствора глюкозы. Можно применить 0,05%-ный раствор дигоксина в/в или в/м в тех же дозах, что и строфантин. Сердечные гликозиды не сочетаются с препаратами кальция, при нейротоксикозе не применяют кордиамин, адреналин, норадреналин как препараты, возбуждающие ЦНС и способствующие отеку мозга;
для устранения дыхательных расстройств необходимо удалить слизь и рвотные массы из ротовой полости и носоглотки, провести массаж грудной клетки, обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер. При отсутствии самостоятельного дыхания — искусственное дыхание.
проведение дезинтоксикационной терапии. Используют коллоидные препараты и 10%-ный раствор глюкозы. Ориентировочно доза вводимой жидкости — 30–40 мл на 1 кг массы тела детям раннего возраста. Соотношение коллоидных растворов и глюкозы 1:1. Для устранения гипокалиемии вводят калия хлорид 1,8–2 мл 7,5%-ный раствор на 1 кг массы в 10–20%-ном растворе глюкозы.

Больные с нейротоксикозом требуют обязательной ранней госпитализации.

Оказание помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите (синдром крупа). Синдром крупа является одной из основных причин острой дыхательной недостаточности у детей раннего возраста, требующей неотложной терапии вплоть до реанимационных мероприятий. Терапия больного должна начинаться немедленно, на дому и включать комплекс следующих мероприятий:
обильное теплое питье (молоко с боржоми или 2%-ным раствором чайной соды, настой трав)
отвлекающие процедуры (горячие ванны, горчичники на грудную клетку);
ингаляции (содового раствора, настоя ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, паров неочищенного картофеля);
антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) внутрь, в дозе по возрасту;
5%-ный хлористый кальций внутрь;
отхаркивающая микстура внутрь;
успокаивающее средство внутрь (настой валерианы, 1%-ный бромистый натрий);
антибиотики в/м или внутрь;
при гипертермическом синдроме — мероприятия по борьбе с гипертермией;
при стенозе II-III степени срочная госпитализация.

Антигистаминные препараты вводят в/м — 1%-ный раствор димедрола или 2%-ный раствор супрастина, 2%-ный раствор папаверина или 0,2%-ный раствор платифиллина, 5%-ный раствор эфедрина. При сохранении стеноза II степени или ухудшении состояния показано введение в/в или в/м преднизолона (2–3 мг на 1 кг массы тела) или гидрокортизона (4–5 мг на 1 кг массы тела). Появление признаков декомпенсации (выпадение пульсовой волны на вдохе, цианоз губ, нарастание инспираторной одышки, общее беспокойство) на фоне проводимой интенсивной терапии служит прямым показанием к проведению назотрахеальной интубации или трахеостомии.

Оказание помощи при токсикозе с эксикозом. Это самый частый клинический синдром, характеризующийся обезвоживанием организма вследствие значительной потери воды и электролитов с рвотой и диареей, часто возникающими при поражении желудочно-кишечного тракта и кишечных инфекциях. Ранними клиническими симптомами токсикоза с эксикозом являются частая рвота и понос. Неотложная помощь при всех типах эксикоза начинается с оральной регидратации. Оральную регидратацию проводят в два этапа. На догоспитальном этапе больным с любой степенью обезвоживания немедленно вводят через рот глюкозо-солевые растворы (регидрон, оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан).

На первом этапе — первичной регидратации — оральная регидратация направлена на коррекцию водно-солевого обмена. При легкой степени обезвоживания ее проводят в течение 4 часов, при средней тяжести — в течение 6 часов. На втором этапе — поддерживающей регидратации — направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей и обеспечение дополнительной потребности в жидкости.

Грудным детям раствор дают пить по 2–3 чайные ложки через каждые 3–5 минут с учетом степени обезвоживания, но не более 100 мл за 20 минут. Детям старшего возраста раствор дают пить из кружки глотками или 1–2 столовые ложки с интервалами 3–5 минут. Жидкость можно также вводить путем непрерывной инфузии через нос с помощью желудочного зонда (по 10–20 мл раствора на 1 кг массы ребенка за 1 час).

На втором этапе поддерживающей терапии вводят столько жидкости, сколько ребенок потерял за предшествующий 6-ти часовой период. Детям в возрасте до 2-х лет следует давать по 50–100 мл глюкозо-солевого раствора, а старше 2-х лет — по 100–200 мл. Если полная регидратация не наступает, снова начинают нарастать признаки обезвоживания, появляются гемодинамические расстройства и изменение кислотно-щелочного равновесия, а ребенок отказывается от приема жидкости, следует немедленно госпитализировать его в стационар для проведения инфузионной терапии и этиотропного лечения.

Оказание помощи при менингококцемии. При менингококцемии (менингококковой инфекции) может развиваться инфекционно-токсический шок. Неотложную помощь больным с подозрением на генерализованную форму менингококковой инфекции начинают проводить немедленно, на дому. Вводят левомицетина сукцинат натрия в/м в разовой дозе 25 000 ед. на 1 кг массы тела или бензилпенициллин из расчета 200 000–400 000 ед. на 1 кг массы тела ребенка в сутки, преднизолон 2–5 мг на 1 кг массы тела, иммуноглобулин.

Больным с признаками инфекционно-токсического шока при транспортировке проводят инфузионную терапию, направленную на дезинтоксикацию и дегидратацию. Расчет жидкости проводят по физиологическим потребностям и патологическим потерям. Внутривенно вводят от 30 до 65% рассчитанного количества жидкости в зависимости от тяжести состояния. Соотношение коллоидов и кристаллоидов — 1:1,5; 1:2.