Кафедра поликлинической терапии с курсом идпо

ФГБОУ ВО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»МИНЗДРАВА РОССИИ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ИДПО

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов). Основные антигипертензивные препараты (включая нифедипин) следует назначать в размельченном виде сублингвально.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

◊ При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

- каптоприл (капотен^♠) 25 мг сублингвально;

- антигипертензивная активность каптоприла существенно возрастает при сочетании с 40 мг фуросемида.

◊ При повышении АД и гиперсимпатикотонии:

- моксонидин (физиотенз^♠) 0,4 мг сублингвально;

- антигипертензивная активность моксонидина существенно возрастает при сочетании с 40 мг фуросемида или 10 мг нифедипина.

◊ При изолированной систолической АГ: моксонидин (физиотенз^♠) в дозе 0,2 мг однократно под язык.

• Гипертензивный криз.

◊ Без повышения симпатической активности:

- урапидил (эбрантил^♠) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

- при недостаточном эффекте инъекции урапидила повторяют в той же дозе не ранее чем через 10 мин.

• Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата: соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

• Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

◊ Для контролируемого снижения АД: урапидил (эбрантил^♠) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1 мг/мин; скорость инфузии подбирают до достижения необходимого уровня АД.

◊ Для уменьшения отека мозга: фуросемид (лазикс^♠) 40-80 мг внутривенно медленно.

• Гипертензивный криз и отек легких:

◊ нитроглицерин (нитроспринт^♠ спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит^♠) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;

◊ фуросемид (лазикс^♠) 40-80 мг внутривенно медленно.

При изолированной систолической АГ больные плохо переносят антигипертензивную терапию, и даже умеренное снижение АД может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. Относительно безопасно однократное назначение малых (0,2 мг) доз моксонидина (физиотенза^♠).

Таким образом, для оказания неотложной медицинской помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, можно выделить два основных базовых ЛС: каптоприл (капотен^♠) и моксонидин (физиотенз^♠).

К вспомогательным ЛС следует относить фуросемид (лазикс^♠), нифедипин (коринфар^♠), пропранолол (анаприлин^♠).

Магния сульфат

Магния сульфат с середины прошлого столетия является одним из самых популярных ЛС для оказания неотложной помощи.

Показания. В настоящее время показания к применению препарата резко сужены. При остром повышении АД может быть показан в качестве вспомогательного препарата.

Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная брадикардия, АВ-блокада, нарушение функции почек.

Методика применения. При АГ или судорожном синдроме назначают в дозе 2500 мг внутримышечно.

Нежелательные явления. Быстрое внутривенное введение магния сульфата может привести к остановке дыхания.

Клонидин

Клонидин (клофелин^♠) - агонист α₂-адренорецепторов и, в меньшей степени, имидазолиновых рецепторов ЦНС. Стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает надежное гипотензивное, седативное и обезболивающее действия, замедляет ЧСС. Один из самых безопасных препаратов для неотложного снижения АД. По нашим данным, при оказании неотложной помощи по поводу повышения АД клонидин особенно эффективен у больных с высокой симпатической активностью.

Показания. Большинство неотложных состояний, связанных с повышением АД на фоне гиперсимпатикотонии. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого повышения АД может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказания. Прием алкоголя, депрессии.

Методика применения. В неотложных случаях вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. При внутривенном введении гипотензивное действие достигает максимума через 20-30 мин. В менее тяжелых случаях достаточно назначить препарат (в размельченном виде) под язык в дозе 0,075-0,15 мг, что обеспечивает получение реального антигипертензивного эффекта в течение 30 мин.

Нежелательные явления. Сонливость, сухость во рту. При быстром внутривенном введении клонидин может вызвать кратковременное повышение АД.

Примечание. Препарат отнесен к числу контролируемых (учетных) ЛС.

Натрия нитропруссид

Натрия нитропруссид (нанипрус^♠) - мощный вазодилататор, снижающий тонус периферических артерий и вен.

Показания. В неотложной кардиологической практике является препаратом «резерва» и применяется по абсолютным жизненным показаниям в случаях АГ, угрожающей жизни, при отсутствии или неэффективности альтернативных способов лечения.

Противопоказания. Высокое внутричерепное давление (ВЧД), фиксированный сердечный выброс.

Методика применения. Для внутривенного введения 50 мг натрия нитропруссида разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы^♠). Сначала растворяют содержимое ампулы, содержащей 50 мг препарата (или двух ампул по 25 мг), в 5% растворе декстрозы (глюкозы^♠), а затем дополнительно разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы^♠). После разведения 50 мг препарата в 500 мл декстрозы (глюкозы^♠) 1 мл раствора содержит 100 мкг натрия нитропруссида. Раствор защищают от действия света. Скорость инфузии натрия нитропруссида постепенно увеличивают до снижения САД на 20% исходного, следя за тем, чтобы оно не стало ниже 100 мм рт.ст., ДАД - не ниже 60 мм рт.ст.

Нежелательные явления. Повышение ВЧД. Азотемия. При длительном введении препарата возможно возникновение тяжелых побочных эффектов (рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной железы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий).

Примечание. Препарат высокоэффективен, абсолютно управляем, очень токсичен. Введение должно быть по возможности непродолжительным.

Нитроглицерин

Нитроглицерин более 150 лет остается основным антиангинальным средством. Главное действие нитроглицерина - неспецифическая релаксация гладких мышц сосудистой стенки. Препарат преимущественно снижает тонус периферических вен (преднагрузку) и в меньшей степени - тонус периферических артерий (постнагрузку). Для оказания неотложной медицинской помощи предпочтительны водные растворы нитроглицерина для внутривенного применения (например, перлинганит^♠).

Показания. Нитроглицерин для внутривенного введения (перлинганит^♠) - препарат выбора для оказания экстренной помощи при остром повышении АД у больных с ОКС или кардиогенным отеком легких.

Противопоказания. Артериальная гипотензия, тяжелое поражение ПЖ, применение ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил

 и др.).

Предостережения. С осторожностью нитропрепараты применяют у больных с гиповолемией, фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и др.), у пациентов с высоким ВЧД, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.

Методика применения. Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина (перлинганит^♠ и другие водные растворы нитроглицерина) смешивают с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят, постепенно увеличивая скорость, до снижения исходного САД на 15-20%. При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы САД не опускалось ниже 100 мм рт.ст., ДАД - 70 мм рт.ст., а ЧСС не превышала 100 в минуту.

Урапидил

Урапидил (эбрантил^♠) - антигипертензивный препарат с центральным и периферическим механизмом действия. Преимущественно блокируя периферические постсинаптические α₁-адренорецепторы, препарат нивелирует сосудосуживающее действие катехоламинов. В ЦНС урапидил влияет на активность сосудо-двигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного изменения тонуса симпатической нервной системы. Урапидил увеличивает почечный кровоток и значительно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинством препаратов, применяемых для проведения интенсивной антигипертензивной терапии, при внутривенном струйном введении урапидила не развиваются ортостатические реакции и, что самое главное, не повышается ВЧД. При остром инсульте урапидил, в отличие от нифедипина или натрия нитропруссида, лишь незначительно изменяет перифокальный церебральный кровоток. Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого повышения АД у больных с острой гипертензивной энцефалопатией, инсультом, ОСН, стенокардией, при расслаивающей аневризме аорты. По нашим данным, у пациентов без гиперсимпатикотонии доза урапидила при внутривенном струйном введении не должна превышать 12,5 мг, а у больных с гиперсимпатикотонией - 25 мг. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 20 мин после внутривенного струйного введения препарата. Показания. Оказание неотложной медицинской помощи при осложненном ГК или при тяжелой АГ, угрожающей жизни.

Нежелательные явления. Чрезмерное снижение АД; обычно этот эффект выражен у Нежелательные явления. Гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность развития тромботических осложнений.

Эналаприлат

Эналаприлат (энап Р^♠) - активный метаболит ИАПФ эналаприла.

Противопоказания. Беременность, детский возраст, двусторонний стеноз почечных артерий, фиксированный сердечный выброс (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и др.), повышенная чувствительность к ИАПФ, ангионевротический отек в анамнезе, тяжелая почечная недостаточность.

Методика применения. Эналаприлат назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625-1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. В большинстве случаев препарат оказывает мягкое антигипертензивное действие, которое начинает развиваться через 15 мин после введения, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч. Поскольку снижение АД происходит постепенно и зависит от многих факторов (прежде всего от активности ренина в плазме крови), им трудно управлять и его трудно предсказать.

Нежелательные явления. Встречаются редко - аллергические реакции (иногда до ангионевротического отека), чрезмерное снижение АД (особенно у больных с высокой активностью ренина в плазме, СН, при применении салуретиков, у пожилых пациентов).

Примечание

• При АГ с угрозой для жизни препарат резерва - натрия нитропруссид (ниприд^♠), который назначают только по абсолютным жизненным показаниям в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы^♠) внутривенно капельно. Скорость инфузии подбирают для достижения необходимого АД.

• При тяжелой АГ без прямой угрозы для жизни эффективно назначение комбинации 0,4 мг моксонидина (физиотенза^♠) с 10 мг нифедипина (коринфара^♠) сублингвально.

С учетом особенностей течения острой АГ, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию больному рекомендуют конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении АД

Лечебные мероприятия

• Уложить пациента, ножной конец кровати приподнять.

• При отсутствии застойных явлений в легких и признаках гиповолемии - быстрая инфузия 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 10 мин. Возможно повторное введение препарата при необходимости достижения суммарного объема 400 мл. Поддержание оптимальной преднагрузки особенно важно для пациентов с изолированным поражением ПЖ.

• Введение инотропных ЛС с целью подъема АД (желательно через дозатор).

◊ Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг в минуту. При отсутствии эффекта скорость увеличивают каждые 5 мин до 20-50 мкг/кг в минуту. Эффект наступает быстро - в первые минуты, но при прекращении инфузии длится до 10 мин. Стандартный раствор готовят путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения составляет 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращают постепенно. Дозы до 5 мкг/л в минуту улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л в минуту - обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л в минуту - вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты - тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания - феохромоцитома, опасные для жизни желудочковые нарушения ритма (ФЖ, ЖТ).

◊ Добутамин. 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, разводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузию проводят со скоростью 2,5-10 мкг/кг в минуту с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг в минуту до максимальной 20 мкг/кг в минуту (без инфузомата введение начинают с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 мин, при прекращении инфузии продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Основное показание к применению - кардиогенный шок с отеком легких. При появлении тошноты/рвоты скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

◊ При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей артериальной гипотензии с САД <80 мм рт.ст. возможно введение вазопрессоров - норэпинефрина (норадреналина^♠) или эпинефрина (адреналина^♠) в дозе 0,1-5 мкг/мин в виде инфузии.

• При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. к терапии добавляют:

◊ нитраты

◊ фуросемид 40-80 мг внутривенно.

• Решение вопроса о необходимости назначения ацетилсалициловой кислоты (аспирина^♠) (250-325 мг, разжевать), клопидогрела или тикагрелора (брилинты^♠) (нагрузочные дозы - 300-600 мг и 180 мг соответственно, внутрь)

• Тщательное мониторирование АД, ЧСС, диуреза (желательна катетеризация мочевого пузыря).

• Показание к госпитализации - наличие кардиогенного шока. Осуществляют срочную госпитализацию с продолжением в ходе транспортировки инфузии вазопрессоров и мониторирования жизненно важных функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации. Транспортировку больного проводят только на носилках.

См. выше

ФГБОУ ВО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»МИНЗДРАВА РОССИИ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ИДПО

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ