Специфическая реперфузионная терапия

1. Медикаментозная внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ)
2. Методики эндоваскулярной реканализации (могут применяться как самостоятельно, так и одновременно с ВТТ или после нее)

2.1 Медикаментозный внутриартериальный (в/а) тромболизис

2.2 Разрушение и фрагментация тромба микропроводником

2.3 Внутрисосудитая тромбэктомия (тромбоэмболэктомия): механическая тромбэкстракция (МТЭ) и тромбаспирация (ТА)

2.4 Балонная ангиопластика со стентированием

1. Комбинированная ТЛТ (в/а + тромбоэкстракция)
2. Этапный тромболизис (в/в + в/а + тромбоэкстракция или в/в + тромбоэкстракция или в/в + в/а)

Внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ)

• Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний (таб. 4) в первые 4,5 часа от начала развития заболевания [9 — 16].

Таблица 4. Противопоказания к внутривенной ТЛТ

Время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания или время появления первых симптомов инсульта не известно (например, развитие инсульта во время сна — так называемый «ночной инсульт»)

Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга

Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе

Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH £ 4 баллов) к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика)

Признаки тяжелого инсульта: клинические (NIH > 25баллов), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА)

Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом

Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев

Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. или необходимость в/в введения препаратов для снижения АД до этих границ

Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние

Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе

Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен, опухоли с высоким риском кровотечения, геморрагический диатез, острый панкреатит, бактериальный эндокардит, перикардит, недавний инфаркт миокарда

Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит

Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину (остаточные следы от процесса производства)

Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев, настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода, данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра

Обширное хирургическое вмешательство, травма, пункция некомпремируемых сосудов, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней

Беременность, роды, родовспоможение, 10 дней после родов

Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин), если МНО > 1,3, применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ

При предшествующем приеме новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран, ривароксабан, апиксабан) показатели АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей последний прием препарата из группы НОАК должен быть > 2 дней до развития инсульта (при условии нормальной функции почек)

Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л, тромбоцитопения менее 100000/мм^3

Дополнительные противопоказания к ВТТ для временного периода 3 — 4,5 часов от начала заболевания 1. Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значениий МНО 2. Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: На результат ВТТ влияет калибр пораженного сосуда: вероятность успешной реканализации варьирует от 77% для M2 сегмента СМА до 35% при поражении ВСА [36]. Низкая способность к проникновению в тромб ограничивает эффективность ВТТ при протяженных тромбозах [36]. 10% дозы фибринолитика вводится в виде болюса внутривенно струийно в течение 1 минуты, а оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно в течение 1 часа. При проведении процедуры фибринолиза не следует одновременно вводить другие препараты. Если пациент нуждается в проведении инвазивных манипуляциий (установка назогастрального зонда, мочевого катетера), необходимо данные манипуляции провести до начала введения фибринолитика. У пациентов старше 80 лет вопрос о проведении внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска развития осложнений. Подробная последовательность действий и особенности ведения пациентов представлены в соответствующем Протоколе проведения ВТТ.

• Рекомендовано перед началом ВТТ обеспечить пациентам уровень систолического АД < 185 мм рт. ст., диастолического АД < 110 мм рт. ст. [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: следует поддерживать стабильность АД в пределах указанных цифр в течение 24 часов после завершения терапии. Данная рекомендация правомочна и для других видов реперфузионной терапии (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия).