Клиническая классификация ишемического инсульта (по продолжительности симптоматики заболевания)

Ключевые слова

Ишемический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Острое нарушение мозгового кровообращения

Инфаркт мозга

Тромболитическая терапия

Первичное сосудистое отделение

Региональный сосудистый центр

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензин II

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая ангиография

МНО – международное нормализованное отношение

МОД – минутный объем дыхания

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НОАК – новые оральные антикоагулянты

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение

ПСО – первичное сосудистое отделение

РСЦ – региональный сосудистый центр

СД – сахарный диабет

СМА – средняя мозговая артерия

СМП – скорая медицинская помощь

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФП – фибрилляция предсердий

ХС – холестерин

ЦПД – центральное перфузионное давление

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Термины и определения

• Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - синдромы, представленные неврологическими очаговыми и/или общемозговыми симптомами, и/или ретинальной дисфункцией, которые не сопровождаются формированием инфаркта мозга по данным методов нейровизуализауции. Клинические симптомы внезапно развиваются и сохраняются менее 24 часов с последующим полным восстановлением нарушенных функций.
• Инсульт — синдром характеризующиеся быстрым (в течение минут, реже часов) развитием стойких (более 24 часов) признаков очагового и/или общего нарушения функций головного мозга или приводящий к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения. Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).
• Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
• Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Краткая информация

Определение

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – синдром, который относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения вследствие кратковременной (менее 24 часов) локальной ишемии мозга в каротидной или вертебрально-базилярной системе. ТИА является неотложным состояние требующим экстренной госпитализации пациента и выяснению причин фокальной ишемии головного мозга. [1 – 4, 9, 10, 30, 31]. Отмечается высокий риск развития инсульта в последующие 48 часов после ТИА [1 – 4, 9, 10].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга [1 - 4]. Вазотопическая локализация инфаркта мозга связана с определенной сосудистой системой (или определенным бассейном артериального кровоснабжения) [1 - 4]. Постепенное или ступенеобразном нарастание неврологической симптоматики свидетельствует о «прогрессирующем инсульте» или об инсульте в развитии [1 - 4]. «Злокачественный» ишемический инсульт (более 50% бассейна средней мозговой артерии) сопровождающегося прогрессирующим вазогенным отеком мозга, который приводит к летальному исходу заболевания в 80% случаев [1 — 4, 32]. Если неврологическая симптоматика стабилизировалась и не прогрессирует в течение, по крайней мере, семи суток, или постепенно регрессирует имеет место «завершившийся инсульт» [1 — 4].

Этиология и патогенез

ТИА и ишемический инсульт могут быть следствием различных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1 – 4, 9, 10]. Ведущими этиологическими факторами ТИА и ишемического инсульта, являются атеросклероз и артериальная гипертензия, а также их сочетание. Среди других наиболее распространенных факторов риска следует отметить заболевания сердца (инфаркт миокарда, сердечные аритмии, пороки клапанного аппарата), атеросклеротическое поражение дуги аорты, сахарный диабет, поражение сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.), нарушение реологических и свертывающих свойств крови [1 – 4, 9, 10]. ТИА и ишемический инсульт развиваются вследствие острой фокальной церебральной ишемии. Острая фокальная ишемия мозга вызывает определённую последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, что может приводить как обратимым, так и необратимым тканевым нарушениям (инфаркт мозга) [1 - 4]. Степень локальных морфологических нарушений вещества мозга зависит от величины и длительности снижения мозгового кровотока, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии. Зону необратимых биохимических и структурных изменений называют ядром инфаркта, зону ишемического поражения обратимого характера обозначают термином «пенумбра» (ишемическая полутень). С течением времени участки пенумбры трансформируются в ядро инфаркта [1 - 4]. Размеры и морфологические особенности инфаркта определяются калибром обтурированного сосуда, наличием других нарушений кровообращения, на фоне которых сформировался инфаркт мозга [1 - 4]. Клинические варианты ишемического инсульта связаны с патогенетическим механизмом развития инфаркта [1 — 4, 7, 10, 17]. С учетом особенностей патогенеза ИИ выделяют несколько подтипов ишемического инсульта (критерии TOAST) [4, 7].

Атеротромботический инсульт (вследствие атеросклероза крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию). Для данного типа инсульта характерны клинические признаки поражения корковых функций, ствола головного мозга или мозжечка. Характерно наличие в анамнезе ТИА в том же сосудистом бассейне, перемежающей хромоты, шума при аускультации сонных артерий, снижения их пульсации. При КТ или МРТ исследовании головного мозга выявляются очаги ишемического поражения корковой или подкорковой локализации более 1,5 см в диаметре. При выполнении ультразвуковых методов исследования или ангиографии должны быть выявлены стенозы ипсилателатеральных очагу поражения экстра- или интракраниальных артерий более 50% [1 — 4, 7].

Кардиоэмболический инсульт. Для постановки диагноза «возможный или вероятный кардиоэмболический инсульт» необходима идентификация хотя бы одного сердечного источника эмболии. Клинические проявления и результаты исследований мозга при этом такие же, как и атеротромботическом инсульте. Клинический диагноз кардиоэмболического инсульта подтверждают наличие в анамнезе ТИА или инсульта в более чем одном сосудистом бассейне. Необходимо исключить другие возможные источники тромбоза или эмболии, связанные с атеросклерозом крупных артерий [1 — 4, 7].

Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий малого калибра). Для данного типа инсульта характерны классические клинические проявления лакунарных синдромов и должны отсутствовать признаки поражения коры больших полушарий. Клинический диагноз подтверждает наличие в анамнезе сахарного диабета или артериальной гипертензии. При КТ или МРТ исследовании головного мозга может быть обнаружен очаг поражения ствола мозга или субкортикальный инфаркт в одном полушарии диаметром менее 1,5 см, в ряде случаев может быть не обнаружено отклонений от нормы. Должны отсутствовать потенциальные сердечные источники эмболии, и при обследовании крупных внечерепных артерий не должен быть обнаружен стеноз ипсилатеральной артерии, превышающий 50% [1 — 4, 7].

Инсульт другой известной этиологии. К этой категории относятся пациенты, у которых инсульт развился вследствие более редких причин, таких как неатеросклеротическиеваскулопатии, диссекция артерии, мигрень, тромбофилии и т.д. У пациентов этой группы при проведении КТ или МРТ могут выявляться признаки инфаркта мозга любого размера и в любой области мозга. При диагностических обследованиях должна быть выявлена одна из вышеперечисленных причин инсульта. [1 — 4, 7].

Инсульт неизвестной этиологии. К данной группе относятся пациенты с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также пациенты с двумя или более возможными причинами инсульта, когда врач не может поставить окончательный диагноз [1 — 4, 7].

Эпидемиология

Инсульт - преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). По данным Национального регистра инсульта 31% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе [5]. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (41 на 100000 населения). Ранняя 30-дневная летальность составляет 16%. По данным эпидемиологических популяционных исследований частота встречаемости, прогноз восстановления нарушенных функций к первому и третьему месяцу ИИ, вероятность повторного инсульта неодинакова при разных подтипах ишемического инсульта [33]. Согласно результатам популяционных исследований частота встречаемости атеротромботического инсульта составляет 16%, кардиоэмболического инсульта-29%, лакунарного инсульта--16%, инсульта вследствие более редких причин- 3%, инсульта неизвестной этиологии -36%. Риск повторного инсульта в течение первых 30 суток заболевания был выше при атеротромботическом инсульте по сравнению с остальными патогенетическими вариантами ИИ [33].

1.4 Кодирование по МКБ-10 [6]

G45. Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)

G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G45.3 Преходящая слепота

G45.4 Транзиторная глобальная амнезия

G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

G45.⃰ Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167)

G46.0 ⃰ Синдром средней мозговой артерии (166,0+)

G46.1⃰ Синдром передней мозговой артерии (166,1+)

G46.2⃰ Синдром задней мозговой артерии (166,2+)

G46.3 ⃰ Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+)

Синдромы: ⃰Бенедикта, ⃰Клода, ⃰Фовилля, ⃰Мийара - Гублера, ⃰Валенберга - Захарченко, ⃰ Вебера и др.

G46.4 ⃰ Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)

G46.5 ⃰ Чисто двигательный лакунарный синдром ((160-167+)

G46.6 ⃰ Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)

G46.7 ⃰ Другие лакунарные синдромы (160-167+)

G46.8 ⃰ Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)

I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный

I63.8 Другой инфаркт мозга

I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

Классификация

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сфере, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности [1 - 3, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2а).

Комментарий: пациенты могут не предъявлять жалоб в связи с речевыми нарушениями, расстройствами сознания, нарушением критики к своему состоянию.

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушениям функций ЦНС [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: Факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, наследственная предрасположенность, табакокурение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний ЦНС, предшествующих симптомам настоящего заболевания [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва [2, 3, 9 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: в ремя от развития заболевания до поступления пациента в стационар является определяющим для определения возможности проведения тромболитической терапии.

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний и применяемых лекарственных препаратов [9 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: с опутствующие заболевания и прием некоторых лекарственных препаратов могут быть противопоказанием или ограничением проведения отдельных видов терапевтических воздействий, а также могут быть факторами риска развития осложнений инсульта, что определяет их прогнозирование и проведение профилактических мероприятий.

Физикальное обследование

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и функции легких, определение ранних признаков дисфагии (предпочтительно с использованием теста оценки глотания), физикальное обследование сердечно-сосудистой системы [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а) [9 - 14].

Комментарии: т ест на дисфагию («трехложечная проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 часов пребывания пациента в отделении. Наличие дисфагии в 3 - 11 раз увеличивает риск аспирационной пневмонии и риск внезапной смерти. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

• Рекомендовано обратить особое внимание на симптомы и признаки, которые могут прогнозировать острый инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, гипертонические кризы, аспирационную пневмонию, сердечную и почечную недостаточность [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: использование шкалы NIH позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния пациента. Необходимо отдельно исследовать менингеальные симптомы так как они не представлены в шкале NIH. Бальная оценка по шкале NIH учитывается при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии.

• Рекомендовано для объективной оценки тяжести заболевания результаты клинического осмотра пациента сопоставлять с результатами бальной оценки по шкале NIH [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: использование шкалы NIH позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, она используется при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Особое внимание следует обратить на тестирование менингеальных симптомов, так как они не представлены в шкале NIH.

• Рекомендовано для объективной оценки уровня бодрствования пациента (до применения седатирующих препаратов) использовать шкалу комы Глазго [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: использование указанной шкалы позволяет количественно оценивать степень выраженности нарушений сознания, оценивать динамику, определять тактику терапии и ее коррекцию.

• Рекомендовано проводить оценку нарушений мышечного тонуса и двигательных функций пациента с учетом данных шкал MRC и Ашфорт [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: и спользование шкал позволяет количественно оценивать двигательного дефицита и мышечного тонуса, что необходимо для подбора адекватной терапии, ее коррекции и оценки эффективности.

• Рекомендовано для выбора адекватного состоянию пациента метода экстренной нейровизуализации (бесконтрастная КТ или МРТ) провести быстрое прицельное неврологическое обследование пациента без применения неврологических шкал [9 — 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. При необходимости должны продолжаться реанимационные мероприятия во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом), иначе во время проведения исследования у больного может развиться гипоксия.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: выраженное снижение или повышение уровня глюкозы крови влияет на течение инсульта, что определяет необходимость его контроля и требует своевременной коррекции.

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательные лабораторные тесты (таб. 1). Результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления [2 - 4, 9 - 14].

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»

Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ

Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина

Коагулограмма

Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров

Общий анализ мочи

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии [2 - 4, 9 - 14]. Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

• Рекомендовано проведение дополнительных лабораторных тестов (гормональные, молекулярно-генетические, бактериологические, цитологические, иммунологические, токсикологические исследования и др.) при наличии соответствующих показаний [2 - 4, 9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: указанные исследования необходимы для контроля состояния больного, своевременного выявления осложнений.

Таблица 2. Клинико-инструментальный мониторинг

Категория метода	Метод	Комментарии
Обязательные	Бесконтрастная КТ или МРТ. В течение 40 мин при поступлении и через 24 - 36 ч, при наличии показаний	Динамика КТ/МРТ позволяет оценить структурное и функциональное состояние головного мозга (изменение размеров инфаркта мозга, геморрагических, ликвороди-намических нарушений и т.д.)
Обязательные Дополнительные*	ЭКГ мониторинг не менее 24 часов. *Продленный ЭКГ мониторинг проводится при нелакунарным типе инсульта по дополнительным показаниям	ЭКГ-мониторинг проводится для выявления фибрилляции предсер-дий, других потенциально опасных нарушений ритма сердца, острого коронарного или церебро-кардиального синдрома
Обязательные	Оценка неврологического статуса с использованием шкалы инсульта NIH и Рэнкин. Кратность исследования определяется тяжестью состояния пациента	Уровень сознания (до седатирующих препаратов) оценивают по шкале комы Глазго; при использовании седации - по шкале RASS. При наличии полиорганной недостаточности применяют шкалы SOFA, APACHE. Оценка двигательных функций и мышечного тонуса произво-дится на основании шкал MRC и Ашфорт
Обязательные	ТДГ с эмболодетекцией	Эмболы, при кардиологическом генезе регистрируются в обоих полушарных и базилярном бассейнах, при каротидном атероматозном генезе - односторонняя регистрация. При размере более 6 Дб и скорости более 20 эмболов /минуту – высокий риск прогрессирования церебральной ишемии и развития «немых» инфарктов
Обязательные Дополнительные*	клинический анализ с определением формулы крови (тромбоциты). коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромби-новый индекс, МНО); биохимический анализ крови (глюкоза, остаточ-ный азот, Na, K, Cl, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), сатурация кислорода, тест на тропонины * Факторы свертывания крови (при применении антикоагулянтов), токсикометрия, газовый состав артериаль-ной крови, анализ крови на содержание алкоголя, тест на беременность	диагностика метаболических нарушений, заболеваний крови, электролитных нарушений, ипергликемии, гипогликемии, воспалительных изменений крови и т.д. Противопоказаниями к внутри-венному троболизису являются: тромбоциты менее 100000/мм3, уровень глюкозы сыворотки крови £ 2,8 ммоль/л, ³ 22,5 ммоль/л, МНО ³ 1,3 * используются при применении антикоагулянтов, подозрении на интоксикацию различного генеза, беременность, дыхательную недостаточность.
Дополнительные*	Люмбальная пункция	*Проводится при подозрении на менингит или субарахноидальное кровоизлияние, редко при отрицательной картине КТ.
Дополнительные*	Электроэнцефалография (ЭЭГ).	* при указании на судорожный синдром или несоответствии уровня сознания находкам при КТ
Дополнительные*	Рентгенография грудной клетки.	*Рентгенография грудной клетки должна проводиться только при наличии показаний, в частности, признаков острого заболевания легких

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: клинико-инструментального мониторинг обеспечивает объективный контроль за состоянием пациента и более точный, дифференцированный подход к проводимой терапии. Длительность мониторирования жизненно важных функций, гомеостатических показателей, неврологического статуса, параметров кровотока и ликворооттока, биоэлектрической активности мозга определяется тяжестью состояния пациента, включая основное и сопутствующее заболевание, наличие осложнений. Мониторинг более 72 часов проводится по специальным показаниям: при фибрилляции предсердий (с проведением эмболодетекции), снижении уровня бодрствования, нарастании неврологического дефицита, наличии кардиореспираторными заболеваний в анамнезе и пр.

Лечение

Лечение пациентов с ТИА и ишемическим инсультом включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Дифференцированная терапия острого ИИ проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику (контроль АД, глюкозы и липидов крови, а также применение истинных антиагрегантов или антикоагулянтов). Один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада. Второе направление нейропротекции - уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии – окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани. В настоящее время общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в отношении улучшения исхода заболевания, не существует. В РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения. Новым инструментом получения доказательных статистических данных об эффективности нейропротективных средств и технологий является обязательный в РФ госпитальный регистр. Нейропротекция не должна снижать эффективность применяемых средств базового и специфического реперфузионного лечения.

Консервативное лечение

Базисная терапия

• Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом проведение базисной терапии направленной на профилактику и лечение нарушений дыхания, системной гемодинамики, коррекцию уровня оксигенации, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Длительность базисной терапии определяется тяжестью состояния пациента [2 - 4, 9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендовано всем пациентам со снижением уровня сознания и/или признаках бульбарного синдрома защита дыхательных путей и респираторная поддержка [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При снижении или неэффективности кашлевого толчка, следует использовать процедуры, направленные на профилактику аспирации (перкуторный массаж, применение устройств наружной пневмокомпрессии) или провести операцию трахеостомии. Сроки трахеостомии определяются степенью выраженности бульбарного синдрома. Если таковой обусловлен первичным поражением ствола головного мозга (инсульт в вертебрально-базилярной системе), трахеостомия выполняется в первые 24 – 48 часов. При псевдобульбарном синдроме решение принимается индивидуально на основании ежедневного скрининга глотания и контроля состояния верхних и нижних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через назальную канюлю или ороназальную маску проводится у пациентов в ясном сознании или до интубации трахеи у пациентов с угнетенным уровнем сознания для поддержания сатурации > 94%. Дополнительная ингаляция кислорода пациентам без признаков гипоксии при ишемическом инсульте не целесообразна.

• Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом коррекция АД и сердечной деятельности [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: коррекция нарушений сердечного ритма, влияющих на ударный объем и снижающих толерантность к инфузионной терапии, проводятся на основании соответствующих рекомендательных протоколов. Основные принципы гипотензивной терапии: постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 – 20 мм рт. ст. выше «рабочего» АД. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт.ст. Целесообразно продолжение гипотензивной терапии начатой до дебюта ОНМК. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта целесообразно ее возобновление через 24 часа от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Наиболее перспективными группами антигипертензивных средств являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препаратом выбора может быть никардипин 5 мг/ч в/в с последующей инфузией 2,5 мг/ч каждые 5 – 15 минут (максимум 15 мг/ч). При диастолической гипертензии > 140 мм рт. ст. показано острожное в/в нитропруссида натрия (противопоказание - внутричерепная гипертензия). Необходимо избегать лекарственных средств, вызывающих резкое снижение АД. Артериальная гипотензия при ОНМК является прогностически неблагоприятным фактором. При уровне систолического АД ниже 120 мм рт. ст. в остром периоде ишемического инсульта отмечается увеличение частоты летальных исходов.

• Рекомендовано назначение вазопрессорных препаратов при артериальной гипотензии под постоянным неинвазивным или инвазивным мониторингом АД и ЭКГ [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: вазопрессоры применяются в отдельных случаях для улучшения мозгового кровообращения, когда системная артериальная гипотензия является фактором развития ишемического инсульта. Расширение показаний для вазопрессорной терапии не целесообразно.

• Рекомендовано при сохраняющейся артериальной гипертензии проведение плановой гипотензивной терапии всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательстви - 2b).

Комментарии: подбор рациональной гипотензивной терапии проводится на основании суточного мониторирования АД и контроля субъективного состояния пациента. Оптимальный уровень АД индивидуален. Следует постепенно снизить АД (на 10/5 мм рт. ст.) до нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). У пациентов с сахарным диабетом и / или почечной недостаточностью оптимален уровень АД 130/80 мм рт. ст. У пациентов с лакунарным инсультом возможен уровень £ АД 130/80 мм рт. ст. У пациентов со стенокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий целесообразен более высокий уровень систолического АД.

• Рекомендуется всем пациентам с гиповолемией коррекция водно-электролитного баланса [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: с первых часов больному должен быть обеспечен нормальный баланс жидкости. Это достигается коррекцией предшествующей госпитализации гиповолемии и назначением суточной потребности в жидкости в форме инфузии или энтерально. Для ориентировочного определения потребности в жидкости рекомендуется применять расчет 30 мл/кг массы тела. Предпочтение отдается энтеральному пути введения жидкости. Коррекция гиповолемии проводится внутривенной инфузией 0,9% физиологического раствора. Не целесообразна гемодилюция в качестве метода увеличения объема циркулирующей жидкости при ишемическом инсульте.

• Не рекомендовано назначение альбумина и других коллоидно-осмотических сред для лечения ишемического инсульта [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендовано всем пациентам с гипергликемией или гипогликемией коррекция уровня глюкозы в крови [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2a).

Комментарий: при коррекции уровня глюкозы крови целевым показателем является 6 – 8 ммоль/л. Гипергликемия ³ 11 ммоль/л корригируется в/м инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме (4 – 6 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения нормогликемии. При СД 1 типа пролонгированные формы инсулина заменяют на простой инсулин. При зондовом кормлении при наличии умеренной гипергликемии (8 – 10 ммоль/л) используют безуглеводные энтеральные смеси, при полноценном энтеральном питании - диету №9. Стойкая гипергликемия является симптомом впервые выявленного СД или указывает на тяжелое неблагоприятное развитие ишемического инсульта. Гипогликемия (£ 3,3 ммоль/л) может быть устранена путем медленного в / в 25% раствора декстрозы или в/в 40% 20 – 40 мл раствора глюкозы, при необходимости - инфузией 5% раствора глюкозы под контролем гликемии. Возможен пероральный прием глюкозы. Эта, терапия потребует более длительного времени и неосуществима при нарушении глотания.

• Рекомендована коррекция гипертермии [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).