Основы стратегии борьбы с туберкулезом

Пять основных компонентов стратегии DOTS для борьбы с ТБ в настоящее время не только не утратили актуальность, но и значительно дополнены и усилены. Новая стратегия борьбы с ТБ (СТОП-ТБ) предусматривает включение следующих дополнительных компонентов:

I. Обеспечение качественного расширения и усиления стратегии DOTS:

– политическая приверженность в сочетании с возросшим и устойчивым финансированием;

– выявление случаев заболевания с помощью бактериологических исследований гарантированного качества;

– стандартная ХТ под непосредственным контролем с социальной поддержкой пациентов;

– эффективная система снабжения и управления противотуберкулезными лекарственными средствами;

– система мониторинга и оценки, в том числе отслеживание результатов лечения.

II. Ориентирование Национальных программ на борьбу с ВИЧ-ассоциированным ТБ (ТБ/ВИЧ), М/ШЛУ-ТБ и другими современными проблемами, уделение особого внимания группам высокого риска по заболеваемости ТБ (заключенные, беженцы, мигранты и др.)

III. Содействие укреплению систем здравоохранения благодаря межсекторальному взаимодействию, вовлечению организаций первичной медико-санитарной помощи, в том числе мобилизация необходимых человеческих и финансовых ресурсов для реализации действующих Национальных программ.

IV. Вовлечение всех поставщиков медицинских услуг, в том числе общественных, неправительственных и частных организаций, с целью обеспечения соответствия противотуберкулезной помощи международным стандартам. Основное внимание следует сосредоточить на помощи слабо защищенным и уязвимым группам населения.

V. Расширение прав и возможностей пациентов, больных ТБ, и общественных организаций через партнерское сотрудничество.

VI. Поддержка и развитие научных исследований, направленных на совершенствование действующих программ борьбы с ТБ, разработку новых противотуберкулезных лекарственных средств, диагностических тестов и вакцин.

Выявление и лечение всех форм ТБ, в том числе лекарственно-устойчивых, является частью Национальной программы борьбы с ТБ. Пациенты, оставшиеся без лечения или получившие неадекватное лечение, становятся источником распространения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ, увеличивают уровень заболеваемости в стране, что приводит к увеличению расходов на лечение и повышению уровня смертности от ТБ.

Существуют микробиологические, клинические и программно-обусловленные причины развития лекарственной устойчивости МБТ, главная из которых – человеческий фактор. Устойчивость МБТ представляет собой результат мутаций, в результате которых микобактерии становятся нечувствительными к определенному лекарственному средству. Неадекватная или ошибочно назначенная схема ХТ служит селективным фактором, обусловливающим размножение лекарственно-устойчивого штамма МБТ и развитие ЛУ-ТБ. Химиотерапия ЛУ-ТБ в соответствии с категорией I и II способна вызывать нарастание устойчивости к назначенным лекарственным средствам. Подобный феномен получил название «амплификационный эффект».

 

В табл. 1.1 приведены наиболее значимые факторы, способствующие развитию лекарственной устойчивости МБТ.

 

Таблица 1.1. Факторы, способствующие развитию лекарственной устойчивости МБТ

Поставщики медицинских услуг	Менеджмент ПТЛС	Пациенты
Плохая организация или финансирование программ борьбы с ТБ Плохое обучение Отсутствие протоколов лечения Несоответствующие международным стандартам руководства и протоколы лечения Несоблюдение протоколов лечения Поздняя диагностика ЛУ Отсутствие преемственности в проведении ХТ (ХТ) ТБ Отсутствие мониторинга ХТ	Плохое качество Недоступность определенных ПТЛС (отсутствие на аптечном складе или нарушения поставки) Свободная продажа ПТЛС в аптечной сети Плохие условия хранения Неправильная дозировка или неверные сочетания	Побочные эффекты Низкая приверженность (или дефекты DOTS) Стигматизация Наркотическая зависимость Отсутствие транспортной связи Нарушения всасывания ПТЛС Недостаток информации Низкий уровень жизни

 

Правильно проводимая ХТ с использованием ПТЛС первого ряда у пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ является основной мерой профилактики развития приобретенной лекарственной устойчивости МБТ. Своевременное выявление лекарственно-устойчивых случаев ТБ и назначение адекватной схемы ХТ для случаев ЛУ-ТБ  предупреждают распространение МЛУ-ТБ и развитие первичной лекарственной устойчивости.

Феномен лекарственной устойчивости МБТ был зарегистрирован после 1943 г., когда для лечения ТБ впервые был применен стрептомицин. К началу 1990-х годов уровень устойчивости к ПТЛС в разных странах мира стал вызывать серьезную озабоченность, в связи с чем ВОЗ в сотрудничестве с Международным союзом по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (МСБТЗЛ) начала проведение Глобального проекта по надзору над лекарственной устойчивостью МБТ. К настоящему времени опубликовано четыре глобальных отчета о результатах надзора за лекарственной устойчивостью, проведенного более чем в 100 странах мира.

Цель глобального проекта ВОЗ/МСБТЗЛ по надзору за лекарственной устойчивостью состоит в получении данных по распространенности лекарственной устойчивости МБТ с помощью стандартной методологии и в установлении глобального бремени устойчивости к четырем ПТЛС первого ряда: изониазиду (H), рифампицину (R), этамбутолу (E) и стрептомицину (S).

В 1999 г. была создана рабочая группа ВОЗ по DOTS-плюс. Данная рабочая группа, входящая в Партнерство СТОП-ТБ, сформировала в 2000 г. КЗС, задачей которого была техническая помощь программам DOTS. Данный комитет разработал механизмы, помогающие странам получать высококачественные ПТЛС второго ряда по сниженным ценам при условии полного внедрения всех компонентов стратегии DOTS и наличия четкой программы ведения пациентов с лекарственно-устойчивым ТБ.

Республика Беларусь с 2009 г. сотрудничает с КЗС в рамках проекта международной технической помощи «Внедрение стратегии СТОП-ТБ в Беларуси, в частности направленной на меры по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)» и на регулярной основе получает качественные ПТЛС резервного ряда по сниженным ценам.