Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде

Диагноз

Симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, явM ляются боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (темпеM ратура тела >38°С) или болезненность при пальпации в области реберM ноMпозвоночного угла; при этом пиелонефрит может протекать с или без признаков цистита. Острый неосложненный цистит обычно протекает как заболевание легкой или средней тяжести. Угрожающее жизни соM стояние с полиорганной недостаточностью, включая сепсис с/без шока и почечную недостаточность, должно рассматриваться как осложненM ное течение.

При пиелонефрите показано проведение общего анализа мочи для определения пиурии и гематурии. В отличие от цистита, 80M95% эпизоM дов пиелонефрита сопровождаются бактериурией >105 КОЕ/мл (62). Для рутинной диагностики в качестве критерия клинически значимой бакM териурии может быть рекомендовано значение >104 КОЕ/мл (10, 11). Для исключения обструкции мочевыводящих путей следует проводить ультM развуковое исследование верхних отделов мочевыделительной системы (63). При сохранении у пациента лихорадки >72 ч. от начала терапии для исключения осложняющих факторов (например, уролитиаза, абсM цесса почки или перинефрального абсцесса) следует в зависимости от клинической ситуации провести дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография без контрастирования (64) (для исключения мочекаменной болезни), экскреторная урография, или сканирование с ДМЯК. Рутинное проведение экскреторной урографии у пациентов с острым неосложненным пиелонефритом имеет небольM шую диагностическую ценность, поскольку у большинства взрослых с острым неосложненным пиелонефритом отсутствуют структурные наM рушения со стороны верхних отделов мочевыводящих путей.

 

Лечение

Из нескольких сотен статей, проанализированных комитетом IDSA (16), только в 5 описывались проспективные, рандомизированные, конM тролируемые исследования (8, 64M68). На основе анализа этих статей и еще 5 исследований, опубликованных позже (69M73), могут быть сделаM ны следующие выводы, касающиеся стартовой терапии острого пиелоM нефрита:

1. КоMтримоксазол является более предпочтительным, чем ампицилM лин (Ib, категория A) (контролируемые исследования монотераM пии триметопримом отсутствуют).

2. Для большинства женщин с острым неосложненным пиелонефриM том адекватным является 2Mнедельная терапия коMтримоксазолом (Ib, категория A). В некоторых исследованиях других антибиотиM ков, например, аминогликозидов, рекомендована меньшая продолM жительность лечения, 5M7 дней, однако эти исследования не облаM дали достаточной статистической мощностью (III, категория B).

3. В регионах, где резистентность E. coli к ТМП составляет >10%, в качестве препаратов выбора для эмпирической терапии следует реM комендовать фторхинолоны. Показано, что при 7Mдневном курсе ципрофлоксацина (500 мг 2 р/сут) наблюдалась значительно более высокая частота эрадикации возбудителя и более низкая частота неM желательных реакций, по сравнению с 14Mдневной терапией коMтриM моксазолом в дозе 960 мг 2 р/сут (69) (Ib, категория A). Более высоM кая эффективность ципрофлоксацина была обусловлена, главным

образом резистентностью штаммов E. coli к ТМП. В сравнительM ных клинических исследованиях с обычным ципрофлоксацином (500 мг 2 р/сут) были сравнимы следующие фторхинолоны: ципM рофлоксацин с замедленным высвобождением (1000 мг 1 р/сут), гаM тифлоксацин (400 мг 1 р/сут), левофлоксацин (250 мг 2 р/сут) и лоM мефлоксацин (400 мг 1 р/сут) (70M72) (Ib, категория A).

4. Для комбинации аминопенициллин + ингибитор β- лактамаз, а такM же для большинства пероральных цефалоспоринов 2Mй и 3Mй групM пы отсутствуют исследования достаточной статистической мощM ности, в которых бы проводилось сравнение с фторхинолонами или коMтримоксазолом. В одном проспективном рандомизированM ном исследовании 10Mдневная терапия цефподоксимом проксеM тилом в дозе 200 мг 2 р/сут показала клиническую эффективность, эквивалентную таковой ципрофлоксацина в дозе 500 мг 2 р/сут

(73) (Ib, категория A).

5. В регионах с резистентностью E. coli к фторхинолонам >10%, или у пациентов, имеющих противопоказания к этим препаратам (наM пример, беременность, лактация, подростковый возраст), рекоM мендуются аминопенициллин + ингибитор β- лактамаз или пероM ральные цефалоспорины 3Mй группы, которые можно использовать как для стартовой терапии, так и при необходимости перевода пациентов на пероральную терапию (III, категория B).

Основываясь на проведенном анализе, Рабочая группа EAU по ИМП рекомендует при легком и среднетяжелом пиелонефрите в качестве тераM пии выбора пероральные фторхинолоны в течение 7 дней. В ситуациях, когда не показаны фторхинолоны (см. выше), альтернативными препаM ратами для эмпирической терапии могут быть пероральные цефалоспоM рины 3Mй группы (например, цефподоксим проксетил) (категория В). При обнаружении во время микроскопии окрашенного по Граму мазка грамM положительных микроорганизмов рекомендуется применять аминопениM циллин в комбинации с ингибитором β- лактамаз (категория В). В более тяжелых случаях острого неосложненного пиелонефрита пациент должен быть госпитализирован. При невозможности приема препаратов внутрь пациенты должны получать парентеральную терапию фторхинолоном, аминопенициллином в комбинации с ингибитором β- лактамаз, цефалосM порином 3Mй группы или аминогликозидом (категория B). При улучшеM нии состояния пациента можно перевести на пероральный прием одного из указанных выше антимикробных препаратов (в случае его активности в отношении выделенного возбудителя), с целью завершения 1M2MнедельM ного курса лечения (категория В).

В Таблице 2.4 представлены режимы пероральной антимикробной терапии острого неосложненного пиелонефрита у взрослых небеременM ных женщин в пременопаузальном периоде с указанием уровня доказаM

Таблица 2.4. Режимы пероральной терапии острого неосложненного пиелонефрита у взрослых небеременных женщин в пременопаузальном периоде с указанием уровня доказательности данных и категории рекомендаций. (Рекомендации по парентеральной терапии см. в тексте)

 

Препарат

Доза

Дли- тель- ность

УД К Автор, год Ссыл-

ка

Комментарии

ЦипрофлокM 500 мг

7 дней Ib

A Talan 2000 69

a) Ципрофлоксацин знаM

сацин

 

Ципро XR

2 р/сут

 

1000 мг 7M10

 

 

Ib A Talan 2004 70

чительно более эффективM нее цефтриаксона/коMтриM моксазола и характеризуетM ся меньшей частотой НЯ

b) Эффективность и переM

 

ЦефподокM сим проксеM тил

1 р/сут

 

 

200 мг

2 р/сут

дней

 

 

10 дней Ib

 

В Naber 2001 73

носимость ципрофлоксаM цина с замедленным высM вобождением (Ципро XR) 1000 мг 1 р/сут эквиваленM тна 10Mдневной терапии обычным ципрофлоксаM цином

c) клинически эквиваленM тен ципрофлоксацину в дозе 500 мг 2 р/сут

ГатифлоксаM 400 мг

10 дней Ib

A Naber 2004 71

d) эквивалентен ципрофM

цин

1 р/сут

локсацину в дозе 500 мг 2 р/сут, но не зарегистриM рован в Европе

ЛевофлоксаM 250 мг

10 дней Ib

A Richard

72 e) эквивалентен ципрофM

цин

 

ЛомефлокM сацин

 

КоMтримокM сазол

1 р/сут

 

400 мг

1 р/сут

 

160/

800 мг

2 р/сут

 

 

10 дней Ib

 

 

14 дней Ib

1998

В Richard       72

1998

В Stamm 1987 68

Talan 2004 70

локсацину в дозе 500 мг 2 р/сут

f) исследование имеет неM достаточную статистичесM кую мощность

g) только при доказанной чувствительности уропаM тогена к триметоприму

 

УД = уровень доказательности; К = категория рекомендаций; НЯ = нежелательные явления.

 

тельности данных и категории рекомендаций (согласно определениям в Разделе 1) (см. также рекомендации в Приложении 12.2).

Несмотря на то, что бактериемия развивается приблизительно у 12% госпитализированных пациентов с острым неосложненным пиелонефM ритом (74), общепринятой практикой является проведение культуральM ного исследования крови только в тяжелых случаях, которые требуют госпитализации пациента. Доказательства того, что у практически здоM

ровых лиц с пиелонефритом бактериемия имеет прогностическое знаM чение или требует более длительного лечения, отсутствуют.

 

Наблюдение после лечения

У пациентов без симптомов заболевания культуральное исследоваM ние мочи после лечения не показано; для наблюдения за пациентами достаточно проведения общего анализа мочи. Если симптомы пиелоM

 

 

 

 

Рис. 2.1. Ведение пациентов с острым пиелонефритом

нефрита не уменьшаются в течение 3 дней или рецидивируют в течение 2Mх недель после их разрешения, то следует провести повторное культуM ральное исследование мочи с определением чувствительности выделенM ного возбудителя к антибиотикам, а также дополнительные обследоваM ния (УЗИ или сканирование почек). У лиц без структурных и функциональных нарушений мочевыводящих путей следует предполаM гать, что возбудитель нечувствителен к препарату стартовой терапии, поэтому повторное лечение следует проводить другим антибиотиком и в течение 2Mх недель. У тех пациентов, рецидив заболевания у которых вызван тем же штаммом патогена, что и первый эпизод, обычно эффекM тивен 6Mнедельный курс терапии. Алгоритм ведения пациентов с остM рым пиелонефритом представлен на Рисунке 2.1.