Инфекции мочевыводящих путей могут быть классифицированы по их локализации: пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит и орхит.

Этиология

Бактериями, которые чаще всего вызывают цистит и пиелонефрит, являются следующие:

· Кишечные, как правило, грамотрицательные аэробные бактерии (чаще всего)

· Грамположительные бактерии (реже)

В норме в мочеполовом тракте штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников выявляются в 75–95% случаев. Остальные грамотрицательные уропатогены – другие энтеробактерии, обычно Klebsiella и иногда Pseudomonas aeruginosa.

Классификация

Инфекции мочевыводящих путей могут быть классифицированы по их локализации: пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит и орхит.

Пиелонефрит

Симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, являются боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела >38°С) или болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла.

При пиелонефрите легкой степени в качестве первой линии терапии рекомендуются пероральные фторхинолоны в течение 7 дней.

В более тяжелых случаях острого неосложненного пиелонефрита показана госпитализация пациента и проведение парентеральной терапии фторхинолонами (ципрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами 3 поколения или ингибиторозащищенными амино или ациламинопенициллинами в зависимости от состояния пациента. При улучшении состояния пациента можно перейти на пероральную терапию фторхинолоном или триметопримом/сульфаметоксазолом (если чувствителен возбудитель инфекции) для завершения соответственно 1 или 2 недельного курса лечения.

Уретрит

Инфицирование уретры бактериями (или простейшими, вирусами, грибами) происходит, когда микроорганизмы, проникающие в нее остро или постоянно, колонизируют многочисленные периуретральные железы в луковичном и висячем отделах мужской уретры. Передаваемые половым путем микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis (Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек), Neisseria gonorrhoeae (Гонорея), Trichomonas vaginalis (Трихомониаз) и вирус простого герпеса, являются наиболее частыми этиологическими факторами у пациентов обоих полов.

Цистит

Цистит – это инфекция мочевого пузыря. Он распространен среди женщин, у которых случаям неосложненного цистита обычно предшествует половой акт (цистит медового месяца). У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями является обычно осложненным и возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или простаты либо инструментальных урологических манипуляций.

Острый цистит является наиболее вероятным, если женщина жалуM ется на императивные позывы и боль в надлобковой области; у нее наM блюдается болезненность при пальпации в надлобковой области; она пользуется влагалищной диафрагмой со спермицидом; у нее есть симпM томы, напоминающие ранее имевший место подтвержденный цистит; или она недавно перенесла инструментальное вмешательство на мочеM выводящих путях.

 

Нелеченный цистит редко прогрессирует до инфекции верхних отделов мочевыводящих путей.

Для лечения этих распространенных ИМП применяется широкий спектр режимов антимикробной терапии.: триметоприм (ТМП), триметоприм/сульфаметоксазол (коMтримоксазол), фторхинолоны (ципрофлоксацин, эноксацин, флеM роксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, норфлокM сацин, офлоксацин, пефлоксацин, руфлоксацин), β-лактамы (амоксиM циллин, ампициллин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил, цефтибутен, пивмециллинам, ритипенема аксетил), фосфоM мицина трометамол и нитрофурантоин.

Триметоприм, коMтримоксазол

стандартной терапией может считаться 3х-дневный курс ко-тримоксазола.

Фторхинолоны

Терапия 3Mдневным курсом фторхинолонов (ципрофлоксацин, флероксацин, норфлоксацин и офлоксацин) Трехдневный режим терапии левофлоксацином в дозе 250 мг 1 р/сут обладал такой же эффективностью, что и 3х-дневный режим терапии офлоксацином в дозе 200 мг 2 р/сут, однако при применении левофлоксацина была отмечена тенденция к меньшей частоте нежелательных явлений

β-лактамные антибиотики

В целом, β-лактамы как группа менее эффективны. 7-дневный курс пивмециллинама в дозе 200 мг 2 р/сут сходен с 3-дневным курсом норфлоксацина в дозе 400 мг 2 р/сут (31, 32) (Ib, категория A). Однако при лечении пивмециллинамом кандидоз влагалища развивался значительно реже, чем при приеме норфлоксацина

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин (50-100 мг 4 р/сут, или 100 мг 2 р/сут в виде формы с замедленным высвобождением) не подходит в качестве препарата для терапии короткими курсами (до 3-х дней) острого неосложненного цистита. При применении нитрофурантоина для лечения рекомендуемая продолжительность лечения 5-7 дней (17)

 

Острый уретральный синдром

Острый уретральный синдром, который возникает у женщин, является синдромом, включающим дизурию, поллакиурию и пиурию (синдром дизурии-пиурии), который поэтому напоминает цистит.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия – это отсутствие признаков или симптомов ИМП у пациента, результаты посева мочи которого соответствует критериям диагноза ИМП. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит – это бактериальное воспаление паренхимы почки. У женщин около 20% внебольничных бактериемий возникают вследствие пиелонефрита. Пиелонефрит редко встречается у мужчин без аномалий мочевых путей.

В 95% случаев пиелонефрита причиной является восходящее распространение бактерий через мочевой тракт.

Пиелонефрит, который не вызван восходящим распространением бактерий, вызван гематогенным распространением, что особенно характерно для вирулентных организмов, таких как виды S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella и виды Candida.

Пораженная почка обычно увеличена вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки, опосредующие хроническое воспаление, появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы.

При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии, пиелонефрите почечного трансплантата, кандидозного пиелонефрита или анальгетической нефропатии может развиться выраженный некроз сосочков.

Клинические проявления

При уретрите основными симптомами является дизурия и, в основном у мужчин, выделения из уретры. Выделения могут быть гнойными, беловатыми или слизистыми. Такие характеристики выделений, как количество гноя, не позволяют уверенно дифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового.

Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения либо болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная и может возникнуть микроскопическая (или редко значительная) гематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите.

При остром пиелонефрите симптомы могут быть такими же, как и при цистите. У трети пациентов наблюдается поллакиурия и дизурия. Тем не менее при пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, боль в пояснице, схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту.

Диагностика

· Общий анализ мочи

· Иногда посев мочи

Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.

Этиологические факторы:

1) бактерии:

а) неосложненный и рецидивирующий цистит — Escherichia coli (70–95 % случаев),

 б) острый неосложненный пиелонефрит (ОП) → Escherichia coli (70–95 % случаев),

в) осложненная ИМС — E. coli (≤50 %), чаще, чем при неосложненных ИМС участие бактерии из видов Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10%;

г) бессимптомная бактериурия — у женщин чаще всего E. coli;

2) микроорганизмы, не обнаруживаемые стандартными методами — Chlamydia trachomatis, гонококки (Neisseria gonorrhoeae), вирусы (в основном Herpes simplex); передаваемые почти исключительно половым путем, вызывают до 30 % инфекций нижней части мочевой системы у сексуально активных женщин;

3) грибы — чаще всего Candida albicans и другие виды рода Candida, ≈5 % осложненных ИМС. Грибковая ИМС чаще всего возникает у больных сахарным диабетом, получающих антибиотики, с катетером в мочевом пузыре.

Заболевание	Необходимые исследования	Препарат выбора	Альтернативный препарат
Острый цистит (взрослые небеременные женщины)	Микробиологическая диагностика не показана	Фторхинолон (3 дня)	Амоксициллин/клавуланат, Норфлоксацин, Ко-тримоксазол, Нитрофурантоин. 3-дневные курсы, при наличии факторов риска 7-дневные..
Острый цистит у беременных женщин	Бактериологическое исследование мочи	Амоксициллин (7 дней)	Амоксициллин или ампициллин, Пероральный цефалоспорин II–III поколения, Ко-тримоксазол, Нитрофуран-тоин.
Профилактика рециди- вов цистита	Бактериологическое исследование мочи	Ко-тримоксазол 400/80мг внутрь одно- кратно на ночь, 6 и более месяцев	Ко-тримоксазол 400/80 мг или ципрофлоксацин 100мг внутрь после полового акта, 6 и более месяцев
Острый пиелонефрит	Бактериологическое исследование мочи	Фторхинолоны (14 дней)	Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, Пероральный цефалоспорин II–III по-коления, Ко-тримоксазол, Ампициллин + аминогликозид. Длительность терапии не менее 14 дней.
Острый простатит	Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты	Фторхинолоны (14 дней)	Ципрофлоксацин или норфлоксацин, Доксициклин, Ко-тримоксазол,. Лечение в течение 4–6 нед.
Хронический простатит (бактериальный)	Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты	По результатам бак. исследования, от 6 недель до 3 месяцев

 

ИМП у беременных

ИМП во время беременности развиваются достаточно часто. У больM шинства женщин бактериурия наблюдается еще до беременности, в то время как у 20M40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности может развиться пиелонефрит. Лечение бессимптомной бактериурии снижает риск развития пиелонефрита (IIa).

Во время беременности самой частой клинически манифестной ИМП является острый цистит. Терапия коротким курсом антибиотиков в данной популяции не так хорошо изучена, как у небеременных женM щин. При рецидивирующей ИМП для профилактики реинфекции реM комендуется прием на ночь цефалексина в низкой дозе (125M250 мг) или нитрофурантоина (50 мг) (Ib, категория A). Альтернативным подходом может быть профилактический прием антибиотиков после полового контакта (Ib, категория A).

При остром пиелонефрите рекомендуются цефалоспорины 2 или 3 поколения, аминогликозиды или ингибиторозащищенные аминопениM циллины (IIb, категория B). В первом триместре беременности протиM вопоказаны хинолоны, тетрациклины и ТМП, тогда как сульфаниламиM ды нельзя применять в последнем триместре (IIb, категория B). При сохраняющейся лихорадке и расширении верхних отделов мочевыводяM щих путей может быть показана установка стента в мочеточник и долM жен быть рассмотрен вопрос о проведении антибиотикопрофилактики вплоть до родов (IIb, категория B).

 

Бессимптомная бактериурия

.

Бессимптомная бактериурия является распространенным состояниM ем. В популяциях пациентов со структурными или функциональными нарушениями мочеполового тракта может наблюдаться очень высокая распространенность бактериурии, но даже и у здоровых лиц из мочи чаM сто выделяются микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия редко приводит к неблагоприятным последствиям. Скрининг или лечение бесM симптомной бактериурии не рекомендуется проводить в следующих группах:

небеременные женщины в пременопаузальном периоде (Ib, каM

.

тегория A)

.

женщины с сахарным диабетом (Ib, категория A)

.

.

люди старческого возраста, проживающие дома (IIa, категория B) пожилые люди, проживающие в домах престарелых (Ib, категоM рия A)

.

лица с поражением спинного мозга (IIa, категория B) пациенты с постоянным мочевым катетером (Ia, категория A).

Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии рекомендуется проводить только у определенных групп пациентов, для которых были доказаны преимущества такого скрининга и лечения: беременные женM щины (Ib, категория A); перед проведением трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) (Ib, категория A) и другими травматичM ными урологическими вмешательствами (IIa, категория B). АнтибактеM риальная терапия должна быть начата до проведения процедуры (IIa, категория B).

 

Вводная информация

К острым неосложненным ИМП у взрослых относятся острый цисM тит и острый пиелонефрит, возникающие у практически здоровых лиц. Такие ИМП чаще всего наблюдаются у женщин, не имеющих факторов риска, т.е. структурных или функциональных нарушений мочевыводяM щих путей и почек, и сопутствующих заболеваний, которые могут поM вышать риск развития инфекции или неэффективности терапии (1). Неосложненные ИМП являются крайне распространенными заболеваM ниями. Приблизительно 25M35% женщин в возрасте 20M40 лет переносят хотя бы один эпизод заболевания, описываемый врачом как неосложM ненная ИМП (2).

 

Определение

Разделение ИМП на неосложненные и осложненные является важM ным, поскольку они отличаются по методам исследования до и после лечения, типу и продолжительности антимикробной терапии и объему обследования мочевыделительной системы. В отличие от неосложненM ных ИМП (см. выше), осложненные ИМП представляют собой инфекM ции, развивающиеся на фоне состояний, которые повышают риск разM вития инфекции или неэффективности терапии. На момент острого начала заболевания, проявляющегося симптомами со стороны мочевыM водящих путей, обычно невозможно четко определить, является ли ИМП у конкретного пациента осложненной или неосложненной. Тем не меM нее, был установлен ряд факторов, которые являются маркерами потенM циальной осложненной ИМП (Таблица 2.1).

 

Таблица 2.1. Факторы, обуславливающие осложненные ИМП

 . мужской пол

. пожилой возраст

. нозокомиальная инфекция

. беременность

. постоянный мочевой катетер

. недавно перенесенное вмешательство на мочевыводящих путях

. функциональные или анатомические нарушения мочевыводящих путей

. недавнее применение антибиотиков

. длительность симптомов >7 дней на момент обращения к врачу

. сахарный диабет

. иммуносупрессия

Эти факторы дают всего лишь подсказку клиницисту, который долM жен на основе ограниченной клинической информации решить вопрос о необходимости проведения более интенсивного обследования и лечеM ния. В целом можно с высокой вероятностью предполагать, что у небеM ременной женщины в пременопаузальном периоде с острым началом

 

дизурии, частым мочеиспусканием или императивными позывами, коM торой в последнее время не проводились инструментальные вмешательM ства или антибактериальная терапия и у которой отсутствуют структурM ные или функциональные нарушения мочеполового тракта, имеет место неосложненная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) отделов мочевыводящих путей (1). Рецидивирующие ИМП часто возM никают у сексуально активных здоровых женщин в пременопаузальном периоде, даже при отсутствии у них структурных и функциональных нарушений мочевыводящих путей.

Вопрос о том, следует ли рассматривать ИМП во время беременносM ти саму по себе как осложненную или неосложненную, остается спорM ным. Несмотря на ограниченное количество данных по ИМП у здороM вых женщин в постменопаузальном периоде без нарушений со стороны мочеполового тракта, вероятно, что большинство ИМП у таких пациенM ток являются неосложненными. Данные по ИМП у здоровых взрослых мужчин очень немногочисленны, поэтому намного меньше известно об оптимальных подходах к диагностике и лечению ИМП у мужчин.

 

Этиология

Спектр возбудителей инфекций верхних и нижних отделов мочевыM водящих путей сходен: в 70M95% случаев причинным патогеном является

E. coli и в 5M10% случаев – S. saprophyticus, в то же время S. saprophyticus при пиелонефрите обнаруживается реже, чем при цистите. Более редко от этих пациентов выделяются другие представители семейства Enterobacteriaceae, такие как P. mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки (в большинстве случаев в ассоциации с другими микроорганизмами, что указывают на контаминацию). У 10M15% пациентов с симптомами ИМП бактериурия не может быть обнаружена обычными методами (1, 3).

 

Диагностика

У небеременной женщины в пременопаузальном периоде с острой диM

зури. ей обычно имеет место один из 3Mх следующих типов инфекции (1):

.

острый цистит

.

острый уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом простого герпеса

вагинит, вызванный Candida spp. или Trichomonas vaginalis.

Дифференциальная диагностика между этими тремя состояниями может быть с высокой степенью уверенности проведена на основании анамнеза и результатов физикального обследования (1).

Острый цистит является наиболее вероятным, если женщина жалуM ется на императивные позывы и боль в надлобковой области; у нее наM блюдается болезненность при пальпации в надлобковой области; она пользуется влагалищной диафрагмой со спермицидом; у нее есть симпM томы, напоминающие ранее имевший место подтвержденный цистит; или она недавно перенесла инструментальное вмешательство на мочеM выводящих путях. Несмотря на то, что примерно у 40% пациенток с циM ститом обнаруживается гематурия, это не является признаком осложM ненной инфекции. Уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, является более вероятным, если у женщины в последние несколько недель появился новый половой партнер или у ее партнера имеются изменения со стороны уретры; при наличии в анамнезе инфекM ций, передающихся половым путем (ИППП); симптомы развивались постепенно в течение нескольких недель и сопровождаются влагалищM ными выделениями с неприятным запахом. Вагинит следует заподозM рить при наличии выделений из влагалища с неприятным запахом, зуда во влагалище, диспареунии, дизурии без учащенного мочеиспускания и императивных позывов.

При подозрении на ИМП необходимо провести анализ мочи (наM пример, с помощью тестMполосок) для выявления пиурии, гематурии и нитритов. Пиурия выявляется практически у всех женщин с острой клиM

 

нически манифестной ИМП и у большинства женщин с уретритом, вызM ванным Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae. Отсутствие пиуM рии определенно свидетельствует об альтернативном диагнозе. Диагноз ИМП подтверждается обнаружением клинически значимой бактериуM рии, хотя ее определение пока остается в некоторой степени спорным. Традиционно, по данным исследований у женщин с острым пиелонефM ритом и бессимптомной бактериурией, проведенных около 40 лет наM зад, значимой бактериурией является обнаружение в СПМ уропатогена в концентрации > 105 КОЕ/мл (8). В нескольких недавно проведенных исследованиях было показано, что данный критерий бактериурии окаM зался нечувствительным у женщин с острыми симптомами цистита, и что в 1/3M1/2 случаев острого цистита бактериурия составляет

<105 КОЕ/мл (9) (II). С практической точки зрения для диагностики осM трого неосложненного цистита значимой бактериурией следует считать количество бактерий > 103 КОЕ/мл (10, 11).

У женщин с острым неосложненным циститом, как правило, нет необходимости проводить культуральное исследование мочи, поскольM ку как возбудители, так и их чувствительность к антибиотикам хорошо известны и предсказуемы. Более того, результаты бактериологического исследования становятся известными уже после разрешения симптомов или их значительного уменьшения. Культуральное исследование СПМ, полученной при мочеиспускании, или мочи, взятой катетером (провоM дится опытным персоналом), вероятно, следует проводить в том случае, если имеющиеся у пациента симптомы нехарактерны для ИМП. Для диагностики ИМП в таких случаях лабораторию следует ориентировать на выявление так называемой бактериурии «низкого уровня».

При наличии у женщины какихMлибо из перечисленных выше факM торов, позволяющих заподозрить уретрит или вагинит, или при налиM чии сомнений относительно диагноза, проводится гинекологическое обследование. Гинекологическое обследование должно включать в себя тщательную оценку признаков вагинита, выделений из уретры и поиск герпетических язв; обследование шейки матки для выявления признаM ков цервицита, а также культуральное исследование материала из шейM ки матки и уретры на N. gonorrhoeae и C. trachomatis (или другие чувствиM тельные и специфичные анализы с применением в качестве образца первой порции утренней мочи, такие как ПЦР).

 

Лечение

При остром неосложненном цистите у небеременных женщин, даже у пациенток с частыми рецидивами заболевания, поMвидимому, отсутM ствуют отдаленные нежелательные эффекты со стороны функции почек и повышенная летальность. Нелеченный цистит редко прогрессирует до инфекции верхних отделов мочевыводящих путей. Таким образом, знаM

 

чение инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у небеременM ных женщин ограничивается только заболеваемостью, связанной с симM птомами инфекции, которые существенно нарушают нормальную жизM ненную активность. В действительности, в большинстве случаев инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (50M70%) проходят саM мостоятельно без лечения, хотя симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. В одном проспективном, плацебоMконтролируемом исследовании (12) (Ib), 288 пациентов в течение 7 дней получали плацеM бо, из них 39% выбыли после первого контрольного визита (8M10Mй день). После первой недели частота спонтанного исчезновения симптомов соM ставила 28%, а через 5M7 недель у 37% пациентов уже не отмечалось ни симптомов инфекции, ни бактериурии. В другом исследовании (13) (Ib) у 52% из 33 пациентов с бактериологически доказанной ИМП, получавM ших плацебо, через 1 неделю наблюдалось симптоматическое улучшеM ние и выздоровление, но только у 20% этих пациентов было достигнуто микробиологическое выздоровление (эрадикация возбудителя). Оба показателя оказались значительно ниже, чем в группе пациентов, полуM чавших нитрофурантоин (100 мг 4 р/сут в течение 3 дней).

Информация о профиле чувствительности к антибиотикам возбудиM

телей неосложненных ИМП должна определять выбор лечения, хотя тенденция к отказу от рутинного проведения культурального исследоM вания мочи при неосложненном цистите, к сожалению, может привоM дить к потере таких данных. Однако, профиль резистентности штаммов

E. coli, вызывающих неосложненные ИМП, может существенно разлиM чаться в разных странах и регионах Европы, поэтому не существует едиM ных общих рекомендаций, которые можно было бы применять на терM ритории всей Европы. В одном международном исследовании чувствительности к антибиотикам возбудителей неосложненных ИМП общая частота резистентности была наименьшей в Скандинавских страM нах и Австрии и наибольшей – в Португалии и Испании (3, 14) (IIb).

При остром неосложненном цистите у женщин в пременопаузальM ном периоде высоко эффективными являются короткие курсы антибиM отиков (15, 16) (Ia). Короткие курсы являются предпочтительными блаM годаря тому, что обеспечивают более высокую комплаентность лечения, имеют низкую стоимость и характеризуются более низкой частотой неM желательных реакций. Однако при оценке потенциальных экономичесM ких преимуществ коротких курсов антибиотикотерапии необходимо иметь в виду возможные дополнительные затраты, связанные с неэфM фективностью лечения или рецидивами, которые могут наблюдаться при таком режиме. Также важно помнить о потенциальных психологичесM ких аспектах терапии одной дозой антибиотика; поскольку симптомы заболевания могут сохраняться в течение 2M3 дней, в это время у пациM ентки может сформироваться неправильное мнение о том, что назнаM

 

ченное ей лечение является «недостаточным», что в свою очередь, моM жет приводить к необоснованным визитам или обращениям к врачу.

Для лечения этих распространенных ИМП применяется широкий спектр режимов антимикробной терапии, включающих различные преM параты, дозы, схемы и продолжительность лечения. Однако лишь неM многие из этих режимов оценивались путем прямого сравнения в хороM шо спланированных исследованиях. Для разработки рекомендаций, основанных на принципах доказательности, по антибактериальной теM рапии неосложненного острого бактериального цистита и пиелонефриM та у женщин специальный комитет IDSA провел систематический обM зор англоязычной медицинской литературы, опубликованной до 1997 г. и разработал соответствующие рекомендации (16). Рабочая группа EAU по ИМП использовала эту базу данных и более поздние публикации для создания обновленных рекомендаций по антимикробной терапии.

Рабочей группой по ИМП рассматривались следующие антимикробM ные препараты: триметоприм (ТМП), триметоприм/сульфаметоксазол (коMтримоксазол), фторхинолоны (ципрофлоксацин, эноксацин, флеM роксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, норфлокM сацин, офлоксацин, пефлоксацин, руфлоксацин), β- лактамы (амоксиM циллин, ампициллин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил, цефтибутен, пивмециллинам, ритипенема аксетил), фосфоM мицина трометамол и нитрофурантоин.

На основании полученных данных можно сделать следующие вывоM ды, касающиеся антимикробной терапии:

1. Продолжительность лечения

У практически здоровых взрослых небеременных женщин с острым неосложненным циститом терапия одной дозой антибиотика (за некотоM рыми исключениями) значительно менее эффективно устраняет бактеM риурию, чем более длительные режимы терапии такими антибиотиками, как коMтримоксазол, триметоприм, норфлоксацин, ципрофлоксацин, флероксацин и β- лактамы. Тем не менее, 3Mдневный курс коMтримоксазоM ла, ТМП, норфлоксацина, ципрофлоксацина и флероксацина обладает такой же эффективностью, что и более длительные курсы терапии этими же препаратами. Более длительная терапия обычно сопровождается боM лее высокой частотой нежелательных явлений (Ib).

Цистит, вызванный S. saprophyticus, лучше отвечает на терапию боM лее длительными курсами, например, 7 дней, хотя это не оценивалось в контролируемых исследованиях (16) (III, категория B).

2. Триметоприм, коMтримоксазол

КоMтримоксазол оказался наиболее изученным антибиотиком (30 исследований). Таким образом, стандартной терапией может считаться 3Mдневный курс коMтримоксазола (Ia). С точки зрения частоты эрадикаM ции и частоты нежелательных эффектов ТМП сопоставим с коMтримокM

 

сазолом. Однако в недавно проведенном в Голландии исследовании, включавшем 10000 женщин, более хорошие результаты были получены при приеме ТМП в течение 5M7 дней, чем при 3Mдневном курсе (17) (IIa, категория B). Учитывая возможные редкие, но серьезные нежелательM ные явления, вызываемые сульфаниламидами, ТМП можно рассматриM вать как предпочтительный препарат по сравнению с коMтримоксазоM лом (III, категория C). ТМП или коMтримоксазол могут быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии для эмпирической терапии только в тех регионах, где частота резистентности уропатогенов к ТМП составляет <10M20%, поскольку существует тесная корреляция между чувствительностью и эрадикацией E. coli с одной стороны, и реM зистентностью и персистированием этого уропатогена с другой (18, 19) (Ib). Риск формирования резистентных штаммов уропатогенов в случае рецидива заболевания также был намного выше при приеме в качестве препарата первой линии ТМП, по сравнению с пивмециллинамом или ципрофлоксацином (20) (III), которые характеризовались наименьшим среди изученных препаратов риском развития резистентности.

3. Фторхинолоны

Терапия 3Mдневным курсом фторхинолонов (ципрофлоксацин, флеM роксацин, норфлоксацин и офлоксацин) эквивалентна терапии ТМП (Ib, категория A). Интересными альтернативными вариантами являются одM нократный прием пефлоксацина или руфлоксацина, которые могут быть эквивалентны коMтримоксазолу с точки зрения устранения бактериурии и предотвращения ее рецидивов. Однако остается открытым вопрос о возможной более высокой частоте нежелательных реакций при приеме этих препаратов, по сравнению с другими рекомендуемыми режимами лечения (21M24) (Ib, категория B). В двух недавно проведенных исследоM ваниях изучались короткие курсы терапии левофлоксацином и ципрофM локсацином с замедленным высвобождением (Ципро XR). Трехдневный режим терапии левофлоксацином в дозе 250 мг 1 р/сут обладал такой же эффективностью, что и 3Mдневный режим терапии офлоксацином в дозе 200 мг 2 р/сут, однако при применении левофлоксацина была отмечена тенденция к меньшей частоте нежелательных явлений (25) (Ib, категоM рия A). Трехдневный курс терапии Ципро XR (500 мг 1 р/сут) по эффекM тивности и безопасности был эквивалентен терапии обычным ципрофM локсацином (250 мг 2 р/сут) (26) (Ib, категория A).

Фторхинолоны являются более дорогостоящими, чем ТМП или коM

тримоксазол, поэтому не рекомендуются в качестве препаратов выбора для эмпирической терапии, за исключением регионов, в которых резисM тентность уропатогенов к ТМП составляет >10M20%. Проблема роста резистентности к фторхинолонам привела к тому, что врачи стали с осM торожностью относиться к широкому применению этих препаратов для лечения неосложненных ИМП в повседневной практике, хотя в литераM

 

туре отсутствуют исследования, которые бы показывали, что терапия острого цистита у женщин короткими курсами фторхинолонов привоM дит к формированию фторхинолонMрезистентных штаммов (27M29) (III). Однако в некоторых странах резистентность E. coli к фторхинолонам уже составляет >10%. В такой ситуации для эмпирической терапии следует использовать альтернативные пероральные препараты (см. Таблицу 2.3). Терапия любым из этих препаратов должна приводить к эрадикации возM будителя (т.е. устранять бактериурию) более чем в 90% случаев.

4. β- лактамные антибиотики

В целом, β- лактамы как группа менее эффективны, чем описанные выше препараты (III). При анализе литературы, проведенном комитеM том IDSA, не было найдено ни одного достаточно крупного исследоваM ния, в котором бы сравнивали рекомендованные выше режимы терапии (3Mдневный курс ТМП, коMтримоксазола, или одного из указанных выше фторхинолонов) и терапию цефалоспоринами 2 или 3 поколений или аминопенициллином в комбинации с ингибитором β- лактамаз (16). Только в одном исследовании с адекватным размером выборки сравниM вался 3Mдневный курс β- лактама (пивмециллинам) с более длительным курсом (30) (Ib). В исследовании было показано, что с точки зрения эраM дикации возбудителя 3Mдневный и 7Mдневный курсы были эквивалентM ными, однако более короткий курс сопровождался более высокой часM тотой рецидивов. Объединенный анализ бактериологических результатов, полученных в недавних исследованиях, показал, что 7MдневM ный курс пивмециллинама в дозе 200 мг 2 р/сут сходен с 3Mдневным курM сом норфлоксацина в дозе 400 мг 2 р/сут (31, 32) (Ib, категория A). ОднаM ко при лечении пивмециллинамом кандидоз влагалища развивался значительно реже, чем при приеме норфлоксацина (33) (Ib). ПивмецилM линам также характеризовался низкой частотой резистентности к нему

E. coli и других энтеробактерий и отсутствием перекрестной резистентM ности с другими антибиотиками, используемыми для лечения ИМП (14,

34) (IIb).

В целом, пероральные цефалоспорины 1 и 2 поколений не рекоменM дуются в качестве препаратов выбора для терапии 3Mдневными курсами при неосложненных ИМП (16, 35, 36) (Ib, категория A). Тем не менее, пероральный цефалоспорин 3 поколения, цефподоксим проксетил (200 мг 2 р/сут в течение 3 дней), обладал такой же безопасностью и эфM фективностью, как и коMтримоксазол, что было продемонстрировано в популяции, состоящей из 133 подходящих для оценки пациентов (37) (Ib, категория A). Напротив, в более позднем исследовании, включавM шем 370 женщин (38), 3Mдневный курс амоксициллина/клавуланата (500 мг/125 мг 2 р/сут) оказался менее эффективным, чем 3Mдневный курс ципрофлоксацина (250 мг 2 р/сут), даже у пациенток, инфицироM ванных чувствительными штаммами (Ib). Эти различия могли быть обусM

 

ловлены более низкой способностью амоксициллина/клавуланата к эраM дикации E. coli из влагалища, которая способствует ранней реинфекции.

5. Фосфомицин

Эффективность терапии одной дозой фосфомицина трометамола (3 г) оценивалась с помощью метаMанализа, включавшего 15 сравнительM ных исследований с участием 2048 пациентов (39) (Ia, категория A). БакM териологическая эрадикация на ранних сроках была установлена у 1540 пациентов с подтвержденной ИМП: в 85,6% случаев при терапии фосM фомицином трометамолом и в 86,7% случаев при терапии другими анM тибиотиками (как одной дозой, так и 3M7Mдневными курсами). У пациM ентов, которые завершили период длительного наблюдения, общая частота эрадикации возбудителя фосфомицином трометамолом (84,6%) оказалась значимо (p<0,05) выше, чем при других вариантах терапии (79,6%). В недавно проведенном крупном исследовании (18) (Ib, категоM рия A), включавшем 547 женщин, однократный прием фосфомицина трометамола и 5Mдневный курс триметоприма (200 мг 2 р/сут) характеM ризовались одинаковой частотой микробиологического выздоровления (по 83%). Что касается безопасности, то по данным метаMанализа колиM чество нежелательных явлений было сходным при однократном приеме препарата и терапии 3M7Mдневными курсами. Несмотря на то, что фосM фомицина трометамол с 1988 г. широко применяется во многих странах Европы для терапии одной дозой неосложненных ИМП, резистентность

E. coli к этому антибиотику остается очень низкой, при этом отсутствует

перекрестная устойчивость с другими препаратами, используемыми для лечения ИМП (14, 34, 40) (IIb).

6. Нитрофурантоин

Нитрофурантоин (50M100 мг 4 р/сут, или 100 мг 2 р/сут в виде формы с замедленным высвобождением) не подходит в качестве препарата для терапии короткими курсами (до 3Mх дней) острого неосложненного цисM тита. При применении нитрофурантоина для лечения этой ИМП рекоM мендуемая продолжительность лечения составляет 5M7 дней (17) (IIa, кате