Альтернативные методы профилактики

Альтернативные методы профилактики рецидивов ИМП, такие как подкисление мочи (113), употребление клюквенного сока, (84), употреM беление экстракта толокнянки и интравагинальное применение препаM ратов, содержащих лактобактерии (114, 115), характеризуются разными эффектами. По результатам метаMанализа 5 плацебоMконтролируемых, двойных слепых исследований, пероральное применение иммунноактивM ных фракций E. сoli (УроВаксом) приводило к выраженному снижению частоты рецидивов инфекции по сравнению с плацебо (116) (Ia). В недавM но опубликованном двойном слепом, плацебоMконтролируемом исследоM вании (117) (Ib) 453 пациента получали либо иммунотерапию препаратом

 

ОМM89 (УроВаксом), либо соответствующее ему плацебо. После приема по одной капсуле в день в течение 90 дней следовал 3Mмесячный период без лечения, и затем пациенты получали по 1 капсуле первые 10 дней в течение следующих 3 месяцев. Пациенты находились под наблюдением в течение 12 месяцев от начала лечения. Средняя частота эпизодов ИМП в группе активного лечения была значительно ниже по сравнению с групM пой плацебо (0,84 против 1,28; р<0,003), что соответствовало снижению на 34% у пациентов, получавших OMM89, по сравнению с группой плацеM бо. В группе ОМM89 у 93 пациентов (40,3%) было зарегистрировано 185 эпизодов ИМП, в группе плацебо – 276 эпизодов у 122 пациентов (55,0%) (р=0,001). Профиль безопасности ОМM89 оказался хорошим и соответM ствовал ранее опубликованным данным. Наиболее частыми нежелательM ными явлениями были головная боль и явления со стороны ЖКТ, состаM вившие соответственно 17% и 15% в обеих группах (Ib).

Другой способ иммунопрофилактики заключается во внутримыM шечном и интравагинальном введении инактивированных под дейM ствием высокой температуры уропатогенных бактерий. В одном неM большом исследовании 27 взрослых женщин с рецидивирующим циститом (анализ в подгруппе) в качестве иммунизации делали 3 внутM римышечные инъекции препарата СолкоMУровак с интервалом 2 неM дели. В контрольной группе, включавшей 26 пациенток, иммунизаM ция не проводилась. В течение 6 месяцев после иммунизации в основной группе у 16 из 27 женщин (59%) не было зафиксировано ни одного эпизода рецидивирующего цистита, по сравнению с 1 из 26 женщин в контрольной группе (4%) (118) (Ib). В двойном слепом, плацебоMконтролируемом исследовании 2Mй фазы с использованием интравагинальной вакцины 54 женщины получали в качестве первичM ной иммунизации 3 дозы вакцины, либо 3 дозы вакцины с последуюM щей 3Mкратной ревакцинацией, либо плацебо. У женщин, получивM ших 6 доз вакцины, период без рецидивов ИМП оказался значимо более продолжительным, чем у женщин, получавших плацебо или только первичную иммунизацию (119) (Ib).

К сожалению, отсутствуют исследования, в которых бы проводилось

прямое сравнение антибиотикопрофилактики и иммунопрофилактики. Тем не менее, по результатам имеющихся исследований, эффективность антибиотикопрофилактики рецидивов ИМП превосходит существуюM щие в настоящее время режимы иммунизации.

У некоторых женщин с неосложненными ИМП может быть эффекM тивным форсированный диурез путем повышенного приема жидкости, но часто это лишь приводит к задержке назначения более эффективных методов лечения. Уровень доказательности также не позволяет рекоменM довать женщинам менять их образ жизни или мочиться после полового контакта.

 

ИМП у беременных

ИМП являются распространенным заболеванием у беременных женM щин. В настоящее время обсуждается вопрос о том, можно ли считать их неосложненными, даже при отсутствии других факторов риска помимо беременности. В этом разделе будут рассмотрены 3 нозологии: бессимM птомная бактериурия, острый цистит и острый пиелонефрит, – примеM нительно только к беременности и без учета других возможных фактоM ров риска.

Факторы, предрасполагающие к развитию ИМП у беременных, свяM заны с анатомическими и физиологическими изменениями со стороны почек и мочевыводящих путей, возникающими во время беременности. В частности, наблюдается расширение мочеточников выше края костей таза и смещение мочевого пузыря кпереди и вверх увеличенной маткой. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации во время беM ременности увеличиваются приблизительно на 30M40%, и почки станоM вятся несколько увеличенными и гиперемированными. Отток мочи моM жет замедляться, и мочевой пузырь может опорожняться не полностью.

Эпидемиология

Распространенность бессимптомной бактериурии по данным исследоM ваний, проведенных в Америке, Европе и Австралии, варьирует от 4 до 7% (120). Частота развития ее зависит от сексуальной активности женщины и повышается с возрастом и во время беременности. Распространенность бессимптомной бактериурии также является более высокой у пациентов с низким социальноMэкономическим уровнем. Клинически манифестные инфекции развиваются примерно у 1M2% беременных женщин.

У большинства женщин бактериурия развивается еще до беременM ности. При первом осмотре частота бактериурии у беременных сходна с таковой у небеременных женщин со сходными факторами риска. ПриM близительно у 37M57% девочек школьного возраста с бактериурией в посM ледующем во время беременности развиваются ИМП. НепосредственM но во время беременности развивается еще 1% этих инфекций (121) (III). В проведенном в Швеции исследовании установлено, что риск развиM тия бактериурии повышался по мере увеличения срока беременности и достигал максимума между 9 и 17 неделями гестации (122) (III). БактеM риурия во время беременности сопровождается значительным увеличеM нием числа детей с низкой массой тела при рождении (<2500 г), недоноM шенных детей (<37 недель) и неонатальной смертности. Женщины с персистирующей, несмотря на лечение, инфекцией или признаками

«тканевой инвазии» имеют более выский риск рождения недоношенноM го ребенка. Тем не менее, следует отметить, что бактериальный вагиноз также является важным независимым фактором риска преждевременM ных родов, в связи с чем, рекомендуется проводить его лечение.

 

Бессимптомная бактериурия

Ранние исследования, проведенные Kass (121) и другими учеными показали, что у 20M40% женщин с бессимптомной бактериурией во вреM мя беременности развивается пиелонефрит. Лечение бактериурии сниM жает этот риск (123) (IIa). Таким образом, рекомендуется проводить скриM нинг беременных женщин на бактериурию с помощью культурального исследования мочи как минимум 1 раз на ранних сроках беременности, и при получении положительных результатов проводить ее лечение (124) (Ia, категория A). Wadland и Plante (125) доказали экономическую эфM фективность скрининга на бактериурию при ее распространенности >2%. В социально стабильных популяциях с низкой распространенностью бессимптомной бактериурии нет необходимости проводить программы скрининга (125) (III, категория B). С другой стороны, резкого снижения ежегодной заболеваемости пиелонефритом можно достичь путем внеM дрения программы скрининга и лечения бессимптомной бактериурии у беременных женщин (123) (IIa, категория B). Для того чтобы избежать неоправданного лечения, диагностировать бессимптомную бактериурию следует при выделении одного и того же вида возбудителя в 2Mх последоM вательно собранных образцах мочи. Частота ложноMположительных реM зультатов однократного посева СПМ может достигать 40% (IIb). Таким образом, женщины с положительным результатом культурального исM следования мочи должны повторно придти в клинику через 1M2 недели с целью взятия для посева 2Mго образца СПМ или мочи, полученной с поM мощью катетера; при этом перед мочеиспусканием необходимо провесM ти тщательный туалет промежности (IIa, категория B).

Лечение должно основываться на данных по чувствительности выM

деленного возбудителя к антибиотикам, и обычно длительность его соM ставляет 5M7 дней (124) (III, категория B). Тем не менее, некоторые автоM ры рекомендуют короткие курсы терапии, как при остром цистите (126) (IIa, категория B). Повторный посев мочи следует проводить через 1M4 недели после лечения и как минимум 1 раз непосредственно перед родаM ми (III, категория B). Для оценки оптимальной длительности лечения бессимптомной бактериурии во время беременности был проведен КокM рановкий анализ 8 исследований, включавших 400 пациенток (127). Во всех исследованиях сравнивалась терапия одной дозой с 4M7Mдневными курсами лечения, хотя следует отметить в целом низкое качество этих исследований. В данном анализе не было выявлено различий между теM рапией одной дозой и короткими курсами (4M7 дней) лечения бессимпM томной бактериурии у беременных женщин по таким показателям, как частота случаев «неизлечения» (относительный риск 1,13; 95% ДИ 0,82M 1,54) и частота рецидивов бессимптомной бактериурии (относительный риск 1,08; 95% ДИ 0,70M1,66). Однако результаты этих исследований были

 

очень неоднородными. Не было выявлено различий в частоте преждевM ременных родов и частоте пиелонефрита, однако в этих исследованиях выборки были небольшими. Более дительные курсы сопровождались более высокой частотой нежелательных явлений (относительный риск 0,53; 95% ДИ 0,31M0,91). Таким образом, в целом не было получено досM таточных доказательств для оценки того, какой режим (одна доза или короткие курсы) является более эффективным при лечении бессимпM томной бактериурии у беременных (категория С). Поскольку терапия одной дозой антибиотика имеет более низкую стоимость и повышает комплаентность пациенток, то следует провести сравнение этих режиM мов в рандомизированном контролируемом исследовании с адекватной статистической мощностью.

 

Острый цистит у беременных

Большинство клинически манифестных ИМП у беременных, как и у небеременных женщин, представлены острым циститом. В таких слуM чаях обычно рекомендуется 7Mдневный курс терапии, например, пивмеM циллинамом (128) (Ib, категория A). Короткие курсы терапии у береM менных женщин не так хорошо изучены, как у небеременных, но рекомендуются по данным некоторых небольших исследований и мнеM нию экспертов (126) (IIa, категория B). В качестве препаратов для эфM фективной терапии короткими курсами рассматриваются фосфомициM на трометамол (3 г однократно) или пероральные цефалоспорины 2Mго и 3Mго поколений (например, цефтибутен в дозе 400 мг 1 р/сут) (129) (IIa, категория B). В остальных случаях рекомендуется традиционная тераM пия амоксициллином, цефалексином или нитрофурантоином (IV, катеM гория C).

После завершения лечения необходимо провести культуральное исM следование мочи для подтверждения отсутствия бактериурии. Как и у небеременных женщин, длительная профилактика не дает какихMлибо преимуществ, кроме случаев рецидивирующих инфекций. При наличии показаний для профилактики реинфекции рекомендуется прием перед сном цефалексина в низкой дозе (125M250 мг) или нитрофурантоина (50 мг), которые применяются вплоть до родов и в послеродовом периоде. Альтернативным методом профилактики может быть прием антибиотиM ков после половых контактов (130, 131) (IIa, категория B).