Психологическая профилактика состояний, ситуаций и поведения риска (профилактика и коррекция суицидального поведения)

Профилактика и коррекция суицидального поведения содержит:

- специализированые психиатрические терапевтические (медикаментозные и немедикаментозные) мероприятия;

психологические коррекционные мероприятия, цель которых изменение личных установок по поводу суицида, формирование и укрепление антисуицидального барьера;

- социальные мероприятия, ориентированные на смену социального статуса, условий жизни суицидентов.

 Информационно учебные мероприятия – расширение знаний относительно генезиса и формирования суицидального поведения, способов поведения, при возникновении аутоагрессивных проявлений, информация о работе суицидологических служб, специалистов, работающих в сфере помощи суициденту, разрушении мифов и социальных стереотипов по поводу суицида. Однако, профилактика и образование эффективны на начальном этапе, когда еще не наблюдается аутоагрессивных действий.

Основным заданием, которое решается на диагностическом этапе работы с суицидентом, является оценка суицидальной черты, то есть степени выраженности суицидальных проявлений и достоверность реализации самоубийства. Это задание решается в процессе интервьюирования при исследовании основных суицидальных и антисуицидальных факторов.

Основные методы работы с суицидентом – наблюдение и оценка его состояния. В процессе обследования часто используют специальные шкалы, что позволяет выразить в баллах риск возникновения самоубийства. К основным аспектам оценки суицидальной черты относится: оценка человеком своего поведения, степень изоляции лица, длительность пресуицидального периода, подготовка к суициду, степень желанности смерти, наличие посмертной записки и т.д. Традиционно применяются методики диагностики степени дезадаптации лица: диагностика самооценки, уровня реактивности и личностной тревоги, самооценка психических состояний, безнадежности, значения жизненных событий. Основа профилактики суицидального поведения является суицидальной превенцией – предотвращением суицида, которая заключается в способности определить опасность реализации суицидальных действий на ранних стадиях формирования суицидогенеза. В зависимости от взгляда человека на суицид различают: вербальные, бихевиоральные (поведенческие), и ситуационные источники.

Вербальные «ключи»: непосредственные заявления, непрямые высказывания, намек на смерть или шутки на этот счет, многозначительное прощание с другими людьми. Многие авторы важными считают следующие поведенческие индикаторы суицидальной черты (поведенческие «ключи»): злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем, отчаяние и плач, эскейп-реакции (уход из дома и т.п.), самоизоляция, резкое снижение повседневной активности, частое прослушивание траурной или грустной музыки. Ситуационные «ключи»: любое заметное изменение личной жизни, в любую сторону, смерть любимого человека, недавнее изменение местожительства, семейные неурядицы (безработица, развод), социальная изоляция, особенно от семьи или друзей, хроническая, прогрессирующая болезнь.

Причиной реализации суицидных намерений может выступить взаимодействие трех факторов: интенсивности суицидных побуждений; психологического «антисуицидного барьера»; разных влияний, которые ослабляют этот барьер. В некоторой степени может способствовать формированию суицидных тенденций неправильная тактика родственников или друзей, настойчиво убеждающих больного «проявить волю, взять себя в руки, не обращать внимания на пустяки и настроение», а иногда, особенно по отношению к детям – прибегают к обвинениям в лени, симуляции, отсутствию чувств и даже наказаниям). Выражение депрессивных переживаний, суицидальных фантазий, мыслей, намерений, в условиях актуальной психотравмирующей ситуации и суицидогенного конфликта означает начало пресуицидального периода.

В это время необходима суицидальная интервенция – психиатрическое или психотерапевтическое вмешательство (психологическая коррекция), направленные на купирование аутоагрессивных проявлений и предотвращающие самоуничтожения. Суицидальная интервенция в сочетании с психофармакологическими средствами (согласно клиническим свидетельствам) проводится также и в ближайшем суициде поста, когда психологическое значение суицидального конфликта еще хранит свою актуальность. Психологическая основа для суицидальной интервенции заключается: в амбивалентности аутоагрессивных мотивов, одновременном существовании и агрессивных, и антисуицидальных мотивов; смешаные эмоции ощущают практически все суициденты; желание прекратить нестерпимые боли при отсутствии адекватного способа эффективного реагирования на конфликт подталкивает к самоубийству, но почти у всех суицидентов является желанием жить. Суицидальная интервенция призвана активизировать эти мотивы; направлена на личные качества, которые обуславливают склонность к патологическим формам аутоагрессии; эмпатическое сопровождение суицида в условиях неэффективности механизмов психологической защиты может дезактуализировать суицидальный конфликт, и направить его в конструктивное русло.

Во время суицидальной интервенции необходимо принимать во внимание такие аспекты суицидогенеза, которые обеспечивают эффективность психокоррекционной работы с суицидентом как право на смерть, внутренняя логика суицидального поведения, оценка степени черты самоубийства, оценка наличия и степени выраженности психопатологической симптоматики. Как правило, особенно сильно суициденты страдают от одиночества, отчуждения, потому им необходимо активное слушание, сопереживание. Суициденту необходимо почувствовать и осознать перспективу жизни. Часто складывается «суицидальный контракт» – договоренность о встрече для обсуждения альтернативы перед тем, как совершить самоубийство.

Кризисный стационар – важнейшее звено в системе экстренной и безотлагательной помощи лицам в состоянии психологического кризиса. Его отличительные особенности – общедоступность, максимальная приближенность к населению, не ограничена работа в условиях свободного режима, организована вне структуры психиатрических учреждений. Цель деятельности стационара не только купирование кризиса путем оптимальных для лица способов разрешения ситуации, но и использование определенных возможностей, которые содержатся в самом кризисе, для коррекции лица, повышения уровня ее адаптации. Существенная роль в психотерапии добавляется психологическому климату в кризисном стационаре, основой которого служит фактор человеческого общения, его лечебное значение, то есть «лечение средой». Организация работы кризисного стационара предусматривает совместимое участие разных специалистов в разрешении у пациентов психологического кризиса. Работа осуществляется группой в составе психиатра, психотерапевта и психолога, священника. Перспективным в последующем развитии этого подхода видится включение в такую бригаду социального работника. Купирование кризисных состояний может быть успешным только при комплексном использовании психотерапевтических методов и адекватной психофармакотерапии.

Кризисная психотерапия (КП) имеет принципиальные отличия от других видов психотерапии. У КП четко выражена проблемная ориентация и безотлагательный характер. Придается значение не только эмоциональной поддержке пациента, но и активному руководству его поведением. КП осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах. При любой из этих форм КП реализуется поэтапно: при высоком суицидальном риске КП заключается в кризисной поддержке; по отношению к пациентам, которые уже вышли из острого кризиса осуществляется кризисное вмешательство послекризисные пациенты без суицидальных тенденций включаются в занятие по тренингу навыков адаптации. Кризисная поддержка при индивидуальной КП требует безусловного принятия пациента. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование подавленных эмоций. Одновременно проводится прямая диагностика выраженности суицидальных тенденций, поскольку на этом этапе пациенты готовы открыто их обсуждать.

Большое значение при кризисной поддержке имеют службы неотложной телефонной помощи. Ценность таких служб заключается в том, что страдающий человек, который отчаялся или думающий о самоубийстве, должен иметь возможность установить немедленный контакт с человеком, готовым выслушать его и имеющим навыки предоставления помощи в ходе беседы при почете полной свободы абонента. Главная цель кризисного вмешательства – возобновление нарушенной микросоциальной среды пациента. Определяются, а затем корректируются неадаптивные установки пациента, блокирующие оптимальные способы разрешения конфликта. Основные методы третьего этапа направлены на повышение докризисного уровня адаптации. К ним относят: коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Используются также оригинальные методы аксиопсихотерапии, направленной на перестройку системы ценностей пациентов и когнитивной кризисной терапии, содействующей осознанию пациентом связи суицидальных переживаний с определенными неадаптивными установками.

Людей, которые сделали суицидальную попытку, помещают в реанимационное отделение психиатрической больницы, где им оказывают необходимую медицинскую помощь, круглосуточно наблюдая за их психическим состоянием. Часть суицидентов после пережитого не намеревается повторять попытку самоубийства и повторно не попадает в больницу с таким диагнозом. Однако немало таких, которые в состоянии психологического кризиса могут повторять попытки, выбирая более радикальный способ расстаться с жизнью. Постсуицидальное состояние определяется совокупностью конфликтной ситуации, которая причинила попытку самоубийства, особенностей его прерывания и реанимации, соматических последствий суицида, новой ситуации и личного отношения, к ней суицидента.

После осуществления попытки самоубийства большое значение имеют такие компоненты, как: актуальность конфликта (сохранение|, повышение или уменьшение важности причин самоубийства); степень фиксированности суицидальных тенденций; особенности отношения к совершенной попытке являются наиболее важными компонентами антисуицидального барьера; отсутствие негативного отношения к самоубийству требует медикаментозного и психиатрического лечения. Когда суицид осуществлен, необходимо оказывать психотерапевтическую помощь родственникам и друзьям умершего, это предотвращает развитие в ближайшем окружении аутоагрессивной активности, имитационного поведения подростков, формирования суицидогенного семейного сценария и т.д. Исследования показывают, что у тех, которые пережили самоубийство близкого повышается заболеваемость и смертность на протяжении года после смерти любимого человека по сравнению с людьми аналогичного возраста, которые не испытали этой потери. Таким образом, медики и психологи считают, что любая попытка суицида или акт самоповреждения должна восприниматься серьезно; следует сделать все для того, чтобы лицам, которые совершают эти действия, а также их родственникам была предоставлена профессиональная помощь.