Нелекарственные методы лечения

Общие меры: ношение бандажа (обычно многослойного), компрессионные повязки (перчатки, носки, гольфы, чулки), физические упражнения, тщательный уход за кожей.

Физиотерапия: простой лимфодренаж, мануальный лимфодренаж, а также интермиттирующая пневматическая компрессия, тепловые процедуры и УЗ-терапия. Положительный эффект в некоторых случаях достигается с помощью чрескожной электростимуляции нервных волокон.

Хирургическое лечение обычно проводится в случае неэффективности других методов терапии. Принципиально различают 2 вида операций:

• микрохирургические операции (создание лимфатико-лимфатических, лимфатико-венолимфатических, лимфатико-венозных и нодально-венозных анастомозов);

• расширенные вмешательства (частичное или полное удаление лимфедематозной эпифасциальной ткани).

Лекарственная терапия. Применяются следующие группы препаратов (табл. 7.11):

Таблица 7.11. Лекарственная терапия лимфедемы

Кахексия

Синдром кахексии/анорексии - один из наиболее распространенных у онкологических пациентов (у 70 % - в терминальной фазе) и прямо или косвенно является причиной смерти 5-23 % больных.

К наиболее простым критериям кахексии/анорексии относятся критерии North Central Cancer Treatment Group (NCCTG):

• уменьшение массы тела более чем на 2 кг в течение предшествующих 2 мес и (или) расчетное суточное потребление <20 кал/кг;

• желание пациента улучшить аппетит и увеличить массу тела;

• прибавка массы тела произведет, по мнению врача, положительный эффект.

Кахексию следует заподозрить при непроизвольном уменьшении массы тела более чем на 5 % от исходной (до заболевания) в течение 6 мес и на 10 % у пациентов с ожирением.

Обследование. Оценка состояния пациента основывается на анализе следующих данных.

Анамнез: определение факторов, приводящих к недостаточности питания, в том числе связанных с противоопухолевым лечением (табл. 7.12, 7.13), анализ динамики потери массы тела, аппетита, желудочно-кишечных симптомов, диеты и медикаментозной терапии.

Таблица 7.12. Нутриционные последствия радикальной резекции органов пищеварительного тракта

Таблица 7.13. Нутриционные последствия, связанные с лучевой терапией

Осмотр: признаки нарушения физических и психических функций, антропометрия с определением массы тела, индекса массы тела (ИМТ; норма - 21-25 кг/м²; возможное истощение - 18-20 кг/м²; отчетливое истощение -<18 кг/м²; предельное -<16 кг/м²), определение окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, потеря подкожного жира, мышечной массы, отек крестца, асцит.

Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия), абсолютное число лимфоцитов, сывороточный альбумин, трансферрин, креатинин, азот мочевины, С-реактивный белок.

Следует исключить потенциально устранимые или корригируемые причины снижения массы тела: боль, слабость, психологические факторы (депрессия, психогенная анорексия), особенности диеты (невкусная пища, неадекватная калорийность), заболевания ротовой полости, дисфагия, тошнота (рвота), мальабсорбция, сопутствующие тяжелые соматические заболевания.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Гиперкалорийное питание; при выборе пищи предпочтение отдается пожеланиям пациента. Влияние искусственного питания на многие нутриционные параметры достаточно ограничено. Общепринятый режим включает: около 30-35 ккал/кг в сутки и 1-2 г аминокислот кг/сут; 30-35 % от энергетической ценности пищи покрывается за счет жиров. Домашнее полное парентеральное питание является рациональным выбором для пациентов с далеко зашедшим опухолевым процессом при следующих специфических критериях:

• наличие дисфагии и хронической обструкции ЖКТ;

• средняя ожидаемая продолжительность жизни превышает 2 мес;

• адекватный контроль главных, не относящихся к питанию симптомов;

• отсутствие поражения жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и т.д.).

Лекарственная терапия

В настоящее время для лечения кахексии (анорексии) применяют несколько групп препаратов.

А. Ингибиторы образования (высвобождения) цитокинов и других

биологически активных факторов. Б. Прокинетики.

В. Блокаторы цикла Кори.

Г. Блокаторы истощения жировой ткани.

Д. Блокаторы истощения мышечной ткани.

Е. Стимуляторы аппетита.

Ж. Антидепрессанты.

Препараты 1-го ряда: глюкокортикоиды (дексаметазон) (Е, А), прогестероны (мегестрола ацетат) (Е, А).

Препараты 2-го ряда: метоклопрамид (Б, Е), эйкозапентаеновая кислота (Г, Д, А), мелатонин (А), талидомид (А), Р₂-агонисты (Д), НПВП (А, Е), анаболические стероиды (Д), пентоксифиллин (А), гидразина сульфат (В).

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите классификацию методов лечения в онкологии.

2. Назовите виды хирургических операций.

3. Охарактеризуйте термины «операбельность» и «резектабельность».

4. Раскройте значение радикализма хирургического лечения в онкологии, укажите принципы абластики, антибластики, футлярности, зональности.

5. Дайте определение циторедуктивных и симптоматических операций.

6. В чем заключается главная задача лучевой терапии?

7. Дайте определение разовой и суммарной очаговой дозы.

8. Перечислите методы лучевой терапии по способу распределения дозы во времени.

9. Назовите основные принципы лучевой терапии злокачественных образований.

10. Определите показания и противопоказания к проведению лучевой терапии.

11. Каковы функции радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой терапии?

12. Назовите методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли.

13. Перечислите задачи пред- и послеоперационной лучевой терапии.

14. Укажите факторы, влияющие на радиочувствительность тканей и злокачественных опухолей.

15. При каких методах радиомодификации реализуется кислородный эффект?

16. Дайте определение понятия «химиотерапия злокачественных опухолей».

17. Назовите злокачественные новообразования, которые могут быть принципиально излечены более чем в 50 % случаев с помощью химиотерапии.

18. Назовите опухоли, малочувствительные к химиотерапии.

19. Охарактеризуйте критерии оценки результатов лекарственного лечения.

20. Назовите основные виды химиотерапии.

21. Расскажите об основных принципах и задачах химиотерапии.

22. Как подразделяются осложнения химиотерапии по срокам возникновения?

23. Перечислите противопоказания к проведению химиотерапии.

24. Как подразделяются цитостатики по механизму действия и происхождению?

25. Как определяется понятие «боль» Международной ассоциацией по изучению боли?

26. В чем причины острого и хронического болевых синдромов?

27. Чем отличается хронический болевой синдром от острого?

28. Какие типы боли при раке различают и каковы причины их возникновения?

29. Какие существуют методы оценки интенсивности боли и эффективности болеутоления? Расскажите о них.

30. Охарактеризуйте механизм действия опиатов и других центральных анальгетиков.

31. Охарактеризуйте механизм анальгетического действия НПВП.

32. Укажите общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов.

33. Каковы принципы фармакотерапии острого болевого синдрома?

34. Каковы принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов?

35. Охарактеризуйте тактику фармакотерапии согласно 3-ступенча- той схеме болеутоления (ВОЗ, 1989).

36. Какие лекарственные средства относят к коанальгетикам? Каковы принципы действия лекарств данной группы?

37. Расскажите о возможных осложнениях при фармакотерапии боли, об их профилактике и купировании.

38. Перечислите симптомы заболевания и способы их коррекции у онкологических больных.