Симптомный контроль респираторных нарушений

Одышка

Согласно определению экспертов, термин «одышка» используется для описания субъективного чувства дискомфорта, связанного с внешним дыханием и представленного различными ощущениями, варьирующими по интенсивности. Ощущение одышки является следствием взаимодействия множества физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды и может сопровождаться формированием ответных физиологических и поведенческих реакций. Одышка встречается у 10-70 % онкологических пациентов и по своему воздействию на качество жизни не уступает боли. Причины одышки у онкологических больных представлены в табл. 7.1.

Особенности одышки у данной категории пациентов заключаются в том, что она не связана с сатурацией кислородом и частотой дыхательных движений. Таким образом, оценка одышки основывается на субъективных ощущениях пациента. Объем исследований у больных с терминальными состояниями, страдающих одышкой, определяется характером и стадией заболевания, а также желанием пациента.

Одышка, как и боль, представляет собой субъективное качественное ощущение, которое в то же время можно оценить с применением некоторых количественных параметров. Методы оценки одышки принципиально разделяются на дискриминативные (т.е. позволяющие оценить различия в выраженности одышки

Таблица 7.1. Причины одышки у онкологических больных

между индивидуумами) и эволюционные (позволяющие оценить изменения выраженности одышки у одного и того же индивидуума). Дискриминативные шкалы одышки широко применяются в популяционных и скрининговых исследованиях и позволяют оценить выраженность одышки в условиях обычной повседневной активности. Одной из наиболее популярных является 5-балльная шкала, разработанная экспертами Британского совета по проведению научных исследований в области медицины (табл. 7.2).

Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно используются 2 эволютивные шкалы - визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и шкала Борга. Шкала ВАШ представляет собой вертикальную линию длиной 100 мм, крайние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм) и «самая тяжелая одышка, какая только может

Таблица 7.2. Шкала оценки одышки

существовать» (100 мм). Уровень одышки оценивает сам больной до нагрузки и в конце нагрузки; она измеряется в миллиметрах. Шкала Борга включает в себя словесные описания ощущений одышки на равно отстоящих расстояниях друг от друга точках и соответствующие определенному числу баллов. Больной отмечает свой уровень одышки в соответствии с описаниями шкалы до и после физической нагрузки. Шкала Борга - одна из наиболее надежных и хорошо воспроизводимых эволютивных шкал, широко использующихся во время нагрузочных тестов и при оценке эффективности терапии диспноэ.

Лечение одышки может быть специфическим, направленным на устранение причины (заболевания), лежащей в ее основе, либо (чаще) неспецифическим, направленным на устранение одышки как симптома. К потенциально устранимым причинам одышки относятся обтурация просвета бронха опухолью, инфекция, плевральный выпот, обструкция верхней полой вены (ВПВ), канцероматозный лимфангиит, анемия и т.д.

Немедикаментозные методы коррекции одышки включают в себя:

• удобное положение тела (головной конец кровати приподнят на 30°);

• сохранение энергии;

• поддержание комфортной температуры воздуха и влажности в помещении, проветривание;

• коррекцию других симптомов;

• релаксацию;

• технику дыхания (диафрагмальное, через вытянутые губы);

• направленную вентиляцию (на область иннервации тройничного нерва) с помощью веера, вентилятора и т.д.

Вопреки широко распространенному мнению кислородотерапия у данной категории больных имеет ограниченное значение.

Фармакологическое лечение тяжелой одышки заключается в назначении опиоидов. С учетом того, что одышка часто сопровождается тревогой, назначение анксиолитиков пациентам оправдано.

Кашель

Кашель наблюдается почти у 50 % больных с прогрессирующими формами злокачественных новообразований и почти у 80 % пациентов с терминальной стадией рака легкого (табл. 7.3). Изнурительный кашель и сопровождающая его бессонница значительно астенизируют пациентов. Кроме того, постоянный кашель, особенно в сочетании с одышкой и кровохарканьем, приводит к развитию множества различных осложнений.

Таблица 7.3. Причины кашля у онкологических больных

При принятии решения о назначении лечения не следует игнорировать возможность нескольких причин кашля и особенно наиболее частые его причины (заболевания верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, астма), даже если диагноз кажется очевидным на основе клинических и рентгенологических данных.

Симптоматический контроль продуктивного кашля У пациентов, которые в состоянии самостоятельно или с посторонней помощью откашливать мокроту, цель лечения заключается в облегчении ее отхождения. В этом плане эффективны физиотерапевтические меры, постуральный дренаж, ингаляции физиологического раствора через небулайзер. Противокашлевые средства назначают только на ночь для обеспечения спокойного сна.

У сильно ослабленных или умирающих пациентов лечение заключается в подавлении кашля и бронхиальной секреции. В этих случаях назначают противокашлевые средства (преимущественно опиоиды), холинолитики (ипратропия бромид через небулайзер, свечи с гиосцином), фуросемид через небулайзер.