Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления.

В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение. На данном этапе к работе могут привлекаться социальные службы, служба занятости и различные виды некоммерческих организаций самопомощи.

К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка; многие больные нуждаются в ней постоянно. Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении некоторых пациентов проводится работа по активизации их социальной сети. Наконец часто оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи – общественные организации больных и их родственников.

Однако, не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в отделения для формирования навыков самостоятельного проживания, трудовые или лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.

В значительной части случаев III этап является непосредственным продолжением I этапа. Так же, как и при биологической терапии после купирования приступов или обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, так и после интенсивных психосоциальных воздействий переходят к поддерживающей психосоциальной терапии и другим психосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление достигнутых результатов.

При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи – вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.

2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.

3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.

Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального восстановления. Предпочтение рекомендуется отдавать использованию психообразовательного подхода c элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков.

 

I этап.

· В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) рекомендуется к использованию психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплаенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

· На последующих этапах болезни рекомендуется более широкий выбор программ (модулей) психосоциальной, в том числе когнитивной реабилитации с акцентом на задачах, которые так же, как и отдельные из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто – улучшение комплаенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.). При условии, что программы (модули) структурированы, направлены на четко определенные задачи, ситуации и проблемы).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:

· для больных шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в программу проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· для одиноких больных – рекомендовано включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендовано включение в программу вопросов комплаенса и выполнения режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, самоконтроль болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии больных с впервые возникшими психотическими состояниями: развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· Рекомендуется при работе с данной категорией пациентов включать следующие компоненты:

· 1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

· 2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи больному, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

· 3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

· 4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

· 5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

· 6) уменьшение риска суицида;

· 7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· Целесообразно первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

II этап.

· Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:

· для больных, направленных в лечебно-трудовые мастерские или при оказании помощи в трудоустройстве – рекомендовано формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях; […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

· для больных медико-реабилитационных отделений, утративших социальные связи– рекомендован модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, трудоустройстве, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка [45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

 

III этап.

· На данном этапе рекомендуется проводить поддерживающую психосоциальную терапию (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплаенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). [45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки рекомендуется осуществляеть в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в деградированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп. Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве

 

Профилактика

Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ч.2 ст.27). Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч.1 ст. 27 Закона).

Согласно действующему приказу Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420, выделяются 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1 – больные с частыми госпитализациями (от одного до 4-5 и более раз в год); Д-2 – больные с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях; Д-3 – больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями; Д-4 – больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации; Д-5 – больные, находящиеся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных ранее расстройств не могут быть на данном этапе сняты с диспансерного наблюдения и нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной; отдельную группу составляют больные, склонные к общественно-опасным действиям, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, которые подлежат активному диспансерному наблюдению.

Установление диспансерного наблюдения не является пожизненным. В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, диспансерное наблюдение прекращается.