Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)Стр 1 из 4Следующая ⇒
Дозы препаратов При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов. · В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, рекомендуется стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [11, 15, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов). Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг. · Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты (ХПЭ) основных антипсихотических средств
Негативные симптомы
При терапии негативных симптомов шизофрении следует дифференцировать первичные и вторичные негативные симптомы. Невозможно сделать выводы об общем превосходстве АВП над АПП в отношении терапии вторичных негативных симптомов, однако некоторые АВП имеют преимущество в отношении терапии первичных негативных симптомов. В терапии больных шизофренией с преимущественно негативной (первичной) симптоматикой имеются достаточные данные об эффективности амисульприда/оланзапина** и некоторые данные об эффективности кветиапина/зипрасидона. АПП также эффективны в терапии вторичных негативных симптомов, за исключением связанных с ЭПС при этом нет достаточных данных об их эффективности у больных с преобладанием первичной негативной симптоматики. Имеются ограниченные и, в целом, противоречивые данные об эффективности некоторых антидепрессантов (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) при их комбинированном назначении с антипсихотиками. Более убедительные результаты получены при применении миртазапина как в комбинации с АПП, так и с АВП.
Длительность терапии · У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. · У пациентов с несколькими эпизодами рекомендуется проведение поддерживающей терапии на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия ).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока. · Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии. При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуются антипсихотические препараты пролонгированного действия, которые имеют ряд преимуществ: Максимальная непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии; Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов); Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение); Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам; Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов, связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия); Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки. К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции. В настоящее время имеются достаточные доказательства в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении, тем не менее, невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо. · Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона** и палиперидона длительного действия** (как с месячным, так и с трехмесячным интервалом введения) и они могут рекомендоваться для лечения шизофрении. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Качество жизни Антипсихотики улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы.
Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия. Кроме того, значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов. Реабилитация Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии. Применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе. I этап. · В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) рекомендуется к использованию психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплаенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) · На последующих этапах болезни рекомендуется более широкий выбор программ (модулей) психосоциальной, в том числе когнитивной реабилитации с акцентом на задачах, которые так же, как и отдельные из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто – улучшение комплаенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.). При условии, что программы (модули) структурированы, направлены на четко определенные задачи, ситуации и проблемы). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:
· для больных шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в программу проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · для одиноких больных – рекомендовано включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендовано включение в программу вопросов комплаенса и выполнения режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, самоконтроль болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии больных с впервые возникшими психотическими состояниями: развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · Рекомендуется при работе с данной категорией пациентов включать следующие компоненты: · 1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения; · 2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи больному, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения; · 3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением; · 4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений; · 5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении; · 6) уменьшение риска суицида; · 7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · Целесообразно первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) II этап. · Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности: · для больных, направленных в лечебно-трудовые мастерские или при оказании помощи в трудоустройстве – рекомендовано формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях; […] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) · для больных медико-реабилитационных отделений, утративших социальные связи– рекомендован модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, трудоустройстве, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка [45, 46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
III этап. · На данном этапе рекомендуется проводить поддерживающую психосоциальную терапию (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплаенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). [45, 46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки рекомендуется осуществляеть в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в деградированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп. Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве
Профилактика Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ч.2 ст.27). Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч.1 ст. 27 Закона). Согласно действующему приказу Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420, выделяются 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1 – больные с частыми госпитализациями (от одного до 4-5 и более раз в год); Д-2 – больные с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях; Д-3 – больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями; Д-4 – больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации; Д-5 – больные, находящиеся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных ранее расстройств не могут быть на данном этапе сняты с диспансерного наблюдения и нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной; отдельную группу составляют больные, склонные к общественно-опасным действиям, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, которые подлежат активному диспансерному наблюдению. Установление диспансерного наблюдения не является пожизненным. В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, диспансерное наблюдение прекращается. Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ) · Пациентам с первым эпизодом шизофрении рекомендуются более низкие дозировки антипсихотиков в сравнении с хроническими больными. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. · В качестве препаратов первого выбора могут рекомендоваться как антипсихотические препараты первого поколения (АПП), так и антипсихотические препараты второго поколения (АВП). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) · Комментарий. Вместе с тем, в связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов, у пациентов первым эпизодом шизофрении, более предпочтительны АВП. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности терапии. Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив) · В целом, все АВП и АПП могут рекомендоваться в качестве терапии выбора у пациентов с острым психотическим эпизодом (алгоритм 2). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). Более того, у АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии. Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности и в отдельных клинических ситуациях (алгоритм 5). Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом депрессивной, негативной симптоматики (резидуальная и простая форма шизофрении), а также при терапевтической резистентности (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) формах шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол**, зуклопентиксол**, клозапин, оланзапин**, рисперидон**). · Рекомендовано рассматривать смену препарата только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае отсутствия противопоказаний и хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4–6 недель в оптимальной терапевтической дозировке. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (алгоритм 2). Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием ЭПС. В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3). · При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, рекомендован перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (алгоритм 2). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) · В случае достижения терапевтического эффекта при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) · В то же время при неэффективности АПП рекомендован перевод на терапию АВП (алг.2). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и алгоритм 2). Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы в алгоритме 5. Например, клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется только в двух случаях: · при терапевтической резистентности. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) · увеличении суицидального риска. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) · При преобладании первичной негативной симптоматики рекомендован амисульприда и в меньшей степени – ряда других антипсихотиков (см. Раздел «терапия негативных симптомов» и алгоритм 5). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) · При большом удельном весе депрессивной симптоматики рекомендован выбор кветиапина** и арипипразола (см. Раздел «терапия депрессии» и алгоритм 3). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. · Например, при повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать: · оланзапин** и клозапин Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) · при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, - АПП, амисульприд и рисперидон** Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) · при нарушениях сердечного ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин** Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) · при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые АПП. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).
Дозы препаратов При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов. · В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, рекомендуется стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [11, 15, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов). Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг. · Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты (ХПЭ) основных антипсихотических средств
|