Аналитические принципы балинтовской супервизии

 

А.А. Деменок (психолог, психоаналитик, член Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии (ЕКПП-Россия) (г. Санкт-Петербург))

 

«Цель работы заключается в том, чтобы дать пациенту возможность найти самого себя, принять себя, поладить с собой». М. Балинт

 

Цель балинтовской группы заключается в том, чтобы дать ее участникам возможность найти своего собственного внутреннего человека-терапевта, проявить его, принять его, поладить с ним. В отношениях между людьми, особенно в терапевтических отношениях, очень важно понять того, кто вступает в эти отношения. И речь идет не столько о нашем пациенте, а сколько о том, что первым делом нам нужно понять себя самого - терапевта. Пути, ведущие к пониманию себя, есть – это саморефлексия, специальное образование и навыки, личный анализ, профессиональная среда и сообщества, супервизии психотерапевтов. Бесспорно, что одним из самых эффективных способов самопознания и профессиональной саморефлексии современного периода развития психотерапии является групповая супервизия.

Немного исторических фактов. Как известно, идейным вдохновителем и учителем Майкла Балинта был Шандор Ференци (1873-1933 гг.) – венгерский психоаналитик, один из наиболее заметных единомышленников Зигмунда Фрейда в 1908-1924 гг., основатель Венгерского психоаналитического общества (1913), автор новаторских методов терапевтического воздействия (эмпатийная близость и самораскрытие терапевта, установление привязанностей в терапевтических отношения врача и пациента и др.). Он пророчески описал принципы будущих супервизорских групп в своей работе «К организации психоаналитического движения» (1911) об организации психоаналитических объединений: «… Это вопрос не искренности, а целесообразности, ведь корыстолюбивые устремления легче сдерживать взаимоконтролем. Именно психоаналитически образованные люди смогли бы основать союз, который соединил бы как можно большую личную свободу с преимуществами семейной организации. Такое соединение стало бы семьей, в которой отцу причитается не догматический авторитет, а ровно такой, какого он действительно заслуживает своими способностями и работами; его изречениям не следовали бы слепо как божественным откровениям, а относились бы как к любому другому предмету подробной критики, и он сам бы принимал эту критику не со смешанным чванством отца семейства, а с подобающим уважением. Так же и включенные в это соединение младшие и старшие братья и сестры переносили бы без ребяческой чувствительности и жажды мести то, что им говорят правду в лицо, какой бы горькой и отрезвляющей она ни была. Такой союз, который, естественно, смог бы достичь этой идеальной вершины только после продолжительного времени, имеет очень хорошие перспективы касательно плодотворности труда. Там, где можно говорить друг другу правду, где у каждого без зависти, точнее, с укрощением природной зависти, признаются действительные способности; …где излишняя агрессивность только усиливает сопротивление, не служа делу; …где свободный обмен мнениями убедит в том, что глупо тотчас реагировать на что-то новое уверенностью, что ты знаешь это лучше. Аэутоэротический период жизни в союзе (болезнь-центрированный подход – добавление автора) постепенно сменился бы более прогрессивным периодом объектной любви (пациент-центрированный подход – добавление автора), который ищет и находит удовлетворение уже не в щекотании умственных эрогенных зон (тщеславие, честолюбие), а в объектных наблюдениях. Я убежден, что психоаналитическое объединение, работающее на основе этих принципов, создало бы благоприятные внутренние условия для работы, а также было бы в состоянии снискать уважение вне объединения».

Именно Ференци принадлежит идея введения в повсеместную практику технологии профессиональной «психогигиены», говоря о том, что личность самого врача, характер его переживаний и его субъективные свойства зачастую влияют на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему лечение, а также о возможности соединения функций аналитика и супервизора в одном лице. Он отстаивал идею необходимости проведения встреч психотерапевтов, которые зачастую подвержены «компульсивному самоанализу» и отыгрывают в терапии свои проблемы и комплексы. Основным условиям подобных супервизий Ференци видел в создании сообществ, где психотерапевты могли бы безопасно раскрыться, получить поддержку в кругу своих коллег, приобрести более глубокий уровень аутентичности в своей работе, развить свою профессиональную идентичность и повысить свой уровень эмпатийности. Основные постулаты подобных групп Ференци успешно реализовал в так называемой «психоаналитической школе Будапешта», среди учеников которой был и Майкл Балинт. Именно ему и было суждено стать основоположником технологии профессиональной аналитической супервизии и развития психотерапевтов в формате балинтовской группы.

Итак, балинтовская группа – это аналитически ориентированная группа профессиональной супервизии. Целью и задачами балинтовских групп являются повышение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание «слепых пятен», блокирующих развитие позитивных отношений во взаимодействии терапевт-пациент; прояснение неосознаваемых установок и реакций самого терапевта; расширение представлений о психотерапевтическом процессе как о коммуникации терапевта и пациента, в противовес «апостольским» установкам специалиста; психопрофилактика «синдрома выгорания», развитие и совершенствование профессиональных навыков и практики, повышение и улучшение качества жизни специалиста как профессионального, так и личного.

Аналитические принципы балинтовской супервизии:

1) Добровольность – предполагает добровольное вступление в супервизорскую группу специалистов, готовых к пересмотру терапевтических стереотипов и «апостольских» функций, заинтересованных во взаимопомощи, в изменении установок в работе терапевт-пациент, смещение акцента с болезнь-центрированного видения на пациент-центрированное, в приобретении терапевтом навыка прислушиваться к самому себе, к своим переживаниям и реакциям, которые возникают в связи и по поводу пациента.

2) Сеттинг – постоянные и регулярные встречи в определенное время, в определенном месте, с определенной оплатой, закрытый характер группы, регламент представления случаев по памяти, запрет на использование различный упражнений, игр и на проведение встреч в виртуальном формате, взаимодействие в группе основано на принципах доверия, открытости, обратной связи, конфиденциальности, этических нормах группового процесса, уважительного и бережного отношения участников друг к другу и взаимной ответственности.

3) Безопасность и защищенность при представлении случаев, а также в выражении своих чувств, переживаний, мыслей в условиях созданного комфортного эмоционального климата (безопасного и надежного пространства, обладающего терапевтическим эффектом) и поддержки участников группы. Это дает каждому участнику вырваться из ощущения своей профессиональной изоляции и беспомощности.

4) Методы свободных ассоциаций, активного слушания и «плавающего» внимания – все представляемые случаи излагаются по памяти, без записей, в форме спонтанного повествования (в рамках обычной супервизии предусмотрена тщательная подготовка случая по определенному образцу), и ориентируются на активное слушание участников в поле рассредоточенного «плавающего» внимания. Анализ взаимоотношений с пациентом и коммуникативных сложностей терапевта происходит путем свободных ассоциаций участников группы.

5) Принцип «балинтовская группа – не для решений» предусматривает решение вопроса не на клиническом анализе, исходя из аналогичных случаев из практики, а на различных особенностях и аспектах взаимодействия терапевта с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности именно этой ситуации по схеме «здесь и теперь». Рабочий процесс балинтовской группы не предполагает излишней теоретизации, рационализации и диагностирования, как в обычной супервизорской группе. Исключается предоставление любых советов, в том числе и опыта решения аналогичных случаев из практики других участников, не допускаются высказывания по поводу того, «чтобы я сделал на месте коллеги». Фокус внимания перемещается на отношения терапевт-пациент, на особенности их взаимодействия и на анализ возникающих между ними психологических процессов и явлений (защиты, сопротивления, переносные и контрпереносные реакции), который позволяет происходить «исследованию» и «открытию» чего-то нового, ранее незамеченного или казавшимся незначительным моментом в их коммуникации. Основными правилами балинтовской группы являются полное отсутствие критики и экспертной оценки работы участника, которые способны погубить хрупкое поле взаимодействие терапевта и пациента.

6) Специфический язык – упор делается на то, чтобы участники группы отзеркаливали и проговаривали чувства друг друга. Через механизмы идентификации создается языковая коммуникация участников, благодаря чему происходит перевод некоммуникативного в коммуникативное. Можно сказать, что язык балинтовской группы – это язык чувств, ощущений тела, метафор, образов, символов, что помогает снять напряжение в эмоциональной и когнитивной сферах терапевта с целью прояснения и «незашоренного» понимания себя, каждого участника и отношений. В рамках обычной супервизии упор делается на постановку и прояснение диагноза, определении стратегии психотерапии и предоставление рекомендации супервизируемому от более опытных коллег посредством клинического языка.

7) Принцип диалога и сотрудничества – исследовательская и обучающая технология балинтовской группы, которая исключает асимметрию в коммуникации, как в привычной схеме «вопрос-ответ». Это позволяет сохранять в процессе работы группы доброжелательную и поддерживающую атмосферу сотрудничества, избегать скрытых в вопросах критики и советов, что в свою очередь не дает развиться у представляющего случай сопротивления посредством активизации защитных механизмов и агрессивных реакций на интервенции участников. Эмоциональное взаимодействие участников – баланс поддержки и конфронтации.

8) Психологическая поддержка, эмпатия и сопереживание – группа является неким «контейнером» для безопасного и продуктивного проявления различных реакций ее участников, благодаря этому поддерживается баланс фрустраций и эмпатий, негативных и позитивных тенденций, переносных и контрпереносных реакций и их осмысление. Это дает возможность к активной саморефлексии каждого участника процесса и к новому осознанию себя и того, что происходит во взаимодействии терапевт-пациент.

9) Динамический процесс достигается благодаря так называемым «параллельным процессам», которые проявляются во взаимодействии группы, в результате чего участники отражают отношения терапевта и пациента, становятся наглядными процессы переноса и контрпереноса, обнаруживаются «слепые и немые зоны» в работе специалиста. Динамический подход в балинтовской группе позволяет делать предположения о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции группы соответствуют реакциям самого терапевта и его пациента «там и тогда». Именно такие наблюдаемые реакции анализируются участниками достаточно глубоко и многосторонне, что позволяет применять «увиденное» в терапевтической практике.

10) Разнообразие мнений, точек зрения, взглядов в группе позволяет развиваться творческому коллективному потенциалу, повышая ее продуктивность.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что балинтовская группа на сегодняшний день является наиболее оптимальным, эффективным и отвечающим современным запросам специалистов форматом групповых супервизий. Балинтовские супервизии являются «лекарством» от всезнания, экспертных установок и сверх-ценности специалиста, от профессионального выгорания и профессиональной изоляции и «лекарством» для переосмысления проблемного поля коммуникации терапевт-пациент с целью дальнейшего развития и совершенствования.

 

Литература:

1. Винокур, В.А. Балинтовские группы в профессиональном развитии и усовершенствовании врачей и психологов: учебное пособие / В.А. Винокур. – СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечиникова, 2013. – 64 с.

2. Кулаков, С.А. Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов / С.А. Кулаков. – СПб., 2004. – 71 с.

3. Малахова, Н.В. Схожесть и различие балинтовской группы и аналитической групповой супервизии / Н.В. Малахова // Доклад на международном конгрессе ОППЛ «Отечественные традиции и новации в психотерапии, практической и консультативной психологии». – Москва, 17-19 октября 2014 г.

4. Ференци, Ш. Собрание научных трудов / Ш. Ференци // Пер. с венг. и нем. под науч. ред. С.Ф. Сироткина. – Ижевск: ERGO, 2013. – 386 с.

 

Приложение 6

Этапный процесс анализа случая в балинтовской группе ( фрагмент ) [8]

 

В.А. Винокур (доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. Мечникова (Санкт-Петербург), президент Балинтовской Ассоциации, член консультативного совета Международной Балинтовской Федерации IBF)

 

<...> Работа балинтовской группы строится из нескольких следующих друг за другом этапов (или фаз). Целесообразно соблюдать их последовательность, поскольку они тесно связаны между собою, помня в то же время, что иногда порядок этих этапов может меняться и отдельные этапы в анализе конкретной истории и связанной с нею конкретной ситуацией анализа в конкретной группе могут проходиться не один раз. Б этом смысле представляется очень подходящей идея, предложенная Николо Макиавелли: «Ничто не верно само по себе, но все может быть верно, смотря по обстоятельствам», и дополненная впоследствии Дж. Лакофф (2004): «Вопрос не в том, существует ли реальность, а в том, существует ли единственно правильный во всех случаях способ ее описания».

Этап 1. Представление случая. Это занимает обычно несколько минут (по опыту работы – не более 10, но, как правило, меньше), в течение которых один из участников группы рассказывает историю своего взаимодействия с «нелегким» для него пациентом. Это происходит для него и для всех участников спонтанно, без предварительной подготовки, без представления записей, какой-либо профессиональной документации и т. д. Во время рассказа его не перебивают и ничего не уточняют. Форма рассказа и способ представления информации этим участником абсолютно свободны, группа выслушивает его внимательно и терпеливо, что уже само по себе снижает уровень его эмоционального напряжения и подкрепляет в нем ощущение эмпатии. После представления самой истории этот участник задает группе вопрос, являющийся, по сути, заказом на супервизию и направляющим ее в определенное русло. Этот вопрос обычно также задается в свободной форме и обычно направлен на прояснение в зоне «слепого пятна», связанного с анализируемой коммуникацией этого врача с этим пациентом, но этот вопрос, естественно, не может касаться решений представленного случая или личной психотерапии самого врача. В нашей работе в балинтовских группах мы нередко сталкиваемся с ситуацией, когда этот участник после представления своей истории не может (либо затрудняется) четко сформулировать свой запрос группе, чтобы сфокусировать направление супервизии, поскольку она, как и психотерапия, подчиняется правилу «Объем и глубина работы – по запросу». Если это случается, то также становится предметом внимания и анализа в группе, поскольку может означать «зеркальный» процесс и отражает то, что запрос пациента остался этому врачу в процессе работы также не вполне ясным. Достаточно часто прояснение того, что, возможно, хотел получить пациент в этой коммуникации, чего он мог ожидать от врача и как он это выражал, является достаточно важным элементом запроса на супервизию в балинтовской группе.

Этап 2. Вопросы к докладчику. Этот этап не обязателен, он факультативен, и его включение также отражает особенности контекста анализа данной истории. Достаточно часто мы в своих балинтовских группах этот этап пропускаем не только без всякого ущерба для глубины анализа представленной истории, но и с позитивным эффектом сохранения корректности балинтовской супервизии. Если этот этап тем не менее проводится, то в ходе него участники группы задают докладчику немногочисленные вопросы, направленные на получение дополнительной информации, некоторых упущенных в рассказе фактов, которые могут быть важными, например когда докладчик не упомянул возраст пациента, его профессию, семейное положение, продолжительность проводимой с ним психотерапии. Задаваемые вопросы не касаются клинической части представленной истории и обоснования диагноза и проводимой терапии. Вопросы типа «Каким образом этот пациент вынуждает тебя чувствовать такое огорчение (или раздражение...)?» на этом этапе докладчику не задаются, и их вообще можно перевести в высказывание на последующем этапе анализа, поскольку за вопросами в группе так или иначе стоят определенные представления и интерпретации. Как и у пациента в психотерапии, у докладчика в группе есть право оставить задаваемые ему вопросы без ответа. Количество вопросов регулируется и ограничивается ведущим и обычно не превышает 4-5. Об опасности неограниченного количества вопросов в балинтовской группе и ухода в своеобразную игру «вопрос – ответ» уже достаточно сказано выше. Обязанности задавать вопросы в балинтовской группе нет.

Этап 3. Докладчик на некоторое время выдвигается за круг и, находясь гам, не участвует в дискуссии, а только слушает. Уто технологическая процедура выполняется для того, чтобы дать ему возможность не только более спокойно, как бы со стороны послушать проходящее в группе обсуждение и анализ представленной им истории, но при этом не иметь возможности постоянно вторгаться в ход этой дискуссии, перебивать и поправлять других участников, спорить и навязывать им правильную, как ему кажется, точку зрения, тем самым зачастую не давая возможности выполнять работу супервизионной группы. Поэтому ведущий строго следит за соблюдением этого правила: участник за кругом является только слушателем, и к нему тоже не обращаются, все высказывания выполняются в круг, в пространство самой группы. На этапе 3 участники группы обмениваются своими эмоциональным реакциями, возникающими у них после выслушанной истории, а также от того, как увиделась им эта история в невербальных реакциях докладчика, его паузах, остановках, изменениях темпа речи, повторах, жестикуляции, мимике, вегетативных симптомах и т. д. На этом этапе участники группы совершают важную часть работы в балинтовской супервизии – они представляют свои эмоциональные и достаточно эмпатийные реакции, прежде всего свои собственные, на переживания, докладчика в процессе работы с пациентом и в процессе представления истории, но и те реакции, которыми они ассоциируются с пациентом, поскольку многие участники в группе в процессе презентации истории ассоциируются своими чувствами с пациентом. Экспрессивность участников группы и активное выражение ими своих чувств является существенным критерием их «присутствия». Уже на этом этапе групповой работы у докладчика часто возникает инсайт о характере коммуникации, о том, в каких ролях она происходила и какие чувства, до этого им не осознававшиеся, ее осложняли. Обычно в конце этого этапа мы просим докладчика снова сформулировать свой запрос группе, что предполагает возможность его уточнения, сокращения, дополнения или даже в некоторых случаях его снятия, если у докладчика после прояснения его эмоциональных и поведенческих реакции и связанных с ними взаимоотношений с пациентом появляется достаточная для него самого степень осознания того, что находилось у него в зоне «слепого пятна» по поводу этой коммуникации. Кроме того, у докладчика всегда есть право сказать «стоп» на продолжение групповой дискуссии, и на этом этапе такое право, по нашему опыту, обычно и реализуется, хотя в целом это происходит очень редко. Участники группы обычно понимают, супервизия в балинтовской группе безопасна, но тем не менее часто связана с некоторой фрустрацией и эмоциональным напряжением. Преодоление этого напряжения является определенным залогом и ресурсом профессионального роста. Балинтовская группа не создается для полного комфорта ее членов, но все они знают, что в принципах и в технологии балинтовской группы заложено положение о том, что фрустрация участника, представляющего свою историю, всегда должна балансироваться или, как минимум, смягчаться эмоциональной и достаточно эффективной поддержкой группы.

На этапе 4, самом продолжительном и самом продуктивном, проходит групповой анализ коммуникативных сложностей и проблем в представленной истории. Участники группы, основываясь на услышанных данных и ответах на вопросы, а также на своей эмпатии к эмоциональным переживаниям докладчика, озвучивают свои представления, гипотезы, фантазии, различного рода размышления, помогающие описать сценарий развития той коммуникации, которая, по мнению группы, складывалась между врачом, представившим в группе свою историю, и его пациентом. В этих высказываниях одновременно звучат подходы к пониманию этой коммуникации. В ходе этой фазы ведущий внимательно следит за реакцией и эмоциональным состоянием докладчика и, если это необходимо, может предоставлять ему возможность вернуться в круг, чтобы внести определенные дополнения к рассказанной им истории или отреагировать свои эмоции, но точно не для того, чтобы спорить с высказанными другими участниками идеями и гипотезами. После этого он снова выходит за круг и становится только слушателем.

Этап 5. Этот этап является факультативным. Когда обсуждение завершается, докладчик возвращается в круг и выражает свою обратную связь по поводу того, что он услышал. Это делается в свободной форме, но если докладчик затрудняется с выражением обратной связи, ведущий группы может направить ее своими вопросами о том, что нового о своей коммуникации узнал докладчик из группового обсуждения, как группа помогла ему в понимании его коммуникации с пациентом, изменилось ли его самочувствие и как он себя чувствует после дискуссии в группе, как изменился образ пациента в его представлении и как изменились эмоциональные переживания докладчика, связанные с этим пациентом. Участники группы также могут после завершения обсуждения случая высказать свою обратную связь и отметить, что нового, неожиданного, важного и полезного получили они для себя в процессе обсуждения этой истории, а что, вероятно, им ещё хотелось бы дополнительно обсудить. Достаточно часто они оценивают результат проведенного в группе анализа очень высоко, отмечая свое ощущение, как будто группа вполне успешно работала с их собственными историями. В структуру обратной связи не входят высказывания докладчика и участников о работе ведущего и о том, как они оценивают групповую динамику, как и реплики ведущего в адрес отдельных участников, поскольку, по определению, балинтовская группа интенсивной межличностной динамики («выяснения отношений») в своей работе не допускает. Это позволяет ей сохраняться, поддерживать относительно постоянный состав, работать и успешно решать свои задачи не просто долго, но даже на протяжении десятилетий. Наш опыт балинтовских групп это хорошо подтверждает.

На этом работа с представленной историей завершается. Ведущий группы обсуждение не резюмирует и итоги его не подводит, тем более ничего не критикует, не оценивает и не предлагает свою завершающую, правильную точку зрения. Единственный вариант последнего слова, которое принадлежит ведущему, – поблагодарить докладчика за представленную интересную историю из практики и за его отвагу, сочетающуюся с доверием к группе (по выражению М. Балинта, это «мужество в безрассудстве»), и всю группу за активность в обсуждении и внесенные идеи и размышления в общий результат, которым является новое и полезное понимание сложной и эмоционально не легкой истории из нашей практики, а также новый уровень групповой эмпатии, взаимопонимания и поддержки. «Работу группы выполняет группа, и это нужно признавать и всячески поддерживать» – одна из очень важных установок в работе ведущего.

Здесь представлена этапная (пошаговая) процедура работы балинтовской группы, которой мы придерживаемся и которая принята в течение последних 15 лет всеми балинтовскими обществами, входящими в МВФ. Она рекомендуется на всех проводимых в разных странах методических семинарах по подготовке ведущих и технологиям работы этих групп («Balint Leadership Intensive»). Однако важно понимать, что этот процесс в то же время может быть достаточно гибким, количество этапов 3 и 4, продолжительность каждого из них, а иногда и их последовательность может варьировать в зависимости от многих конкретных обстоятельств, связанных с особенностями профессионального состава группы, представленной истории, самого докладчика, регламента группы (например, наличие в данной группе правила об ограничении времени обсуждения одного случая, как это происходит в европейских странах, где продолжительность анализа одного случая установлена в 50 мин). И естественно, эта структура этапного проведения балинтовской группы не только не предполагает, но даже не допускает круг высказываний по принципу обмена опытом решения аналогичных случаев или идей типа («Что бы я сделал на месте…», дополнительных ролевых игр или психодраматических сцен.

Периодически анализируя структуру отдельных этапов в процессе балинтовской супервизии, мы отмечаем, что этап 2 (вопросы к докладчику) со временем становится все короче, во многих случаях исчезая совсем. И это одна из важных и очень распространенных примет современной международной практики ведения балинтовских групп. Она означает, что группа уделяет все меньше времени и внимания сбору фактических данных, которые не прозвучали в нарративе докладчика. Тем самым возрастает внимание группы (и уделяемое этому время) к выражению эмоций, их объяснению, различным гипотезам, идеям, фантазиям, предположениям, интерпретациям, позволяющим лучше понять сложности в представленной группе коммуникации. Иногда это может создавать определенный риск отрыва таких идей и представлений от реальной почвы в данном случае взаимоотношений «врач пациент», если у кого-либо из участников возникает, по выражению Н.В. Гоголя, «легкость в мыслях необыкновенная». Эта ситуация может быть аналогична случаям из медицинской практики, когда диагностическое суждение о больном иногда выносится врачом поспешно, без достаточной опоры на клинические данные, и тут есть что-то похожее. В групповой супервизии это может создавать риск незаметного переноса фокуса обсуждения с представленной коммуникации на самого докладчика, его персону его личностные характеристики, что, несомненно, усиливает его собственное напряжение и грозит создать и для него, и для группы ситуацию ящика Пандоры, особенно в тех случаях, когда группа настроена заняться его личной, хотя и формально необъявленной, терапией. Такое незаметное для группы искушение будет приводить к тому, что количество и градус личностно ориентированных высказываний будут возрастать, и это, безусловно, начнет разрушать позитивный эффект балинтовской группы как для докладчика, так и для остальных участников. Поэтому многие эксперты, анализируя работу балинтовских групп, рекомендуют ведущим в процессе их подготовки и супервизии внимательно относиться к возможности сокращения или исключения из процедуры работы группы этапа 2.

Приведенная структура балинтовской группы позволяет вполне успешно решать задачи достижения эффекта супервизии и одновременно ее вполне безопасного проведения, т. е. избегать представленной на рисунке ситуации. «Все любят говорить о высокой цене изменений, но никто не говорит о том, какова цена отказа от таких изменений» (Л. Бальцерович). <...>

 

Приложение 7

 

Балинт-группа в работе со студентами-психологами. Опыт, накопленный в университете [9]

 

М. Балинт (психиатр, психоаналитик и психотерапевт, специалист по групповой психотерапии и групповому психоанализу (Великобритания))

1. Краткие предварительные замечания о сути метода

Насколько я знаю, метод Балинт-групп следует считать абсолютно психоаналитическим. А это означает, что я применяю метод, преследующий цель: осознание бессознательного измерения складывающихся межличностных отношений. В этом объединяются и участники Балинт-группы, и её руководитель. При этом всем участникам совершенно ясно, что достичь подобного рода цели можно только преодолением больших трудностей (сопротивление). Трудности, возникающие при достижение цели, и являются предметом деятельности Балинт-группы. Они проявляются расстройствами отношений (перенос и контрперенос). Причина таких расстройств обнаруживается и интерпретируется с помощью психоаналитических методов (интерпретация).

В классической психоаналитической ситуации индивидуального лечения (отношения двоих людей) цель достигается посредством свободных ассоциаций пациента и свободно витающего внимания психотерапевта. В Балинт-группе ассоциации вначале даёт участник, докладывающий случай, а затем – остальные участники группы, в то время как руководитель исследует интеракционные (межличностные) явления в принципе тем же самым способом, который характерен и для работы в классической психоаналитической ситуации (свободно витающее внимание).

При этом было бы совсем неплохо различать следующие три измерения (уровня):

1. Бессознательное измерение отношений между докладчиком и его клиентом в ситуации «Там и Тогда», относящееся к реальным встречам обоих персон. Эта встреча подвержена искажениям в результате взаимного проявления переносов и контрпереносов.

2. Бессознательное измерение отношений в ситуации «Здесь и Сейчас», относящееся к реалиям Балинт-группы. При этом имеются в виду четыре варианта проявляющихся переносов:

• отношение между докладчиком и руководителем;

• отношение между докладчиком и группой;

• отношение между группой и руководителем (групповой перенос), а также;

• отношение между отдельными участниками группы и руководителем.

3. Бессознательное измерение, в котором хотя и отражаются отношения, связанные с ситуацией «Там и Тогда», о которых рассказывает докладчик, но актуальны они для отношения Балинт-группы в ситуации «Здесь и Сейчас». Это измерение также соответствует переносам, поскольку переносимые паттерны отношений, проявлявшиеся прежде в ситуации с клиентом теперь повторяются, отражаются, подвергаются рефлексии или отображаются в Балинт-группе. Вот этот последний уровень и оказывается рабочей плоскостью Балинт-группы. Именно в ней будут интерпретироваться предъявляемые для анализа первоначальные отношения между докладчиком и клиентом, а также между клиентом и докладчиком.

Протекающие во втором уровне процессы переноса мешают достичь цели Балинт-группы, а именно, осознать бессознательное измерение первого уровня посредством использования отзеркаливающих феноменов третьего измерения. С учётом психоаналитической концепции переноса-контрпереноса достижение цели возможно только тогда, когда участники Балинт-группы смогут обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы. А это уже означает, что участники должны уметь контролировать свой контрперенос. Говоря другими словами: они должны быть способными его обнаруживать, не реагируя на складывающуюся ситуацию бесконтрольно (горизонтальность отношений) сохраняя возможность проверять обнаруживающиеся в самих себе чувства на их качество, содержание и форму (вертикальность персоны).

Когда участники группы становятся к этому способны, тогда цель Балинт-группы достигнута. Но в нашей статье нас, прежде всего, интересует путь достижения этой цели. Как и любые другие пути жизни, он усеян шипами и вымощен камнями. И, тем не менее, можно научиться по нему идти, и именно посредством особого обучающего процесса, который мы называем «процессом групповых отношений» (Argelander, 1979). Практикующим врачам на всё обучение необходимо затратить 2-3 года при еженедельных семинарских занятиях в течение полутора часов (10 месяцев в году) (Loch, 1984). Моя работа с врачами тоже говорит в пользу такого срока.

Студенты-психологи в качестве участников Балинт-группы

В отличие от уже испечённых врачей в университете мы имеем дело с молодыми студентами, которые ещё учатся. Они находятся в стадии так называемой «поздней подростковости» (P. Blos) и ещё не полностью сформировали свою личностную идентичность, да и достаточно высокой профессиональной компетентности пока не достигли. Цель студентов заключается в получении хорошего образования, чтобы по завершении учёбы уметь хорошо справляться с выбранной ими деятельностью.

Rehberger (1977) обнаружил у студентов-медиков с огромным беспокойством переживаемую ими неуверенность при выполнении роли врача, для этого им достаточно было встретиться с больным; Rehberger интерпретировал это как проявление специфичной защиты от внутренней тревоги, возникающей под воздействием одновременных переживаний агрессии и симпатии к пациенту во время встречи с ним. Возникающая у студентов огромная потребность в самопознании явилась одним из следствие семинарской Балинт-работы; на работе в группе, прежде всего, сказывалось особое характерологическое и социальное положение конкретных студентов и их личностная откликаемость к проявившимся в результате Балинт-работы страданиям и внутренним конфликтам. Даже несмотря на это Балинт-группы доказали свою огромную эффективность в работе со студентами-медиками (Luban-Plozza, 1977, 1979; Freyberger, 1977).

70% студентов-психологов хотят работать в области клинической психологии или психотерапии: в медицинском учреждении, в консультационном пункте, в психотерапевтической амбулатории или в психиатрической больнице. У многих из студентов можно выявить латентную потребность помочь самому себе (Goebel-Siefert, 1980). Поэтому вряд ли кого будет удивлять то, что лекции и семинары Института психоанализа Франкфуртского университета (ФРГ) довольно хорошо посещаются.

В любом психоаналитическом курсе речь идёт о межличностных отношениях: как в учении о психоаналитических методах, так и в разных разделах психоаналитической теории, но особенное внимание на них обращается в группах самопознания и на супервизии, причём группы супервизии для меня являются синонимом Балинт-групп.

Если в группе самопознания речь, прежде всего, идёт о том, чтобы получше себя узнать – посредством интроспекции, и всё ради расширения самовосприятия в недоступных ранее областях, то группа супервизии нацелена, в явном согласии с данным вначале определением метода Балинт-группы, на бессознательное измерение трёх перечисленных нами уровней отношений, причём по сравнению с Балинт-группами, проводимыми с практикующими врачами, отмечаются следующие характерные особенности: