Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков.

Холодный шок	Теплый шок
Капиллярное наполнение > 3с	Быстрое капиллярное наполнение (1-2 с)
нитевидный периферический пульс (или его отсутствие)	Частый, скачущий пульс удовлетворительного наполнения на периферии
Холодные конечности	Теплые конечности
Акроцианоз, мраморность кожных покровов	Кожные покровы м.б.гиперимированы либо обычных окрасок

*) капиллярное наполнение у детей исследуют путем надавливания на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времен реперфузии, которая в норме составляет 2-3 секунды

Приложение Г 6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике отека головного мозга

• Нарушение сознания (менее 9-10 баллов ШКГ) или его колебания
• Ненормальная двигательная реакция на раздражение
• Патологическая поза
• Нарушение реакции зрачков на свет
• Диспноэ
• Сочетание артериальной гипертензии, брадикардии, диспноэ (триада Кушинга)
• Судорожный статус
• Очаговая неврологическая симптоматика

Приложение Г7 Шкала SOFA для оценки степени полиорганной недостаточности при септическом синдроме

Кол-во баллов	Легкие	Коагуляция	Печень	Серд-сосуд. система	УНС	Почки
	PaO2/FiO2	тромбоциты	билирубин	АД, инотропы	По шкале Глазго	Креатинин или диурез
1	< 400	< 150	20-32	СрАД <70 без инотропов	13-14 б	11-=170
2	< 300	< 100	33-101	Допамин <5 мкг/кг/мин или добутамин	10-12 б	171-299
3	< 200	< 50	102-204	Допамин >5 мкг/кг/мин или адреналин <0.1с мкг/мин	6-9 б	300-440 и/или диурез за сутки <500 мл
4	< 100	< 20	> 204	Допамин >15 или адреналин >	< 6 б	> 440 и/или диурез за сутки <200 мл

Интерпретация:

Минимальное значение SOFA = 0

Максимальное значение SOFA = 24

Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция.

Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности

Оценка возможности гибели пациента = 1ч (1+ exp [7,64 - 0,30хPELOD])

Приложение Г8 Формализованная оценочная система PELOD (Leteurtre S. et all)

Оцениваемые системы	Балльная оценка тяжести поражения
	0	1	10	20
Респираторная система РаО2 мм рт ст/FiO2 (kPa/%) РаСО2 мм рт ст (kPa) ИВЛ	>70 (9,3) и 90 (11,7) нет	- - есть	<70 (9,3) или >90 (11,7) -	- - -
Кардиоваскулярная система Число сердечных сокращений в минуту <12 лет >12 лет Систолическое артериальное давление, мм рт ст <1 месяца 1 месяц – 1 год 1 – 12 лет >12 лет	195 150 и >65 >75 >85 >95	- - - - - - -	>195 >150 или 35-65 35-75 45-85 55-95	- - <35 <35 <45 <55
Неврологическая система Оценка по шкале ком Глазго (баллы) Реакция зрачков	12-15 и есть	7 - 11	4 – 6 или зрачки фиксированы	3 -
Печеночная система АЛТ или SGOT, ед/л Протромбиновое время (% от нормы)	<950 и >60 или <1.4	950 или 60 или 1.4	- -	- -
Почечная система: креатинин, мкмоль/л (мг/дл) <7 дней 7 дней – год 1 – 12 лет > 12 лет	<140 (1.59) <55 (0.62) <100 (1.13) <140 (1.59)	- - - -	140 (1.59) 55 (0.62) 100 (1.13) 140 (1.59)	- - - -
Гематологическая система Число лейкоцитов (10 9/л) Число тромбоцитов (10 9/л)	>4,5 и >35	1.5 – 4.4 или <35	<1.5 -	- -

Приложение Г 9 Стадии развития эпилептического статуса

Стадия	Продолжительность
Продромальная
Начальная	0-5 мин
Ранняя (стадия I)	5-30
Транзиторная	От ранней до поздней
Поздняя (сформировавшийся ЭС – стадия II)	30-60/90 мин
Рефрактерная (стадия III)	>60/90 мин
Постиктальная

Дифференциальный диагноз судорожного ЭС проводится с озноб при сепсисе, миоклоническими гиперкинезами, генерализованной дистонией и псевдоЭС.

Приложение Г10. Шкала ком Глазго

Шкала Глазго (ШКГ) была предложена в 1974 г. как практический метод оценки комы. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Шкала ком Глазго /GlasgowComaScale/ (TeasdaleG.M., Jennett В., 1974)

Признак	Балл
Открывание глаз
отсутствует	1
как реакция на боль	2
как реакция на голос	3
спонтанное	4
Двигательная реакция (наилучший ответ в непораженных конечностях)
отсутствие движений	1
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5
выполнение движений по команде	6
Вербальная реакция
отсутствует	1
нечленораздельные звуки	2
бессвязные слова, ответ по смыслу не соответствует вопросу	3
спутанная речь	4
норма	5

Интерпретация результатов:

5 баллов — сознание ясное.

14-13 баллов — умеренное оглушение.

12—11 баллов — глубокое оглушение.

10—8 баллов — сопор.

7-6 баллов — умеренная кома.

5-4 баллов — глубокая кома.

3 балла — запредельная кома, смерть мозга

Детская шкала ком Глазго

Симптомы	Баллы	Оценка
Открывание глаз (E, Eyeresponse)
Произвольное	4
Как реакция на голос	3
Как реакция на боль	2
Отсутствует	1
Речевая продукция (V, Verbal response)
Ребенок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен	5
При плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность	4
При плаче успокаивается не надолго, стонет	3
Не успокаивается при плаче, беспокоен	2
Плач и интерактивность отсутствуют	1
Двигательная активность (M, Motorresponse)
Выполняет движение по команде	6
Целесообразное движение по команде (отталкивание)	5
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)	3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)	2
Отсутствие движений	1

Интерпретация результатов:

15 баллов – сознание ясное

10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение

9-10 баллов – сопор

7-8 баллов – умеренная кома (кома 1)

5-6 баллов – терминальная кома (кома 2)

3-4 балла – гибель коры (кома 3)

Приложение Г 11. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции

• нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание
• относительная брадикардия и гипертензия,
• очаговая неврологическая симптоматика,
• судороги
• нестабильная гемодинамика,
• Неадекватная реакция зрачков на свет,
• синдром «кукольных глаз»,
• септический шок,
• прогрессирующая геморрагическая сыпь,
• нарушения гемостаза
• Уровень тромбоцитов менее 100 х10⁹/л
• Проводимая антикоагулянтная терапия
• Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП.
• Дыхательная недостаточность

Транспортировка/перегоспитализация больного с нарастающей внутричерепной гипертензией (ВЧГ) - ОГМ в связи с возможностью развития жизнеугрожающих состояний должна осуществляться только при условии проведения ИВЛ бригадой РКЦ.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г12 Краткая характеристика вазоактивных препаратов, применяемых в терапии СШ у детей

Вазопрессоры

Допамин в дозе до 10 мкг/кг/мин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса. В дозе > 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, но может способствовать тахикардии и аритмии.

Норадреналин (в дозе 0,05 – 0,1 мкг/кг/мин) увеличивает среднее артериальное давление благодаря вазоконстрикции, мало влияя на ЧСС и сердечный выброс. Кроме того, норадреналин увеличивает гломерулярную фильтрацию в почках.

Адреналин (дозы: 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин) – адренергический препарат с выраженными побочными гемодинамическими эффектами; ухудшение спланхнического кровотока, гиперлактатемия, тахиаритмии.Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Инотропы

Добутамин (дозы 5-20 мкг/кг/мин) рассматривается препаратом выбора для увеличения сердечного выброса на фоне адекватной преднагрузки (т.е. скоррегированной гиповолемии). У взрослых добутамин используют при сердечном индексе менее 3,5 л/мин *м². Если нет возможности определения сердечного индекса, рекомендуется добавлять добутамин на фоне инфузионной терапии с вазопресорами для достижения оптимальной доставки кислорода тканям и стабилизации АД.