Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнен осмотр врачом-инфекционистом или педиатром не позднее 30 мин от момента поступления в стационар	1+	А
2	Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при наличии признаков септического шока или отека головного мозга)	1+	А
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	1+	А
4	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин)	2+	В
5	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	2+	В
6	Выполнено исследование крови для выявления возбудителя заболевания (посев крови и выявление ДНК менингококка методом ПЦР) в течение 1 часа часов от момента поступления в стационар до начала антибактериальной терапии	2+	В
7	Проведение ЦСП при подозрении на менингококковый менингит не позднее 24 часов с момента постановки предположительного диагноза (при отсутствии противопоказаний).	2+	С
8	Выполнено исследование ЦСЖ для выявления возбудителя заболевания (посев и выявление ДНК менингококка методом ПЦР и/или выявление АГ менингококка методом РАЛ)	2+	А
9	Начато лечение антибиотиками, рекомендованными для терапии ГМИ, не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	1+	А
10	Достигнуто снижение уровня лейкоцитов в анализе крови	3	С
11	Достигнуто значимое снижение СРБ, ПКТ	2+	В
12	Достигнуто восстановление уровня сознания до 15б ШКГ	2+	В
13	Эффективное самостоятельное дыхание	1+	А
14	Восстановление диуреза	1+	А

 

Список литературы

1. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция. – М., 1996.
2. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция у детей/Руководство для врачей./ СПб.-Тактик-Студио.-2015.-840с.
3. Brandtzaeg P., van Deuren M. Classification and pathogenesis of meningococcal infections. Methods Mol Biol. 2012; 799:21-35.
4. Королева И.С.. Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение// Эпидем и ифекц.болезни.Актуальн.вопросы.-2013.-№2.-с.15-20.
5. Miller F., Lécuyer H., Join-Lambert O. et al. Neisseria meningitidis colonization of the brain endothelium and cerebrospinal fluid invasion, Cellular Microbiology 15(4), 2013; 512–519.
6. Pathan N., Faust S.N., Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia. Arch Dis Child. 2003; 88(7):601-7.
7. Менингококковая инфекция у детей: методические рекомендации под ред. Ю.В. Лобзина: СПб. – 2009. – 60 с.
8. Christensen H., May M., Bowen L., Hickman M., Trotter C.L. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Dec 2010; 10(12):853-61.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. Feb 2013;41(2):580-637.
10. Guidelines “Infants and Children - Acute Management of Bacterial Meningitis”, NSW Ministry of Health 2012
11. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger then 16 years in primary and secondary care. NICE.-Clinical guideline no102.-2010/-45p.
12. [Guideline] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. National Guidelines Clearinghouse; 2008.
13. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные гнойные менингиты у детей. – М.,2003. – 376 с.
14. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Методические указания. –МУК 4.2.1887-04.
15. Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease) Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC, 2012
16. Prasad K.Karlupia N, Kumar A. Treatment of bacterial meningitis: An overview of Cochrane systematic reviews //Respiratory Medicine.-2009.-V.-103.-P.945-950.
17. World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Pediatric Sepsis Initiative educational materials. Available at http://www.wfpiccs.org/education/doctors-nurses/documents/. Accessed June 23, 2013
18. Day K.M., Haub N., Betts H., Inwald D.P. Hyperglycemia is associated with morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2008; 9(6):636-40.
19. van de Beek D., Farrar J de GansJet al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data,” The Lancet Neurology, vol. 9, no. 3, pp. 254–263, 2010.8 Emergency Medicine International
20. BernardoWM, AiresFT, Sá FP. Effectiveness of the association of dexamethasone with antibiotic therapy in pediatric patients with bacterial meningitis. Rev Assoc Med Bras. 2012;30:586-593.
21. Brouwer M., Mcintyre P.et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev.-2010.-CD004405[4]
22. Mathur NB, Gard A, Mishra TK.Role of dexamethasone in neonatal meningitis: a randomized controlled trial. The Indian Journal of Pediatrics 2013; 80(2): 102–107.

23. Menon K, McNallyD, Choong K et al. A systematic review and meta-analysis on the effect of steroids in pediatric shock. Pediatric Critical Care Medicine 2013;14:474-480.

24. Prats JA, GasparAJ, Ribeiro AB e al. Systematic review of dexamethasone as an adjuvant therapy for bacterial meningitis in children. Revista Paulista de Pediatria 2012; 30(4): 586-593.

Sudarsanam TD, Rupali P, Tharyan P et al.

25. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. SO: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 8.

26. Wall EC, Ajdukiewicz KM, Heyderman RS et al. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; CD008806.

27. СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»

ПриложениеА1. Состав Рабочей группы

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» разработаны сотрудниками ФГБУНИИДИ ФМБА России.

Фамилии, имена, отчества разработчиков	Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания	Адрес места работы с указанием почтового индекса	Рабочий телефон с указанием кода города	Конфликт интересов
Скрипченко Наталья Викторовна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, зам.директора по научной работе	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	[phone]	Нет
Иванова Марина Витальевна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	[phone]	Нет
Вильниц Алла Ароновна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	[phone]	Нет
Горелик Евгений Юрьевич	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы [phone] Нет	С-Петербург, ул. Проф. Попова д.9	[phone]	Нет

 

Приложение А1. Состав рабочей группы

Фамилии, имена, отчества разработчиков	Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания	Адрес места работы с указанием почтового индекса	Конфликт интересов
Скрипченко Наталья Викторовна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, зам.директора по научной работе	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	Нет
Иванова Марина Витальевна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	Нет
Вильниц Алла Ароновна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9	Нет
Горелик Евгений Юрьевич	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы	С-Петербург, ул. Проф. Попова д.9	Нет

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

• Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

• Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

• Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

• Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-анестезиолог-реаниматолог;
2. врач-бактериолог;
3. врач-вирусолог;
4. врач-дезинфектолог;
5. врач здравпункта;
6. врач-инфекционист;
7. врач клинической лабораторной диагностики;
8. врач - клинический фармаколог;
9. врач-лаборант;
10. врач-невролог;
11. врач общей практики (семейный врач);
12. врач-паразитолог;
13. врач-педиатр;
14. врач-педиатр городской (районный);
15. врач-педиатр участковый;
16. врач по медицинской профилактике;
17. врач по медицинской реабилитации;
18. врач приемного отделения;
19. врач-терапевт;
20. врач-терапевт подростковый;
21. врач-терапевт участковый;
22. врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» разработаны для решения следующих задач:

• проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
• установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных менингококковой инфекцией;
• унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным менингококковой инфекцией;
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
• разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

• Таблица П 2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Сила доказательств	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

• Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

- рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

• Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
• Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций.Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме(табл. 9), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица П3. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нормативного документа	Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность)	Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания)	Принятое решение и его обоснование

 

Приложение А3. Связанные документы

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
3. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418);
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;
5. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
6. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
7. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
8. ГОСТ Р 52600 -2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» (Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 № 288);
9. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10);
10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»;
11. Приказ МЗ РФот 23 декабря 1998 года N 375«О мерах по усиления эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»;
12. Приложение №2к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от23.12.98 N 375 Методические указанияпо клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое различными видами менингококка. Характеризуется многообразием клинических проявлений: от назофарингита (воспаление слизистой оболочки носа и зева) и бактерионосительства до распространенных, тяжело протекающих в форме менингококкемии (наличие менингококковой инфекции в крови), менингита и менингоэнцефалита (воспаление оболочек головного мозга).

Возбудителем менингококковой инфекции является грамположительный диплококк Neisseria meningitides. Менингококковой инфекцией заражаются и болеют только люди. Наиболее распространена инфекция среди детей: до 80% от числа всех больных. Подвержены заболеванию дети любого возраста, особенно часто инфекция поражает детей на первом году жизни.

Источником инфекции может быть только больной человек или бактерионоситель. Менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем через зараженные капельки слизи, выделяемые из носоглотки и верхних дыхательных путей. Часто дети раннего возраста заражаются от родителей, близких родственников, которые являются либо носителями, либо больными локализованной формой инфекции.

Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней, обычно он короткий: равен 2-3 дням. Локализованные формы диагностируются только при бактериологическом исследовании. Наибольшую опасность представляют генерализованные формы: менингококковый сепсис (менингококцемия), менингит (воспаление оболочек мозга); менингоэнцефалит (воспаление и оболочек, и вещества мозга); часто имеет место сочетание проявлений сепсиса и менингита. Бессимптомное менингококконосительство – самая частая форма заболевания (развивается у 99,5% всех инфицированных). Чаще отмечается у взрослых. Состояние не проявляется никакими признаками, и человек не знает о своем инфицировании.

Менингококковый назофарингит развивается у 80% заболевших менингококковой инфекцией. Проявляется обычными для воспалительного процесса в носоглотке симптомами: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, головная боль. Может повышаться температура в пределах 37,5°С. Общее состояние и самочувствие ребенка страдают мало. При осмотре выявляется покраснение в зеве и отечность слизистой, иногда покраснение конъюнктив, скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Чаще это состояние расценивается как проявление острого респираторного заболевания. Правильный диагноз ставится только в очаге инфекции при обследовании контактных лиц. Длительность заболевания от 2 до 7 дней; заканчивается выздоровлением. Но в ряде случаев эта форма предшествует последующему развитию генерализованной формы инфекции.

Менингококцемия развивается остро, внезапно. Ее проявления нарастают очень быстро. Родители могут указать точное время начала болезни, а не только дату. Резко повышается с ознобом температура (до 40°С), трудно снижаемая жаропонижающими средствами. Отмечается повторяющаяся рвота и выраженная головная боль, жажда. Но основным и наиболее характерным признаком менингококкового сепсиса является сыпь. Проявляется она уже в первые сутки болезни, реже на вторые. Чаще она локализуется на бедрах, голенях, внизу живота, на ягодицах. Распространяется сыпь быстро, буквально «растет на глазах». Появление высыпаний на лице свидетельствует о тяжести процесса. Это неблагоприятный прогностический признак. Размер сыпи может быть разным: от мелкоточечных кровоизлияний до крупных неправильной («звездчатой») формы элементов багрово-синюшного цвета. Сыпь является кровоизлиянием в кожу, она не исчезает при надавливании, располагается на бледном фоне кожных покровов. Мелкоточечные высыпания держатся 3-4 дня, пигментируются и исчезают. В центре крупных элементов сыпи может развиваться некроз (омертвение) ткани. Некротическая поверхность покрывается коркой, после ее отхождения образуются язвы, которые рубцуются очень медленно (до 3 недель и более). Некроз может возникнуть и на кончике носа, фалангах пальцев, ушных раковинах с развитием сухой гангрены. Клинические симптомы при менингококцемии могут нарастать очень бурно, особенно при молниеносном варианте течения заболевания. Кровоизлияние в конъюнктивы или склеры глаз может появиться даже раньше, чем сыпь на коже. Возможно возникновение и других проявлений геморрагического синдрома: кровотечения (носовое, желудочное, почечное) и кровоизлияния в различных органах. Вследствие нарушения кровоснабжения и обменных процессов за счет токсикоза, при менингококцемии у детей имеются симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, легких, глаз, печени, суставов. Поражение суставов характеризуется возникновением боли в крупных суставах и отечности их, ограничением объема движений. В случае кровоизлияния в надпочечники развивается острая надпочечниковая недостаточность за счет дефицита гормонов, которая может послужить причиной смертельного исхода. Такое осложнение так же, как и острая почечная недостаточность, возможно при молниеносной форме менингококцемии (сверхостром сепсисе). При отсутствии квалифицированной помощи, смерть может наступить даже за несколько часов.

Гнойный менингококковый менингит также характеризуется острым началом. Появляется резкая разлитая головная боль, маленькие дети реагируют на нее появлением беспокойства, пронзительным плачем. Температура с ознобом может повышаться до 40°С и не снижается после принятия ребенком жаропонижающих лекарств. Головная боль усиливается в ответ на любой раздражитель: громкий звук, свет, даже на прикосновение: у маленьких детей это проявляется в виде симптома «отталкивания материнских рук». Усиление головной боли отмечается при малейшем движении, при повороте головы. Аппетит отсутствует. Многократно повторяющаяся рвота не приносит облегчения. Она не связана с приемом пищи. Может появиться и понос, особенно в раннем возрасте. Ребенок бледный, вялый, пульс учащен, кровяное давление снижено. Мышечный тонус повышен. Характерна поза ребенка в постели: лежа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой. У маленьких деток отмечается выбухание, напряжение и пульсация большого родничка. Иногда появляется расхождение швов между костями черепа. При обезвоживании маленького ребенка за счет рвоты и жидкого стула родничок западает. При распространении процесса на вещество мозга развивается менингоэнцефалит, что проявляется такими симптомами, как нарушение сознания, психические расстройства, двигательное возбуждение и судороги. При осмотре врач выявляет очаговую симптоматику: парезы (или параличи), патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов (глазодвигательные расстройства, снижение слуха и зрения). В тяжелых случаях при возникновении отека мозга возможно нарушение глотания, речи, сердечной деятельности и дыхания.

При смешанной форме могут преобладать как клинические проявления менингита, так и симптомы менингококцемии. В процессе течения генерализованной формы заболевания могут развиваться и редкие формы: поражение суставов, сердца, сетчатки глаз и легких. Но если менингококк попадает с воздухом сразу в легкие, то менингококковая пневмония может развиваться и первично.

Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее в обязательном порядке немедленно госпитализируются в специализированном отделении. Терапия тяжелых форм происходит в реанимационном отделении или палатах интенсивной терапии. В домашних условиях возможно лечение только носителей менингококка и больных менингококковым назофарингитом (при отсутствии в семье других детей в дошкольном возрасте).

В профилактике менингококковой инфекции большое значение имеет изоляция больного ребенка и бактерионосителя. За контактными детьми обязательно проводится клиническое наблюдение, при этом осматриваются носоглотка, кожные покровы, измеряется температура тела в течение 10 дней. Также всем контактным независимо от возраста и состояния здоровья проводится химиопрофилактика антибактериальными препаратами.

Приложение Г.

Лекарственная группа	Лекарственные средства		Показания			Уровень* доказательности
Иммуноглобулины, нормальные человеческие	Иммуноглобулин** человека нормальный		В остром периоде при лечении тяжелых вирусных и бактериальных инфекций			3
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен**		При повышении температуры более 38,0^0С			3
Анилиды	Парацетамол **		При повышении температуры более 38,0^0С			3
Производные триазола	Флуконазол**		При присоединении микотической инфекции			2+
Антибиотики
Амфениколы	Хлорамфеникол**			АБП широкого спектра, при тяжелых аллергических реакциях на β-лактамнфе АБП		1+
Бета-лактамные антибиотики –пенициллины	Бензилпенициллин**			АБП		1++
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефотаксим**			АБП широкого спектра	1++
		Цефтриаксон**			1++
Цефалоспорины 4-го поколения	Цефепим			АБП широкого спектра	2++
Карбапенемы	Меропенем**			АБП широкого спектра, препарат выбора при нейтропении	2++
Глюкокортикоиды	Дексаметазон			В остром периоде болезни, при тяжелом течении, с проявлениями ОНГМ, лекарственной аллергии, при неврологических осложнениях	2+
		Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид		С целью дезинтоксикации, поддержание ОЦК	2+
		Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид]		С целью дезинтоксикации, Поддержание ОЦК	2+
Другие ирригационные растворы	Декстроза			С целью дезинтоксикации, Поддержание ОЦК	2+
Растворы электролитов	Натрия хлорид			Восполнение электролитных нарушений	2+
		Калия хлорид		Восполнение электролитных нарушений	2+
Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы и корректоры микро-циркуляции	Актовегин			Для улучшения метаболических и репаративных процессов при обширных поражениях мягких тканей	2+
Пробиотики	Лактобактерии, бифидобактерии			При дисбиозе кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне антибактериальной терапии	3
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции. Антиагрегант	Пентоксифиллин #			Для улучшения перфузии головного мозга, анти цитокиновое (анти ФНО) действие	2++
Муколитические препараты	Ацетилцистеин			При наличии катарального синдрома, пневмонии	3
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Свежезамороженная плазма **			При ДВС-синдроме	1+
Производные бензодиазепина	Диазепам**			При наличии судорожного синдрома	1+
Петлевой диуретик, натрийуретик	Фуросемид**			С целью дегидратации	1+
Осмотический диуретик	Маннитол**			С целью дегидратации купирование ВЧГ	2++

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Приложение Г2. Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции.