Анатомия и физиология печени

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Историческая справка

Цирроз печени впервые был описан Лаеннеком в 1819 году. В подавляющем большинстве случаев острые и хронические болезни печени лечат терапевтическими методами. Хирургические вмешательства выполняются только при осложнениях угрожающих жизни больного – напряжённом асците, кровотечении из варикозных вен пищевода.

Цирроз печени - э то конечная стадия ряда хронических воспалительных заболеваний печени, которая характеризуется гибелью гепатоцитов с образованием узлов-регенератов и соединительнотканных перемычек, нарушением порто-кавального кровотока и всех функций органа.

Из определения следуют три основные положения. Во-первых, это не самостоятельное заболевание, а исход многих патологических процессов происходящих в паренхиме печени. Во-вторых, при циррозе имеется выраженная диффузная структурная перестройка печёночной ткани с гибелью значительной массы гепатоцитов, нарушением архитектоники печёночной дольки, формированием на их месте узлов из метаплазированных клеток-регенератов, окружённых мощными соединительнотканными перегородками. В-третьих, такая деструктуризация печёночной ткани приводит к нарушению порто-кавального кровотока в печени и всех её функций.

Этиология

1. Хроническая алкогольная интоксикация. Алкоголь является гепатотоксическим веществом приводящим к жировой дистрофии печени.

2. Вирусный гепатит. Такая связь наблюдается у 60-80% больных. Наиболее частыми возбудителями гепатита являются вирусы А, В, С, Д. Внедряясь в гепатоцит, они вызывают разрушение клетки. Если больной не умирает в остром периоде заболевания от печёночной недостаточности, погибшие гепатоциты замещаются регенерирующими клетками и соединительной тканью, и развивается цирроз печени.

3. Большое значение в возникновении хронического гепатита и цирроза печени занимают лекарственные препараты и химические интоксикации. Фторсодержащих ингаляционных анестетиков (фторотан), антибиотиков (эритромицин, рифампицин), противотуберкулёзных препаратов (изониазид), противовоспалительных (парацитамол) и противосудорожных средств (валпроат нартия в сочетании с фенобарбиталом), антидепрессантов (амитриптилин). Некоторые из них больные принимают длительное время и без соответствующего медицинского контроля.

4. Химические производства, лаборатории, сельскохозяйственная химия, бытовые и транспортные загрязнения могут вызывать повышение концентрации ядовитых веществ в воздухе, воде, почве и пищевых продуктах. Они могут накапливаться в тканях организма и быть причиной иммунных и аутоиммунных процессов в печени, вызывая дегенерацию, метаплазию и гибель гепатоцитов.

5. Метаболические нарушения в организме, связанным с генетическими ферментативными расстройствами. К ним относятся гемохроматоз (избыточное накоплениее в крови железа, которое куммулируется в клетках печени, способствуя развитию цирроза), болезнь Вильсона (избыточное накопление в крови и тканях меди, что приводит к нарушениям функции ЦНС и циррозу печени), дефицит α₁ – антитрипсина (развивается эмфизема лёгких и цирроз печени) ряда других нарушений.

6. Воспалительные процессы в желчевыводящей системе бактериальной природы, при которых развивается холестаз, холангит, микроабсцедирование и склерозирование печёночной ткани. Аналогичные изменения могут возникать в результате паразитарной инвазии в печень (гельминтозы, амёбиаз, эхинококкоз и др.)

7. Хронические и острые заболевания сердечно-сосудистой системы могут явиться причиной портальной гипертензии и изменений в печени, характерных для цирроза. Так, повышение давления в верхней полой вене вследствие склерозирующего перикардита, пороков сердца с правожелудочковой недостаточностью, болезни Такаяси (стеноз верхней полой вены) может резко затруднить порто-кавальный кровоток в печени, что бывает при циррозе печени. Аналогичные изменения наблюдаются при болезни Бадда-Киари – склерозе и тромбозе печёночных вен на уровне впадения их в нижнюю полую вену.

8. Криптогенный цирроз печени – когда не удаётся обнаружить анамнестических или лабораторных указаний на причину цирроза. (5-15% больных).

 

Клиника.

Клиническая картина при циррозе печени может быть весьма разнообразна и зависит от выраженности изменений в паренхиме печени и её функционального состояния.

Только половина всех больных циррозом печени обращаются к врачу с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, чувство тяжести в животе, плохой аппетит, быстрое насыщение, увеличение живота, быструю утомляемость, потемнение мочи после употребления алкоголя и других погрешностях в диете. Нередко, больные указывают на перенесенный гепатит, злоупотребление алкоголем, наркоманию. 

При осмотре - кожа сухая, серо-желтоватого цвета, питание нормальное или сниженное, при том, что живот кажется непропорционально увеличенным. На передней брюшной стенке часто заметен усиленный венозный рисунок.

При пальпации живота может определяться передний край печени, который спускается ниже рёберной дуги, плотный на ощупь. У неполных больных удается определить бугристую поверхность печени.

Перкуторно часто определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости или явные признаки асцита – вздутие и напряжение живота, «зыбление» передней брюшной стенки при постукивании кончиками пальцев.

Около 30% больных узнают о циррозе печени как о случайной находке при обследовании по поводу другой патологии или при диспансерном обследовании. Они не предъявляют жалоб и не считают себя больными, поскольку продолжают выполнять привычную для себя работу и некоторое беспокойство (тянущие боли в правом подреберье, увеличение живота и др.) объясняют другими причинами.

Примерно 20% больных поступают в стационар с осложнениями цирроза печени – острой печёночной недостаточностью, напряжённым асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Выраженность острой печёночной недостаточности может быть различной – от появления едва заметной желтухи до печёночной комы. Часто в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, хронического гепатита, цирроза печени. Появляется желтушность кожных покровов, потемнение мочи, уменьшение её суточного объёма, увеличение живота, нарушение психики больного от заторможенности и неадекватной реакции на события до интоксикационного делирия и комы. Иногда у таких больных начинает резко нарастать асцит. Ограничение приёма жидкости и применение диуретиков не вызывают желаемого эффекта. Нарастание асцита приводит к дыхательной недостаточности, невозможности находиться в горизонтальном положении (напряжённый асцит). Нередко при физической нагрузке, натуживании, поднятии тяжести, кашле, наклонах туловища вперёд возникает рвота тёмной или почти неизменённой кровью, снижение артериального давления, потеря сознания. Кровотечение может быть достаточно обильным, приводить к выраженной анемии, а иногда к летальному исходу. У больных с выраженными изменениями паренхимы печени и декомпенсацией её функции могут наблюдаться все 3 перечисленных осложнения (печеночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). Нередко, такие больные умирают от прогрессирующей полиорганной недостаточности или кровотечения.

Течение цирроза печени зависит от выраженности деструкции печёночной ткани и соблюдения охранительного режима больным. Если острый гепатит, первопричина развития цирроза печени, протекал в лёгкой форме, был своевременно диагностирован и адекватно пролечен, а больной соблюдает диету с исключением острых блюд и алкоголя, то цирроз печени может развиваться очень медленно. В таких случаях, через 10 лет после выявления заболевания 50% больных остаются компенсированными. Первично тяжёлый деструктивный процесс в печени с развитием крупноузлового цирроза, нарушение больным диеты и злоупотребление алкоголем быстро приводят к декомпенсации функции печени и развитию таких тяжёлых осложнений, как печёночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, что резко ухудшает прогноз заболевания. При этом лишь 16% больных остаются живыми в течение 5 лет.

 

Диагностика

В зависимости от выраженности морфологических и функциональных изменений печени диагностика цирроза  может представлять определённые трудности или быть очень простой.

Понятно, что при отсутствии жалоб, клинических и лабораторных проявлений весьма трудно поставить правильный диагноз. При этом, могут помочь анамнестические указания о перенесенном вирусном гепатите, сведения об имеющейся или бывшей ранее алкогольной или наркотической зависимости, физикальные признаки увеличения печени и наличия асцита.

Лабораторные данные могут показать небольшое повышение содержания билирубина в сыворотке крови, желчных пигментов в моче. При обострении хронического гепатита повышается уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Инструментальные методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование может показать увеличение печени, уплотнение её ткани, ширину внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, наличие конкрементов в желчных путях, размеры и плотность поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости.

2. Дуплексное сканирование позволяет судить об увеличении диаметра воротной вены и замедлении кровотока в ней.

3. При компьютерной томографии следует обратить внимание на размеры печени и плотности печёночной ткани, диаметр внутрипечёночных желчных протоков и кровеносных сосудов, однородность печёночной ткани, наличие жидкости в брюшной полости.

4. При фиброгастродуоденоскопии можно увидеть наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода, морфологические изменения желудка, двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка.

5. Лапароскопия позволяет оценить размеры и цвет печени, характер её поверхности, усиление венозного рисунка связочного аппарата печени, наличие асцитической жидкости. Во время лапароскопии может быть выполнена щипковая или пункционная биопсия печени, позволяющая судить о морфологических изменениях печёночной ткани.

Дифференциальный диагноз проводится с желчнокаменной болезнью и её осложнениями, патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и острым панкреатитом, а также онкологическими заболеваниями названных органов. Для дифференциальной диагностики используются те же инструментальные методы.

Лечение

Поскольку цирроз печени это необратимые органические изменения ткани печени, то лечение данного заболевания – задача трудная. Суть его сводится к созданию охранительного режима для печени и предупреждению быстрого прогрессирования процесса. Преимущественно это соблюдение режима питания и диеты, применение витаминотерапии, гепатопротекторов, гормонов. То есть, лечение этого заболевания в большей степени консервативное.

Хирургическое лечение применяются лишь при осложнённых формах болезни – при наличии устойчивого к консервативным методам лечения (так называемом резистентном) и напряжённом асците, а также кровотечении из варикозных вен пищевода. В подавляющем большинстве эти методы носят паллиативный характер, поскольку направлены на устранение основного проявления заболевания - асцита, остановку и профилактику кровотечения из варикозных вен пищевода. Только последние 20 лет благодаря успехам трансплантологии стало возможным радикальное лечение цирроза печени и его осложнений путём пересадки органа.

 

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия – это значительное повышение давления (более 250 мм.вод.ст.) в системе v. portae. Она возникает при нарушениях естественного оттока венозной крови от желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, поджелудочной железы, селезёнки, тонкого и толстого кишечника.

По локализации препятствия оттоку крови из портальной системы выделяют подпечёночную, печёночную и надпечёночную формы портальной гипертензии

Подпеченочная (предпеченочная) портальная гипертензия развивается при локализации препятствия в стволе воротной вены или ее крупных ветвях, встречается в 10 % портальной гипертензии. Она может быть обусловлена аномалиями развития воротной вены либо ее тромбозом. Приобретенный тромбоз воротной вены может возникать как осложнение при острых заболеваниях брюшной полости (холецистит, аппендицит, панкреатит, холангит), либо при сдавлении извне сосудов портальной системы кистами, опухолями поджелудочной железы с развитием вторичного тромбоза, травмах живота, состоянии гиперкоагуляции.

Внутрипеченочная портальная гипертензия возникает при нарушении порто-кавального перетока крови в печени. Наиболее частой причиной этой формы портальной гипертензии является цирроз печени. На долю внутрипеченочной формы приходится до 85 % всех случаев портальной гипертензии.

Надпеченочная  (постпеченочная) портальная гипертензия (синдром Бадд-Киари) формируется при нарушении оттока крови локализовано, на уровне печеночных или нижней полой вен. Она возникает при облитерирующем эндофлебите печеночных вен (болезнь Бадд-Киари), вено-оклюзионной болезни, некоторых заболеваниях сердца, сдавлении нижней полой вены опухолью на уровне или выше места впадения печеночных вен). Надпеченочная форма составляет 5% от всех случаев портальной гипертензии.

Как видно из классификации подавляющее большинство случаев портальной гипертензии приходится на внутрипечёночную форму, как правило, связанную с циррозом печени.

ПАТОГЕНЕЗ

Портальная гипертензия является пусковым моментом некоторых патологических процессов в организме, таких как:

– асцитический синдром,

– варикозное расширение вен пищевода,

– печёночная кома.

Рассмотрим механизмы развития этих осложнений при циррозе печени. Печень представляет из себя «клубок» сосудов в котором портальная система через многочисленные капилляры анастомозирует с кавальной системой. Диаметр капилляров печени суммарно во много раз превышает диаметр самых крупных сосудов человеческого тела.

В норме через «сито» печёночных балок по синусойдным капиллярам легко обеспечивается переток всей портальной крови в нижнюю полую вену.

При циррозе печени, по мере сдавления синусоидных капилляров узлами-регенератами и соединительной тканью, вся портальная кровь не может протечь через печень. Приток крови к печени преобладает над её оттоком. Повышается давление в системе v. portae. По мере прогрессирования цирроза печени увеличивается портальное давление. Кроме изменения циркуляции жидкости внутри печени, происходит нарушение тока портальной крови в сторону меньшего давления. Клинически эти расстройства проявляются асцитом и варикозным расширением вен пищевода.

В патогенезе асцитического синдрома принимают участие многочисленные факторы, которые могут быть условно отнесены к местным (регионарным) и общим (системным).

К регионарным факторам относят: синусоидальную гипертензию, повышенное лимфообразование, лимфатическую гипертензию.

Синусоидальная гипертензия, возникает при внутрипеченочной портальной гипертензии, вызывает повышенную транссудацию плазмы, богатой белком, в пресинусоидальное пространство Диссе, что приводит к значительному лимфообразованию в печени и увеличению числа отводящих внутрипеченочных лимфатических сосудов. Значительное увеличение истечения лимфы из грудного протока во внутреннюю яремную вену приводит к функциональной недостаточности терминального отдела грудного протока с развитием повышенного давления в лимфатической системе.

. К системным факторам относят: гипоальбуминемию, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержку натрия и воды. Гипоальбуминемия, возникающая вследствие нарушения белковосинтетической функции печени, приводит к снижению онкотического давления и повышению объема интерстициальной жидкости, что вызывает пропотевание жидкости в брюшную полость.

  Развитие варикозного расширения вен пищевода (равно как вен прямой кишки и передней брюшной стенки) является следствием портальной гипертензии и перестройки циркуляции венозной крови в спланхническом регионе. При этом часть воротной крови начинает оттекать по предсуществующим и малозначимым в норме внепечёночным портокавальным анастомозам (пищеводным, ректальным, передней брюшной стенки).

Эти пути варикозно расширяются, принимая на себя значительную часть крови из воротной системы, компенсируя нарушение венозного кровотока в печени. Но даже при значительном расширении не наступает адекватной компенсации. Кроме того, печень, не получая достаточно крови, не выполняет свои синтетические и детоксикационные функции. Развивается гипопротеинемия, гипокоагуляция, гипоферментемия, что ограничивает обменные процессы в тканях. Продукты метаболизма и токсины, всосавшиеся в кишечнике минуя печень, где должны быть обезврежены, в неизменённом виде поступают в системный кровоток вызывая аммиачную интоксикацию, энцефалопатию и кому.

Таковы механизмы развития портальной гипертензии и её осложнений - асцитического синдрома, варикозного расширения вен пищевода и печёночной недостаточности.

 

Анатомия и физиология печени

 

Печень самый большой внутренний орган человека. Её средние размеры составляют: фронтальный - 25-30 см, сагиттальный – 12-20 см и каудальный - 6-10 см. Масса печени - от 1300 до 1800 г или 2-3% от массы тела взрослого человека. В норме она занимает пространство от пятого межреберья до рёберной дуги, преимущественно располагаясь справа от средней линии. Печень имеет две поверхности: выпуклую диафрагмальную и вогнутую висцеральную, которые сходясь образуют острые края. Она почти целиком покрыта висцеральной брюшиной и удерживается под правым куполом диафрагмы связками. Под брюшиной находится тонкая фиброзная оболочка – глиссонова капсула, которая с нижней стороны проникает в паренхиму печени образуя её ворота. От ворот печени отходит печёночно-двенадцатиперстная связка, которая содержит воротную вену, печёночную артерию, желчные протоки, лимфатические сосуды и нервы.

Условно печень разделена на 2 доли и 8 сегментов. Под сегментом печени понимают участок её паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка и соответствующие ей ветвь печёночной артерии и желчный проток.

Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печёночной артерии, а оттекает по печёночным венам. Ежеминутно через печень протекает 1,5 л крови, при этом 70 – 75% её поступает из воротной вены и 25-30 % из печеночной артерии. Давление в печёночной артерии составляет 120 мм рт.ст., в воротной вене – 8-12 мм рт.ст., в печёночных венах - до 5 мм рт.ст. Портальная кровь в отличии от венозной крови кавальной системы содержит продукты расщепления пищевых продуктов и токсические вещества, всосавшиеся в кишечнике.

Общая печеночная артерия, берёт начало от чревного ствола и представляет сосуд диаметром 5-7 мм. На уровне верхнего края привратника она делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию и собственную печёночную артерию. Последняя делится на правую и левую печёночные артерии, идущие к соответствующим долям печени. От собственной или общей печёночной артерии отходит правая желудочная артерия, а от правой печёночной – пузырная артерия, кровоснабжающая желчный пузырь.

Длина воротной вены (v. portae) обычно 4-8 см, диаметр - 11-14 мм. Начальный отдел воротной вены расположен позади головки поджелудочной железы. Основными сосудами, формирующими ствол воротной вены, являются верхняя брыжеечная, селезёночная и нижняя брыжеечная вены.

По воротной вене в печень поступает венозная кровь от органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, селезёнки и внепечёночных жёлчных путей. Основной поток крови из портальной системы проходит через печеночную ткань и впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior).Однако имеются внепеченочные венозные сосуды, впадающие в верхнюю и нижнюю полые вены (порто-кавальные анастомозы). При нарушении венозного кровотока через печень по этим анастомозам в значительной степени осуществляется отток крови из портальной системы.

Наибольшее значение имеют следующие сосудистые связи:

- Анастомозы левой желудочной вены и коротких вен желудка с венами пищевода через венозное сплетение подслизистого слоя кардиального отдела желудка, абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода. При портальной гипертензии отток крови по этим сосудам идёт в непарную и полунепарную вены, впадающие в верхнюю полую вену. Стойкое увеличение портального давления свыше 260-280 мм вод.ст. приводит к варикозному расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка.

- Нижняя брыжеечная вена связана с внутренними подвздошными венами через подслизистое венозное сплетение прямой кишки. В норме отток крови от верхней трети прямой кишки осуществляется верхней прямокишечной веной - притоком нижней брыжеечной вены, а от дистальных отделов – средней и нижней прямокишечными венами, являющимися притоками подвздошных вен (система нижней полой вены). При портальной гипертензии отток крови от левой половины толстой кишки происходит через раскрывшиеся венозные анастомозы, среднюю и нижнюю прямокишечные вены в подвздощные вены. Клинически у таких больных могут наблюдаться геморроидальные кровотечения.

- В результате незаращения или спонтанной реканализации пупочной вены идёт переток портальной крови в поверхностные эпигастральные вены, которые при этом варикозно расширяются. Отток из поверхностных вен брюшной стенки происходит в верхние и нижние эпигастральные вены, впадающие соответственно во внутренние грудные вены (система верхней полой вены) и в наружные подвздошные вены (система нижней полой вены). Усиление венозного рисунка передней брюшной стенки носит название " головы медузы "

Структурно-функциональной единицей печени являются печеночная долька, которая имеет форму многогранной призмы диаметром 1-2 мм. Дольки друг от друга отграничены тонкой прослойкой соединительной ткани, в которых располагаются печеночные триады (междольковая артерия, вена портальной системы, желчный проток), а также лимфатические сосуды и нервные волокна.

Дольки состоят из гепатоцитов, которые сгруппированы в виде пластинок толщиной в одну клетку (балок). Между ними расположены синусоидные капилляры, радиально сходящиеся к центру дольки, которые несут кровь от периферии дольки (от портальных вен) к её центру к печёночной вене (истоку кавальной системы печени). На этом пути кровь «омывает» печёночные балки, отдавая гепатоцитам питательные вещества, всосавшиеся в кишечнике. Необходимый кислород гепатоциты получают из крови печёночных артериол, которые открываются в синусойдные капилляры. Таким образом, в синусойдных капиллярах течёт смешанная портальная венозная и артериальная кровь.

Печёночный синусоид представляет собой капилляр, стенки которого образованы эндотелиальными клетками – эндотелиоцитами и фиксированными макрофагами - звёздчатыми ретикулоэндотелиоцитами (купферовскими клетками). В отличие от капилляров других органов выстилка синусоида не имеет базальной мембраны.

Гепатоциты составляют 65% клеточной массы и 80% объёма печени. Они имеют форму многогранника с центральным сферическим ядром. Свободные поверхности гепатоцитов «омываются» кровью синусоидов. Между примыкающими друг к другу гепатоцитами расположены жёлчные канальцы, не имеющие собственной оболочки и представляющие собой вдавления на плазматических мембранах контактирующих клеток. Они дренируются в холангиолы (канальцы Геринга), выстланные кубическим эпителием, а последние – в междольковые жёлчные протоки портальных трактов. До 35% клеточной массы печени приходится на соединительнотканные клетки, эндотелиальные клетки капилляров, купферовские клетки, ямочные клетки, липоциты.

Печень – это главный орган, поддерживающий гомеостаз сложных химических соединений в организме.

К основным функциям печени относятся обмен белков, углеводов, липидов, ферментов, витаминов, пигментный обмен, секреция желчи, детоксиционная функция.

Все обменные процессы в печени чрезвычайно энергоёмкие. Основным источником энергии являются процессы аэробного окисления цикла Кребса.