Опорно-удерживающие кламмеры

Кламмеры являются наиболее распространенным способом укрепления бюгельных протезов. Их получают методом литья или изгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе золот1). Форма кламмера варьирует от выполняемой им функции (опора, удержание и др.) и ретенции его к зубу. Правильное расположение

кламмера на коронковой части зуба основывается на рациональном использовании их формы.

Линия, проходящая по самой выпуклой части коронки зуба, называется

Экватором.

Горизонтальная экваторная линия разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную и ретенционную (гингивальную), которая располагается ниже экваторной линии.

На окклюзионной части располагаются опорные элементы кламмеров, а на ретенционной – удерживающие.

Дуга бюгельного протеза и ее расположения на челюстях

Это элемент дугового протеза, соединяющий его части. При этом получается блок сопротивления, который дает функционально выгодную нагрузку опорных зубов (Курляндский В.Ю.1956г.).

Главной функцией является объединение всех элементов опирающегося протеза. Дуга должна быть прочной, жесткой, обладать хорошими физико-механическимисвойствами. Расположение дуги на верхней и нижней челюсти зависит от топографии дефекта зубного ряда, рельефа альвеолярного отростка, формы неба, выраженности торуса и других факторов.

Наиболее благоприятной формой дуги является овальная, полукруглая, полуовальная. Края дуги должны быть закруглены, во избежание травмы языка и мягких тканей.

Лучшая жесткость дуги обеспечивается изготовлением ее методом литья из кобальтохромового сплава.

Общим правилом при конструировании дуг на верхней и нижней челюсти является, то что дуга должна отстоять от слизистой на величину податливости мягких тканей протезного ложа.

На верхней челюсти дуга должна иметь толщину 0.9-1.2мм, а ширина8-10мм (Сорокин Г.П.)4-6мм(Перзашкевич Л.М.). Отстоять от слизистой на верхней челюсти дуга должна на 0.5 мм (Перзашкевич Л.М.).

На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 1-1.2мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на2-3мм. На нижней челюсти она отстоит от слизистой оболочки на1-1.2.При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее 3мм, толщина – 1.5мм (Соснин Г.П.).

По данным Копейкина В.Н. (1988 г.) дуга протеза на нижней челюсти должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно: у верхнего края на 0.5-0.6мм, у нижнего не менее чем на 1 мм.

Изготовление лингвальной дуги иногда бывает затруднено или невозможно.

Применение их противопоказано при:

1.Отсутствии места для дугу.

2.Двухсторонней конвергенции премоляров.

3.Значительном наклоне альвеолярного отростка кпереди (Перзашкевич Л.М. 1974г.).

В таких случаях показано применение лингвальной пластинки или вестибулярной дуги. Лингвальная пластинка покрывает оральную поверхность естественных зубов или альвеолярных отростков от линии наибольшего искривления его ската до границы подвижной слизистой оболочки. Вестибулярные дуги помещают в преддверии полости рта около губных и щечных альвеол. Их делают более широкими и плоскими чем лингвальные.

Модифицированный непрерывный кламмер применяется в тех случаях, когда имеется очень маленькое пространство между дном полости рта и десневым краем. Данная клиническая картина встречается при значительной атрофии альвеолярного отростка или после гингивэктомии.

Базис бюгельных протезов

Базис представляет элемент съемного протеза, несущий искусственные зубы и ответвления от металлических деталей опирающегося протеза. Базис укрепляется на опорные зубы через соединительные элементы и опирается на альвеолярный отросток.

В настоящее время для изготовления базисов применяют сплавы золота и кобальто-хромовые,а также различные пластмассы.

Преимущества базиса из кобальто-хромовогосплава над золотым в том, что первый имеет небольшой удельный вес, а перед пластмассой в высокой прочности. При проведении перебазировок базиса: преимущество сохраняется за пластмассой.

68. Особенности исследования и подготовки зубных рядов при планировании конструкции бюгельных протезов. Кламмерная система фиксации бюгельных конструкций. Закономерности выбора и распределения кламмеров на опорных зубах.

Планирование конструкции бюгельного протеза заключается:

1) в определении пути введения и выведения протеза;
2) в разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров;
3) в определении положения дуги на небе и альвеолярном отростке нижней челюсти и других элементов протеза (многозвеньевые кламмеры, ответвления, отростки и др.).
Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза.
При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные цели:
1) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;
2) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки.
Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги.
Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых дефектах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести. Жевательное давление также способствует смещению протеза. Под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Это усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Его вращение происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и т.д.
Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии.
Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго закономерно по отношению к клиническому экватору- наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Клинический экватор совпадает с анатомическим экватором только при строго вертикальном расположении продольной оси зуба. Обычно вследствие физиологического наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с клиническим. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора на язычной стороне смещается к окклюзионной поверхности, а на вестибулярной - опускается к десневому краю.

Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором, протетичским экватором, высотой контура, направляющей линией, общей обзорной линией. Е.И. Гавриловым было дано название, ставшее общеупотребительным, - межевая линия (разграничительная).
Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклюзионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Она не может называться экватором, т.к. не совпадает с ним и в отличие от него изменяет положение в связи с наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а на противоположной - удаляется от нее. Межевая линия выявляется посредством параллелометрии и служит ориентиром для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера.

Понятие о кламмерных линиях и клиническом экваторе зуба. Планирование конструкции бюгельного протеза. Параллелометрия. Методы параллелометрии. Понятие пути введения и выведения протеза.

Кламмерная линия — воображаемая линия, соединяющая опорные зубы, на которых фиксируется съемный протез. Представляет собой ось возможного вращения протеза. Может иметь различные направления: сагиттальное, трансверзальное и диагональное. Наиболее удобными направлениями кламмерной линии являются два последних (протез оказывается расположенным по обе стороны кламмерной линии, что исключает его отвисание). Наименее выгодно сагиттальное расположение кламмерной линии, при котором базис протеза расположен по одну сторону и при отсутствии анатомической ретенции может отвисать, вращаясь вокруг кламмерной линии, как вокруг оси. Если протез имеет несколько кламмеров, то кламмерные линии, пересекаясь, образуют геометрические фигуры: треугольники, неправильные четырехугольники и др. Эта система крепления в отличие от описанной выше и называемой линейной именуется плоскостной. Ее следует признать более рациональной, так как ее применение исключает вращение протеза.

Клинический экватор
Синонимы: конструкционный экватор, линия прилегания кламмера, или линия обзора, разделительная линия, межевая линия, контрольная линия, ортопедический экватор.

Он обозначает самую большую выпуклость коронки по отношению к направлению введения. Из-за наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с наибольшей выпуклостью зуба по отношению к вертикальной плоскости. Определяем по позиции модели на параллелометре.

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
Путь введения и выведения протеза, а также общую для всех опорных зубов межевую линию, по отношению к которой будут располагаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью параллелометра.
Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например альвеолярного отростка.
Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали.

В набор инструментов входят:
• плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общей обзорной (межевой линии), а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию;

• штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии;
• штифты-измерители степени ретенции: калибры? 1, 2 и 3; они отличаются диаметром измерительного диска: диск? 1 - 0,25 мл, диск? 2 - 0,5 мл, диск? 3 - 0,75 мл (с их помощью определяют положение концов удерживающих плеч кламмеров на опорных зубах);
• штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений.
В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.
В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях.
Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей обзорной (межевой) линии или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при проведении параллелометрии.
Основные правила параллелометрии:
1) параллелометр дает возможность определить конструкцию бюгельного протеза;
2) общая кламмерная (межевая) линия, несмотря на то, что она изогнута, должна быть в общем параллельна окклюзионной плоскости;
3) протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление по оси зуба;
4) протез должен быть сконструирован так, чтобы он рационально распределял жевательное давление межу оставшимися зубами и альвеолярными отростками.
Известны три метода параллелометрии: произвольный, метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака), метод наклона модели (метод выбора или «логический» метод).

Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую обзорную линию или клинический экватор. Линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором, т.к. ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба, поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров могут быть менее благоприятными. Данный метод параллелометрии показан только при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и минимальном числе кламмеров.
Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов. Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны друг другу. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал с длинной осью зуба. Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и также переносят на боковую поверхность модели. Затем полученные линии соединяются параллельными горизонтальными линиями, после деления горизонтальных линий пополам получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные средние оси при помощи анализирующего стержня параллелометра переносят на свободную грань цоколя модели, и по ним определяют среднюю ось всех опорных зубов. Затем столик с моделью окончательно устанавливают в параллелометре. Аналитический стержень меняют на графитовый и очерчивают обзорную линию на каждом опорном зубе. При черчении конец графитового стержня должен располагаться на уровне шейки зуба. Недостаток метода заключается в длительности, трудности и вероятности ошибки при определении общей обзорной (межевой) линии.

Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах имеются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других - неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах.
При планировании конструкции дугового протеза следует учитывать и положение опорных зубов в зубном ряду. Смещение зубов в медиальную, дистальную, щечную или язычную сторону затрудняет создание их параллельности путем сошлифовывания твердых тканей, т.к. чревато вскрытием полости зуба или термическим повреждением пульпы. В таких случаях врачи нередко прибегают к их депульпированию. Опыт показывает, что депульпирование зубов с целью создания их параллельности при применении дугового протеза в настоящее время следует считать исключительно крайней мерой. Правильный выбор конструкции опорно-удерживающих элементов после изучения моделей в параллелометре резко сокращает показания к депульпированию зубов и покрытию их коронками.

Особые условия возникают при значительном вестибулярном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы. Последние иногда невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности затрудненного наложения протеза. Благоприятным условием для расположения когтеобразных отростков является наличие трем и диастем. Равным образом невозможно планировать дуговой протез при язычном наклоне нижних передних зубов.
При планировании конструкции бюгельного протеза большое значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком, а также глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким прикусом необходимо выяснить возможности увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показаний, может быть применена литая небная полоска, восстанавливающая режуще-бугорковый контакт.

Путь введения протеза – движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Путь снятия протеза – движение в обратном направлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами.

 

70. Биомеханика бюгельного протеза: статика и динамика "включенного" и "концевого" седел. Факторы, определяющие выбор способа соединения кламмеров с седлами протезов. Побочное действие протезов на ткани протезного ложа, проблема концевого седла.

Базис бюгельного протеза или седловидная часть - это отростки дуги, расположенные над гребнями беззубых альвеолярных частей или отростков челюстей. Эти элементы каркаса, как правило, представляют собой сетки или решетки, которые должны отстоять от слизистой оболочки на 1,5-2 мм и служат приспособлением для крепления базисного материала седловидной части дугового протеза.

При определении конструкции крепления седловидной части металлического базиса бюгельного протеза необходимо учитывать форму беззубого альвеолярного отростка. При широком гребне следует отдать предпочтение так называемой ячеистой форме. При узком гребне и малом межальвеолярном пространстве следует предпочесть «лестничную» форму, выполненную в виде петлевидного отростка с перемычками. Кроме того, при ограниченном межальвеолярном пространстве полезно использовать специальные металлические отростки, отходящие от крепления для базиса.

Конструирование перехода металлического базиса в ограничитель пластмассового (фальц) осуществляется по-разному. В одних случаях пластмассовый базис протеза просто размещается на металлическом каркасе. Иногда в месте их соединения в металле базиса вышлифовывается канавка, служащая опорой для пластмассы.

Кроме каркаса, в состав дугового протеза входят базис с искусственными зубами, обозначаемые как седловидная часть. Базис представлен пластмассовой пластинкой, охватывающей беззубую альвеолярную часть челюсти. Он служит, во-первых, для укрепления искусственных зубов, восстановления формы и размеров этой части челюсти, нарушенной вследствие атрофии альвеолярного отростка и, во-вторых, для передачи основной части жевательного давления на беззубую альвеолярную часть челюсти, ограничивая смещение протеза в горизонтальной плоскости. Небольшая площадь базиса без включения в конструкцию дугового протеза опорных элементов может вызвать перегрузку подлежащих тканей протезного ложа.

При протезировании частичным съемным протезом с применением различных систем кламмерной фиксации встает вопрос о способе соединения кламмеров с протезным базисом. Своеобразие проблемы вытекает из разницы в податливости периодонта и слизистой оболочки альвеолярного отростка. По данным Корбера (КогЬег), податливость слизистой оболочки приблизительно в 10 раз больше, чем у опорных тканей зуба. В результате такой разницы возникает различие в нагрузке отдельных участков слизистой оболочки и пародонта опорных зубов. Вторая задача заключается в дроблении жевательного давления между альвеолярным отростком и опорными зубами. Она вытекает из необходимости предупреждения разрушающего действия протеза на опорные зубы.

Существуют жесткое (стабильное), пружинящее (полулабильное) и суставное (лабильное) соединения кламмера с базисом протеза. При первом кламмер соединен с протезом неподвижно и жевательное давление, приходящееся на протез, передается опорным зубам через кламмер.

При втором способе плечи кламмера соединены с протезом посредством длинного пружинящего отростка. При таком соединении на зубы передается часть давления протеза, другая часть поглощается пружинящим рычагом (рис. 133). Эффективность пружины зависит от ее длины, профиля поперечного сечения, характера материала и его термической обработки. Лучшими рессорными свойствами обладает пружина из проволоки. Плоские или полукруглые литые пружины из нержавеющей стали, да еще поставленные на ребро, не обладают достаточной эластичностью. При третьем способе (суставное соединение) предусмотрено устройство шарнира. При нем кламмер лишь удерживает протез, не передавая давления на опорные зубы. При суставном соединении нагрузка сразу передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня. Пружинящее же соединение, напротив, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного гребня немного позднее, когда периодонт зуба окажется уже в соответствующем напряжении. При жестком соединении повышается функциональное использование опорных зубов, а вместе с этим снижается нагрузка на ткани альвеолярного гребня. При применении сустава или пружинящих рычагов, наоборот, опорные зубы нагружаются меньше, чем альвеолярные гребни.