Клиническое обследование слагается из нескольких этапов

Таблица 2

Этапы осмотра пациента

Этапы диагностики	Цель проведения исследования	Признаки, наблюдаемые у пациента
Заполнение пациентом анкеты, ведение медицинской документации	Позволяет идентифицировать пациента на приеме, сохранить о нем необходимую для приема медицинскую информацию, в том числе данные его лабораторных и дополнительных исследований
Установление предварительного диагноза при помощи компьютерного тестирования или заполнения анкет на бумажном носителе	Сокращение времени сбора анамнеза на стоматологическом приеме
Сбор анамнеза	Предотвращение обострения соматического заболевания, аллергических и токсических реакций пациента
1. Внешний осмотр пациента	Учитывается тип его телосложения, развитие костной и мышечной ткани, наличие деформаций, трофических нарушений, травм, наследственной и аутоиммунной патологии, симптоматики, характерной для неврологических заболеваний и психоневрологических расстройств
2. Изучение конфигурации лица	Изменение конфигурации лица возможно при травме, деформациях, вызванных наследственной патологией воспалитель­ных процессах, новообразованиях, патологии прикуса, отеке мягких тка­ней лица при нарушении функции почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических реакциях (отек Квинке)
3.Изучение состояние кожных покровов, цвета склер глаз	Гиперемия кожи лица и шеи характер­на для абсцессов, флегмон, аллергического дерматита; наличие гиперемии в форме бабочки, переходящей через спинку носа для красной системной волчанки Иктеричность кожных покровов и склер для инфекционных и алиментарных гепатитов, голубой цвет склер для синдрома Морфана, железодефецитной анемии, болезни Пейджета; синдром красного глаза для конъюктивитов, иридоциклитов, глаукомы
4. Определение типа дыхания	В норме оно носовое, ротовое дыхание не только благоприятствует развитию карие­са, способствует развитию зубочелюстных аномалий, но и может свидетельствовать о наличие у пациента хронических синуситов, полипов, доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и ее придаточных пазух
5. Изучение деятельности височно-нижнечелюстного сустава, проведение функциональных проб	При проведении функциональных проб указательные пальцы обеих рук устанавливают на область проекции на кожу головки ВНЧС и просит пациента максимально открыть рот и поводить нижней челюстью из стороны в стороны; в норме максимальное открывание рта составляет 6-10 см, хруст и щелчки в суставе отсутствуют, при фиброзном анкилозе ВНЧС оно меньше 4 см, при хроническом подвывихе ВНЧС больше 10 см, наличие хруста в суставе позволяет заподозрить артроз или болевую дисфункцию ВНЧС; затрудненное открывание рта может быть вызвано тризмом или наличием кальцификатов в жевательных мышцах, посттравматической или сифилитической рубцовой контрактурой
6. Состояние лимфати­ческих узлов: поднижнечелюстных, подбородочных, шейных	При осмотре определяют размер, подвижность, болезненность лим­фоузлов; в норме они не пальпируются; при воспалении лимфоузлы увеличены, что является проявлением реактивности организма; наличие плотных увеличенных регио­нарных лимфоузлов при злокаче­ственных новообразованиях свидетельствует о росте и метастазирование опу­холи, наличие спаянных плотных лимфоузлов о туберкулезе При проведении осмотра поднижнечелюстных и подбородочных узлов врач располагается сзади, одна его рука поддерживает затылок, другая пальпирует лимфоузлы прижимая их изнутри к краю нижней челюсти; при пальпации глубоких лимфатических узлов шеи пациента просят повернуть голову в противоположную сторону, а затем проводят пальпацию передней и задней группы глубоких лимфатических узлов шеи по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
7. Осмотр преддверия полости рта	При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на его глубину; в норме 4-6 мм, проводят функциональную пробу для определения высоты прикрепления уздечек верхней и нижней губы, обращают внимание на выраженность соединительнотканных тяжей состояние красной каймы губ, слизистой оболочки губ и щек выраженность белой линии щеки, наличие микротравм, сыпи, новообразований, заед, рубцовых контрактур
1) Осмотр красной каймы губ	Красную кайму губ осматривают при открытой и закрытой полости рта, обращают внимание на ее цвет, блеск и консистенцию; наличие микротравм, образований и новообразований; хроническая, периодически рецидивирующая язва красной каймы нижней губы является симптомом прекарцинозного хейлита Мангонотти, являющегося облигатным предраком
2) Осмотр слизистой оболочки и переходной складки губ	Осматривают слизистую оболочку губ и переходной складки, обращают внимание на их цвет, влажность и консистенцию; наличие микротравм, хронических трещин, образований и новообразований, ретенционных кист малых слюнных желез; проводят сиалометрию
3) Осмотр слизистой оболочки углов рта, щечной и ретромолярной области	Используя зеркало и шпатель, обследуют слизистую оболочку полости рта справа и слева, обращая внимание на наличие повреждений, хронических травм, трофических язв, образований и новообразований; особое внимание следует уделить белой линии щеки справа и слева, так как в этой области может развиться гиперкератоз, приводящей к лейкоплакии, и ретромолярной области, где не редко встречаются проявления красного плоского лишая
4) Осмотр слизистой оболочки десны, альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти	Осмотр десен на­чинают с области 18 зуба,  постепенно перемещаясь от 1 квадранта к 4, в норме десна бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, пальпация ее безболезненная, пародонтальные карманы и гипертрофия отсутствуют; зубодесневой же­лобок (щелевидное пространство между поверхностью зуба и приле­гающей десной) не должен превы­шать 2 мм; резкая боль, возникающая при прикосновении к курковым зонам позволяет заподозрить невралгию тройничного нерва, наличие гипертрофии слизистой с выраженной геморрагией – острый лейкоз
5) Осмотр протока околоушной слюнной железы, ее пальпация, проведение функциональной пробы	Устье протока околоушной слюнной железы (Стенонова протока) находится на слизистой щеки в проекции первого моляра; при проведении осмотра преддверия полости рта возле него располагают поверхность стоматологического зеркала и производят бимануальную пальпацию околоушной слюнной железы, в норме полученная слюна, должна быть прозрачной средней степени вязкости, наличие в ней хлопьев позволяет заподозрить интерстициальный сиалоаденит, мутный «млечный» вид -хронический сиалоденит, наличие гноя острый гнойный сиалоаденит, наличие прозрачной слюны при выраженном воспаление – ложный сиалоаденит Герценберга (воспаление лимфоузлов, находящихся в толще слюнной железы); при необходимости верификации диагноза может быть проведена сиалография с использованием 70% кардиотраста, 60% уротраста; иодолипола; при наличие жалоб на ксеростомию проводится сиалометрия
8. Осмотр полости рта	Пациента просят открыть рот, затем аподактильно при помощи стоматологических инструментов осматривают твердое и мягкое небо язык, дно полости рта, проводят бимануальную пальпацию языка и дна полости рта, после чего при помощи стоматологических инструментов проводят осмотр зубов по квадрантам и измеряют пародонтальные карманы мануально при помощи парадонтологических зондов различных форм или современной компьютерной пародонтологической программы
1) Осмотр мягкого и твердого неба	При осмотре твердого и мягкого неба следует обратить внимание на его рельеф, наличие врожденных (расщелина твердого неба) или приобретенных (сифилитическая гумма, злокачественная опухоль) деформаций; слизистая оболочка в норме бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, умерено податлива; наличие ретенционных кист малых слюнных желез, трофических изменений, образований и новообразований; затем проверяют симметричность мягкого неба (при расщелине мягкого неба язычок раздвоен); проводят функциональную пробу на симметричность инервации мягкого неба, при параличе мягкого неба язычок отклоняется в здоровую сторону; затем аккуратно нажимая на корень языка, не вызывая рвотного рефлекса проводят осмотр небных миндалин.
2) Осмотр языка	При осмотре языка оценивают консистенцию, размер, цвет, подвижность языка, состояние его сосочков: наличие гипертрофии, участков десквамации складчатости, что позволяет заподозрить ромбовидный глосит, географический язык или выявить первичный сифилис; аккуратно надавливая шпателем на корень языка, чтобы не вызвать рвотного рефлекса осматривают язычную миндалину; затем пациента просят поднять язык к небу и осматривают язычную уздечку, при наличие короткой уздечки или ее рубцовой деформации пациент поднять язык не сможет; после этого проводят функциональную пробу: пациента просят вытянуть язык и достать им до кончика носа, подбородка, щек; при нормальной длине языка пациент этого сделать не сможет, следует помнить что длинный язык может сформировать открытый прикус и при отсутствии у пациента вредных привычек, что нуждается в заблаговременной ортопедической коррекции; затем кончик языка пациента оборачивают марлевым тампоном и проводят бимануальную пальпацию, данная форма пальпации позволяет выявить абсцессы языка, протекающие на фоне гипоэргии (так называемые холодные натечники, встречающиеся при туберкулезе полости рта) и новообразования; при этом следует помнить, что при проведении бимануальной пальпации пальцы рук нельзя перекрещивать, так как это искажает восприятие (примером подобных рефлекторных искажений является ощущение двух кончиков носа при пальпации его скрещенными пальцами одной руки)
3) Осмотр дна полости рта, выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез, проведение бимануальной пальпации дна полости рта	При осмотре дна полости рта пациента просят открыть рот, поднять язык, затем при помощи зеркала и шпателя осматривают слизистую оболочку дна полости рта на наличие хронических травматических и трофических язв, ретенционных кист больших (ранула) и малых слюнных желез, образований и новообразований; в норме слизистая оболочка дна полости рта бледно-розового цвета равномерно увлажнена; затем осматривают выводные протоки подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез и проводят биманальную пальпацию дна полости рта следующим образом: указательный палец одной руки накладывают на пальпируемую область в полости рта, а указательный, средний и безымянной пальцы другой руки находятся в поднижнечелюстной области с той же стороны, движения производятся навстречу друг другу, пальцы рук перекрещивать не допустимо, так как это приводит к вышеуказанным искажениям; после чего при помощи зеркала проводят функциональную пробу; зеркало устанавливают возле протоков слюнных желез и производят мануальную пальпацию в поднижнечелюстном треугольнике данной области, осматривая слюну, вытекающую из протоков, в норме она должна быть прозрачной средней степени вязкости, наличие в ней хлопьев свидетельствует о наличие острого интерстициального сиалоаденита, наличие гноя острого гнойного сиалоаденита
4) Осмотр зубов и пародонтальных карманов	При осмотре зубов используется аподактильный метод, поверхности зубов осматривается при помощи стоматологического зонда и зеркала, следует помнить, что зондирование во избежание острой болевой реакции следует проводить только в небольших неглубоких кариозных полостях; осмотр зубов проводится по часовой стрелке от первого квадранта к четвертому; определение подвижности зубов производится при помощи стоматологического пинцета, который устанавливается в фиссуру жевательного зуба в сомкнутом положении или охватывает фронтальный зуб; различают три степени подвижности I-II-III, если вы видите в записи IV степень подвижности это означает, что зуб находится в мягких тканях, которые его не удерживают, такой зуб следует удалить по жизненным показаниям, так как пациент может случайно вдохнуть его или проглотить, после чего проводят вертикальную и горизонтальную перкуссию зубов: производят легкое постукивание жевательной и вестибулярной поверхности зуба ручкой зонда или зеркала при положительной вертикальной перкуссии следует заподозрить периодонтит, а при положительной горизонтальной пародонтит; после чего производят измерение пародонтальных карманов специальным градуированным пуговчатым зондом; при проведении осмотра давление, производимое пуговчатым зондом не должно превышать 20 грамм, пародонтальный карман измеряется на всю длину, во всех направлениях
9.Заполнение зубной формулы	Графико-цифровая запись Постоянный прикус: 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 Временный прикус: V IV III II I │ I II III IV V V IV III II I | I II III IV V .
	Двузначно-цифровая запись (по ВОЗ) Постоянный прикус: 1817161514131211I2122232425262728 4847464544434241I3132333435363738 Временный прикус: 5554535251 | 6162636465 8584838281 | 7172737475
Дополнительные методы обследования 1.Рентгенологическое обследование	Внутриротовая и внеротовая рент­генография В зависимости от показаний используется панорамная, телерентгенография, дентальные рентгеновские снимки, ортопантомография спиральная и конуслучевая КТ, проводятся сиалография
2.Электроодонтометрия	Метод оценки возбудимости чув­ствительных нервов зуба при их раз­дражении электрическим током результат ЭОД 2-4 мк.А характерен для среднего кариеса, 60 мк.А для пульпита, 200 мк.А для переодонтита
3.Термодиагностика	В глубокую кариозную полость попеременно вносят ватные тампоны с горячей и холодной водой, если проба положительна при внесении тампона с холодной водой следует задуматься о пульпите, если при внесении тампона с горячей водой о периодонтите
4.Инструментальное исследование твердых тканей зубов	В норме эмаль целостная, увлажнен­ная, блестящая; у временных зубов белый цвет эмали, у постоянных- с желтоватым оттенком; шерохова­тая поверхность эмали свидетельствует о наличие кариозной полости
5.Витальное окрашивание эмали	Меловидные пятна при очаговой де­минерализации эмали раствором метиленовой сини за счет проникновения красителя в микропро­странства эмали, окрашиваются в голубые тона, что свидетельствует о развитии кариеса
6.Аллергические пробы специфической диагностики аллерги­ческих заболеваний	В настоящее время из-за риска развития анафилактического шока стоматологи не проводят на приеме аллергических проб, это компетенция аллерголога
7.Морфологическое исследование клеточ­ного состава раневой поверхности, экссу­дата, лимфоузлов или участков ткани	Применяется с целью дифференци­альной диагностики воспалительных и гиперпластических процессов; различают цитологический и гистологический методы; материал для морфологического исследования полу­чают путем отпечатка, соскоба, пункции или биопсии, после чего его направляют в патогистологическую лабораторию
8.Бактериологическое исследование	Проводиться каждому пациенту с заболеванием СОПР и при воспалительных процессах челюстно-лицевой области
9.Биохимическое исследование крови и мочи на содержание сахара	Проводят при подозрении на сахар­ный диабет

Запись зубной формулы

Для краткости записи зубной формулы используется графико-цифровая система. Зуб обозначается порядковым номе­ром, помещенным в соответствующий квадрант:

Постоянные зубы

правая сторона 8 7 6 5 4 3 2 1│1 2 3 4 5 6 7 8 левая сторона

правая сторона 8 7 6 5 4 3 2 1│1 2 3 4 5 6 7 8 левая сторона                                                   

Временные зубы

правая сторона V IV IIIII I │ I II IIIГУ V левая сторона

правая сторона V IV IIIII I │ I II IIIIV V левая сторона

Зубы можно записывать в виде части графической число­вой зубной формулы:

6 | первый постоянный моляр верхней челюсти справа,

| IY первый временный моляр верхней челюсти слева.

Международная двузначная система ВОЗ: зуб обозначает­ся двумя цифрами. Первая цифра числа обозначает сторону конкретной челюсти, а вторая - порядковый номер зуба.

Для постоянных зубов: правая половина верхней челюсти обозначается цифрой 1, левая - 2, нижняя левая - 3, правая - 4:

1 | 2

4 | 3

18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38

Для временных зубов обозначение квадрантов:

справ а 5 | 6 с лева

        8 | 7

55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65

85 848382 81 | 71 72 73 74 75

Примеры: зуб 17 – 7 | -постоянный второй моляр верхней челюсти справа,

зуб 23 - |3 - постоянный клык верхней челюсти слева зуб 53 - III | временный клык верхней челюсти справа.

Ход работы.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении (рис. 1)

                  

 

Рис.1. Освещение рабочего поля при помощи лампы стоматологической установки.

Для исследования ретромолярной зоны, корня языка и ротоглотки используют шпатель (Рис. 2,3).                                        

                               

Рис.2. Использование шпателя для осмотра анатомических областей полости рта

1нёбный язычок, 2 нёбно-язычная дужка, 3 нёбно-глоточная дужка, 4 нёбная миндалина, 5 перешеек зева

                 

Рис. 3. Использование стоматологических инструментов при осмотре полости рта на стоматологическом приеме

При проведении осмотра полости рта пользуйтесь таблицей № 2.

Для осмотра преддверия полости рта студент просит пациента открыть рот, отодвигает шпателем щеку, осматривает слизистую оболочку щечной области справа и сле­ва, десны; определяет цвет и влажность слизистой оболочки, отмечает наличие микротравм, воспаления, аллергических реакций, новообразований, проводит пальпацию десен для выявления наличия курковых зон тройничного нерва, измеряет высоту преддверия полости рта, отмечает высоту прикрепления уздечек верхней и нижней губы, проводит пробу на их функциональную активность, отмечает наличие и функциональную активность боковых тяжей слизистой. Располагая зеркало в области протока околоушной слюной железы проводит ее пальпацию и изучает характер, полученной слюны, ее вязкость и наличие примесей.