Функционально - диагностические методы исследования при заболеваниях кишечника и поджелудочной железы.

В настоящее время имеется довольно большой выбор диагностических методов исследования функций кишечника. Одним из наиболее распространенных из них является копрологический. Исследование кала, являясь вспомогательным методом, может дать весьма ценные данные для постановки диагноза у большинства больных с заболеваниями кишечника в фазе декомпенсации процесса и незаменимо для диагностики инвазии простейшими и гельминтами. Данные копрологических исследований, характеризуя как бы конечные стадии пищеварительных процессов, представляют тем большую ценность, чем более разносторонне они проведены. Поэтому частичное исследование кала (например, только макроскопическое, его осмотр) имеет лишь относительное значение. В условиях стационара желательно проведение так называемого общеклинического исследования кала, куда включается макроскопический анализ, микроскопический (сюда же включается исследование на простейшие и яйца глист), химический анализ. Бактериологическое исследование испражнений проводится выборочно при наличии соответствующих показаний (острые кишечные заболевания, сопровождающиеся поносом). Некоторые копрологические симптомы при осмотре кала имеют важное значение и часто являются решающими для диагностики. Довольно типичным является внешний вид кала при нарушении усвояемости жира как следствие патологии тонкой кишки (энтеральная стеаторея) или поджелудочной железы (панкреатогенная стеаторея). В этих случаях кал приобретает кашицеобразный мазевидный характер, поверхность его становится блестящей («жирной»), цвет серый или желтовато-серый.

Существенным является макрогельминтологическое исследование кала. Последнее проводится чаще всего при дегельминтизации с целью проверки эффективности терапии, но в некоторых случаях (например, при паразитировании бычьего и свиного цепней) легче бывает найти в испражнениях членника паразита при простом осмотре кала, чем его яиц при микроскопировании. Всегда требует уточнения и выяснения причин появление в кале видимой алой крови (геморроидальные узлы, трещины заднего прохода, острая дизентерия, язвенный колит, полипы дистального отдела толстой кишки, раковые опухоли). Кал покрыт обычно тонкой прозрачной пленкой слизи. В патологических условиях количество слизи в кале может существенно увеличиваться, она может обволакивать кал или лежать на нем в виде тяжей или лент. Значительное увеличение слизи в кале, особенно если она расположена на его поверхности, говорит о воспалительных изменениях в толстой кишке с сопутствующим спастическим ее состоянием. Примесь видимого на глаз гноя в кале говорит о гнойном воспалительном процессе в дистальном отделе толстой кишки (язвенный колит).

Микроскопическое исследование кала дает возможность с определенной приближенностью установить нарушение функции отдельных отделов кишечника. В основном это достигается изучением результатов ферментативной обработки пищевых веществ. Установлен так называемый энтеральный синдром, указывающий на недостаточность пищеварения в тонкой кишке (экзогенные элементы в кале). При нем наблюдаются жир в кале (стеаторея), измененные мышечные волокна (креаторея), нарушение переваривания белков и амилорея (нарушение переваривания углеводов, наличие в кале крахмала). Следует отметить, что энтеральный синдром может отсутствовать, если патологический процесс ограничен верхними отделами тонкой кишки (за счет компенсации нижележащими отделами тонкой кишки). С другой стороны, указанные копрологические признаки могут наблюдаться и при нормальном состоянии тонкой кишки вследствие недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы или желчеотделения. Энтеральный синдром может быть обусловлен резким ускорением продвижения содержимого по кишечнику. Последнее может быть установлено с помощью древесного угля (Rothman, Katz, 1964) или кармина (М. Тульчинский, 1965). Время появления окрашенного кала от момента введения этих веществ (обычно в середине первого завтрака, утром) указывает на скорость продвижения по пищеварительному тракту (обычно у здорового 24—48 часов). При значительном сокращении этого срока рекомендуется повторить копрологическое исследование через три дня после назначения больному настойки опия (А. М. Ногаллер, 1966). Если энтеральный синдром связан с ускоренной моторикой, то копрограмма при этом нормализуется. Обильное количество лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов) говорит о поражении дистального отдела толстой кишки.

Из химического исследования кала имеет значение определение его рН (преобладание бродильных или гнилостных процессов в кишечнике), растворимого белка — реакция Трибуле, указывающая на наличие воспалительного процесса в толстой кишке, определение некоторых ферментов (энтерокиназа, щелочная фосфатаза и др.). Придается значение и исследованию белковых фракций кала (Л. И. Антохина, 1969).

Определенное значение в диагностике заболеваний кишечника имеет изучение кишечного сока, получаемого с помощью специальных тонких зондов. Получение чистого кишечного сока (без примеси панкреатического сока и желчи) в условиях клиники — весьма трудная задача. Предложено использование двухходовых зондов (Miller, Abbot, 1934). Через один канал (больший) аспирируется кишечное содержимое, а через другой (меньший) производится надувание резиновых баллонов. Последние находятся на определенном расстоянии друг от друга на дистальном конце зонда, вся длина которого 305 см. При раздувании баллонов изолируется сегмент кишки, из которого может быть извлечено содержимое для исследования. В дальнейшем предлагались ряд модификаций зонда Miller и Abbot. Специально проведенные проверки показали, что при обычном раздувании баллонов, не вызывающем чувство полноты, тошноты и рвоты (давление в баллонах не выше 40—50 мм рт. ст.), участок кишки между баллонами изолировать не удается. Содержимое при этом все же проходит между стенкой кишки и баллоном. В связи с этим обычная интубация кишечника с помощью зонда дает примерно такие же результаты, как с помощью сложных двух- и трехканальных трубок.

В кишечном соке обычно определяют ферменты (энтерокиназу и щелочную фосфатазу). При исследовании указанных ферментов было установлено, что концентрация их в кишечном соке при легких и средней тяжести поражениях кишечника повышается, а в тяжелых случаях — понижается (А. В. Фролькис, 1964; К. Бахадыров, 1968; Г. С. Дунаевский, 1968). По мнению авторов, увеличение ферментов в кишечном соке при патологических состояниях слизистой оболочки тонкой кишки объясняется усиленным отторжением эпителиальных клеток. Попадая в просвет кишечника, отторгнутые эпителиальные клетки обогащают его содержимое кишечными ферментами. Более тщательное изучение данных по исследованию содержания указанных ферментов в кишечном содержимом в патологических условиях дает основание считать, что нет четкой корреляции между выраженностью клинической симптоматики и активностью ферментов в кишечном соке. Последнее всегда существенно снижает ценность клинического метода исследования и ограничивает его диагностическое значение.

Наиболее важным для диагностики хронических заболеваний кишечника, особенно при преимущественном поражении тонкой кишки, является изучение его пищеварительных резорбтивных функций. Нарушение пищеварения и всасывания является основной причиной клинических проявлений при заболеваниях тонкой кишки.

Для изолированного исследования функции всасывания существуют пробы, принцип которых основан на появлении веществ, вводимых энтерально и не подвергающихся ферментативной обработке, в крови или моче. Одной из распространенных проб такого рода является так называемая йодкалиевая проба. После введения (лучше через дуоденальный зонд) 3% раствора йодистого калия он появляется в слюне через 5—6 минут (реакция на йод с крахмалом). Считается, что в случае нарушения всасывания это время удлиняется. Проба проста, однако специально проведенная клиническая оценка показала относительно невысокую ее ценность. В ряде случаев при наличии несомненной патологии со стороны тонкой кишки йодкалиевая проба указывает на отсутствие нарушения всасывания. Более точна проба с энтеральный введением (через зонд) радиоактивного йода (йод-131) с последующим определением времени появления радиоактивности над областью щитовидной железы (Е. А. Беюл, 1965). Показателем всасывания углеводов в тонкой кишке считается тест толерантности к глюкозе. Последняя, являясь моносахаридом, подвергается активному всасыванию клетками кишечного эпителия (в отличие от йода, проникновение которого, видимо, возможно диффузионным методом). Глюкоза дается натощак в количестве 0,75—1,5 г на 1 кг веса больного (Slieehy, Floch, 1964). Считается, что нарушение всасывания сопровождается отсутствием подъема гликемической кривой выше 25 % по отношению к натощаковому уровню. На несколько другом принципе основан метод изучения всасывания с помощью вводимой энтерально олеиновой кислоты, меченной йодом-131. Для ее всасывания не требуется предварительного гидролиза липазой. Предварительно блокируется щитовидная железа, для чего в течение двух дней испытуемому дается по 10 капель раствора Люголя. Затем (на третий день) энтерально вводится олеиновая кислота, меченная йодом. Определяется не только радиоактивность венозной крови, но и радиоактивность кала. В норме с калом выделяется только 2—5% поглощенной радиоактивной дозы. Указанная методика достаточно точна, но весьма трудоемка и требует специальной аппаратуры для работы с изотопами. При ее оценке необходимо учитывать два фактора, влияющие на получаемые показатели, кроме всасывания: моторную функцию тонкой кишки и возможность очагового поражения последней. Значительное замедление в продвижении химуса по тонкой кишке может явиться причиной удовлетворительных показателей всасывания, несмотря на ее поражение. С другой стороны, усиленная моторная деятельность может привести к выявлению нарушенных показателей при нормальном состоянии функции всасывания. Нормальные показатели функции всасывания могут быть получены, несмотря на очаговое поражение тонкой кишки, за счет компенсации, осуществляемой непораженной ее частью. Исследование моторной функции кишечника имеет существенное значение в выяснении причин развития клинических симптомов, связанных с его патологией.

С целью изучения моторной функции пищеварительного тракта применяются следующие методы (Kewenter, Koch, 1960): кипорентгенографический с применением контрастной массы в пищеварительном канале; баллонокимографический метод; метод регистрации внутриполостного давления с помощью катетера (через жидкость или газ); метод регистрации внутриполостного давления электрометрически или телеметрически. При баллоно - кимографическом методе регистрации моторной деятельности кишечника используется закрытая измерительно-записывающая система — баллон, зонд, манометр, присоединенная к капсуле Марея. В настоящее время созданы двух-, трех- и более баллонные системы, с помощью которых стала возможной одновременная регистрация движений различных отделов кишечника, что дает возможность судить о распространении сокращений по более или менее длинному участку пищеварительной трубки. Разновидностью этого метода является применение поплавковой регистрирующей системы (В. Г. Хлыстов и О. Л. Колосова, 1962). Достоинство метода заключается в полной линейности записи, что дает возможность после соответствующего перерасчета относительные линейные величины выражать в абсолютных величинах (см вод. ст.).