Исследование кислотообразующей функции желудка с применением инсулина.

Для исследования кислотообразующей функции желудка может быть применен инсулин. Он возбуждает желудочную секрецию опосредованно через блуждающий нерв. Для проведения исследования с инсулином применяется следующая методика. Первоначально исследуется желудочная секреция натощак. Далее подкожно вводят две единицы инсулина на каждые 10 кг веса больного. Данная доза вызывает достаточный секреторный эффект при относительно незначительном проявлении гипогликемии. После введения инсулина в течение двух часов откачивают желудочное содержимое с интервалом между порциями, равными 15 минутам.

Гистаминовые тесты. Наиболее физиологичными и в то же время сильными стимуляторами желудочной секреции являются гистамин и близкие к нему по механизму действия (возбуждают гистаминовые рецепторы - Н1-рецепторы) препараты, такие как гистагол и пентагастрин. Существует несколько методик исследования кислотообразующей функции желудка с помощью этих веществ, применение которых позволяет добиться субмаксимальной и максимальной стимуляции секреторной активности желудочных желез.

1. Простой гистаминовый тест. Состоит из нескольких последовательных этапов:

1) откачивание желудочного содержимого натощак; 2) подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ного раствора гистамина; 3) откачивание желудочного содержимого в течение часа.

2. Двойной гистаминовый тест. Также состоит из нескольких последовательных этапов:

1) откачивание желудочного содержимого натощак; 2) 1-е подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ного раствора гистамина; 3) откачивание двух порций желудочного сока с интервалом в 15 минут; 4) 2-е подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ного раствора гистамина через 30 минут после первого введения; 5) откачивание двух порций желудочного сока с интервалом в 15 минут.

3. Максимальный гистаминовый тест. Проводится следующим образом:

1) исследуемому вводится гистамин в дозе 0,024 мг на один килограмм веса; 2) в течение одного часа после инъекции гистамина производится откачивание четырех порций желудочного сока (базальный секрет) с интервалами между откачиваниями, равными 15 минутам. Для проведения максимального гистаминового теста вместо гистамина можно использовать пентагастрин (синтетический аналог гормона пищеварительного тракта - гастрина) или гистагол. Дозы препаратов составляют: пентагастрин - 6 мкг на один килограмм веса больного (0,025%-ный раствор), гистагол - 1,5 мг на один килограмм веса больного. Препараты вводятся подкожно. Пентагастрин и гистагол оказывают более выраженное стимулирующее действие на секрецию желудочных желез, чем гистамин.

4. Метод Ламблена. Метод состоит из следующих последовательных этапов:

1) откачивание желудочного содержимого натощак; 2) подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ного раствора гистамина; 3) откачивание желудочного содержимого в течение двух часов после инъекции гистамина. Следует помнить, что введение гистамина противопоказано при бронхиальной астме, выраженных явлениях атеросклероза, тяжелых формах гипертонической болезни, склерозе коронарных сосудов, аллергических заболеваниях, состояниях после кровотечения, подозрении на феохромоцитому, лихорадочных состояниях и беременности.

Для оценки кислотообразующей функции желудка по результатам гистаминовых тестов вычисляют дебит соляной кислоты, то есть ее абсолютное количество в единицу времени, выраженное в мг/ч или в мэкв/ч.

Общая кислотная продукция и дебит соляной кислоты вычисляют по следующим формулам:

D - кислотная продукция (в мэкв); V - объем порции (в мл); Е - общая кислотность (в титрационных единицах). D = 0,365 (V1_E1+V2_E2+...), где D - дебит соляной кислоты (в мг); V - объем порции (в мл); Е - общая кислотность (в титрационных единицах).

Определение часового дебита соляной кислоты в период базальной секреции при субмаксимальной и максимальной стимуляции позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка, так как величина полученных показателей определяется массой обкладочных клеток.

К зондовым методам оценки кислотообразующей функции желудка относится также

  рН-метрия - электрометрический метод, позволяющий определить величину рН в различных отделах желудка и у его стенки. Измерение проводится с помощью зонда, который оканчивается оливой с вмонтированными сурьмяно - каломелевыми электродами.

Существуют также многоканальные зонды, позволяющие определять величину рН в разных точках желудка. При нормальной кислотопродуцирующей функции желудка показатели рН находятся в диапазоне 1,7-1,3, что соответствует 20-40 титрационным единицам свободной соляной кислоты, определяемой титрационным методом.

Иногда проведение зондового исследования противопоказано: тяжелое общее состояние больного, желудочное кровотечение, декомпенсация сердечной деятельности, стенокардия, высокие показатели кровяного давления, варикозное расширение вен пищевода и др. В таких случаях применяют беззондовые методы изучения кислотопродуцирующей функции желудка. К ним относятся десмоидные пробы и метод определения кислотности желудочного содержимого с помощью ионообменных смол.

Десмоидные пробы носят качественный ориентировочный характер. С их помощью прежде всего определяется наличие у больного ахлоргидрии. Существует несколько модификаций десмоидных проб.

1. Десмоидная проба Сали. После завтрака исследуемый глотает очень тонкий резиновый (десмоидный) мешочек, наполненный 0,15 г метиленового синего и завязанный кетгутовой нитью (N1-2) двойным узлом. Через 3-5 и 22 часа после этого собирают мочу.При наличии соляной кислоты и пепсина в желудочном соке кетгут переваривается, мешочек разрывается и метиленовый синий попадает в полость желудка, откуда всасывается в кровь и далее через почки поступает в мочу.Дуоденальный сок не переваривает кетгут, поэтому положительная проба исключает, а отрицательная подтверждает отсутствие соляной кислоты в желудочном соке. При нормальной кислотопродуцирующей функции желудка не позднее чем через 24 часа после проглатывания мешочка происходит окрашивание мочи в синий или зеленый цвет. Проба Сали не позволяет дифференцировать различные степени кислотности желудочного сока.

2. Десмоидная проба Масевича. Больному дают проглотить резиновый мешочек, содержащий 0,5 г йодистого калия и завязанный кетгутовой нитью. Спустя 20 минут после проглатывания мешочка начинают собирать слюну больного. Порции слюны в объеме 1-2 мл собирают в отдельные пробирки каждые 5 минут. После переваривания кетгута йодистый калий попадает в желудок, а далее в слюну. Для определения йодистого калия в слюне применяют качественную методику: в каждую пробирку добавляют по пять капель концентрированной соляной кислоты и 1%-ного раствора крахмала. В случае присутствия йода в слюне порция ее в пробирке окрашивается в синий цвет.Появление йода в слюне спустя 25-35 минут после проглатывания мешочка с йодистым калием говорит о нормальной кислотопродуцирующей функции желудка. Если данная функция нарушена, время поступления йода в слюну удлиняется.

К беззондовым методикам определения секреторной функции желудка относится также определение кислотности желудочного сока с помощью ионообменных смол. В данном случае в клинической практике используют ацидотест, диагнекс - блю, гастротест и другие препараты ионообменных смол (катиониты, аниониты), насыщенные различными индикаторами (красители, хинин), которые в кислой среде вытесняются водородными ионами соляной кислоты. Вытесненный из ионообменной смолы индикатор поступает в желудочно-кишечный тракт, откуда всасывается, поступает в кровяное русло, а далее через почки - в мочу. По степени окрашивания мочи судят о секреторной функции желудочных желез. Реакция вытеснения индикатора из ионообменной смолы происходит при рН желудочного содержимого ниже 3,0.

Применяют отечественные смолы: карбоксильный катионит КБ-4-2П и ионообменную смолу катионин КУ-1 и КУ-2. Ход исследования: больному натощак дают пробный завтрак в виде 100 мл 15%-ного раствора спирта. Через 30 минут после его приема исследуемый освобождает мочевой пузырь, после чего принимает порошок ионообменной смолы, запивая ее одной четвертью стакана воды. Через два часа после этого собирают всю мочу. Определяют содержание в ней индикатора.

Проба с гастротестом. Гастротест (препарат швейцарской фирмы <Цилаг>) состоит из двух таблеток белого цвета, содержащих по 0,2 г кофеиново - натриевого бензоата, и трех таблеток желтого цвета, содержащих красящее вещество (0,05 г 3-фенил-азо-2,6-диаминопиридин), которое отщепляется в желудке при определенном значении рН желудочного содержимого.

Следует помнить, что применение ионообменных смол и их препаратов для определения кислотообразующей функции желудка имеет ряд ограничений. Применение данного метода ненадежно у больных после резекции желудка, при стенозе привратника, заболеваниях почек и печени. Результаты исследования могут быть неточными, если больной принимал во время исследования хинин, хинидин, а также препараты, содержащие ионы Al, Mg, Fe, Ca. Поэтому следует прекратить прием данных лекарственных препаратов не позднее чем за 24 часа до проведенного исследования. Кроме того, применение гастротеста противопоказано при заболеваниях сердца в стадии декомпенсации, при обезвоживании и задержке мочи.

За день до проведения пробы с гастротестом исследуемому запрещается прием алкоголя и веществ, содержащих пиридиновые основания или окрашивающих мочу. В течение 8 часов до пробы больной не должен принимать пищу. Утром натощак испытуемый опорожняет мочевой пузырь, после чего принимает две таблетки по 0,2 г кофеина, запивая их 50 мл воды. Через 30 минут больной опорожняет мочевой пузырь (контрольная порция мочи) и затем глотает, не разжевывая, три таблетки гастротеста, запивая их небольшим количеством воды. Спустя 1,5 часа собирается следующая (опытная) порция мочи. Исследование проводят немедленно. Обе порции мочи (контрольная и опытная) разводят водой до 200 мл. Затем к 5 мл контрольной и 5 мл опытной мочи добавляют по 5 мл 25%-ной соляной кислоты. При этом контрольная моча не изменяет своей окраски, в то время как опытная моча изменяет цвет.  Изменение окраски опытной мочи происходит по-разному: от бледно-розового до ярко-красного цвета в зависимости от кислотности желудочного сока, определение которой производят путем сравнения полученного цвета мочи с цветной шкалой, прилагаемой к пакету гастротеста.