Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Ахмедханов С. Ш. ,  абдуллаева Б. С. , Стр 1 из 32Следующая ⇒ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ  ПЕДИАТРИЧЕСКОГО  И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ АХМЕДХАНОВ С.Ш.,  АБДУЛЛАЕВА Б.С., ШАНГЕРЕЕВА С.А., КОМИССАРОВА О.Н. ПОМОЩНИК ВРАЧА - СТАЦИОНАРА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-го КУРСА                                              Махачкала 2017 г.   УДК 616.1 /. 9 - 08 (075.8) ББК 53. 5 А - 954 Авторы: Ахмедханов С.Ш., Абдуллаева Б.С., Шангереева С.А., Комиссарова О.Н.  ПОМОЩНИК ВРАЧА - СТАЦИОНАРА В учебном пособии, написанном в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности «Педиатрия» и «Медико – профилактическое дело» в примерной учебной программе по дисциплине «Производственная практика»   изложены стержневые вопросы функционально-диагностических методов исследования,  диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, кровообращения, дыхания и кроветворения. Представлены тестовые задания второго уровня и клинические задачи с вариантами ответов. Для студентов педиатрических и медико – профилактических  факультетов медицинских вузов. Рецензент: проф. Госпитальной терапии №1 ДГМУ Хасаев А. Ш. Рекомендовано ЦКМС ДГМУ для печати и использования в учебном процессе протокол №  1 от 30.09.2017 г.   СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Аг – антиген АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АТ – антитело БАК – биохимический анализ крови ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза Ig – иммуноглобулин КСГ – кортикостероидные гормоны ЛС – лекарственные средства НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи РФ – ревматоидный фактор УЗИ – ультразвуковое исследование АД – артериальное давление ГК – гипертонический криз ГБ – гипертоническая болезнь АГ – артериальная гипертензия ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХГ – хронический гастрит БА – бронхиальная астма ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЩФ – щелочная фосфатаза КТ – компьютерная томография ПСВ – пиковая скорость выдоха ЖЕЛ – жизненная емкость легких ДО – дыхательный объем СОЭ - скорость оседания эритроцитов № ОГЛАВЛЕНИЕ	стр.
1.		Функционально – диагностические методы исследования при заболеваниях органов дыхания.	5
2.		Функционально – диагностические исследования сосудов. Пульс. Артериальное давление. Венозное давление.	12
3.		Электрокардиография. Нормальная ЭКГ.	20
4.		ЭКГ. Нарушения ритма сердца.	29
5.		Функционально – диагностические методы исследования при заболеваниях желудка.	36
6.		Функционально – диагностические методы исследования при заболеваниях кишечника и поджелудочной железы.	50
7.		Функционально – диагностические методы исследования при заболеваниях печени и желчных путей.	58
8.		Функционально – диагностические методы исследования при заболеваниях почек.	63
9.		Функционально – диагностические методы исследования при заболеваниях крови.	72
10.		Бронхиальная астма. Неотложная помощь при приступе удушья и астматическом статусе.	78
11.		Гипертонический криз. Неотложная помощь при гипертонических кризах.	85
12.		Стенокардия. Неотложная помощь при приступе стенокардии.	90
13.		Инфаркт миокарда. Неотложная помощь при приступе инфаркта миокарда.	95
14.		Печеночная колика. Неотложная помощь при печеночной колике.	102
15.		Почечная колика. Неотложная помощь при почечной колике.	107
		Список литературы.	113

                                                                                                             

ФУНКЦИОНАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

  

1) Лабораторные методы исследования: общий и биохимический анализы крови; общий и бактериологический анализы мокроты; определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза;  цитологическое исследование мокроты (на атипичные клетки); исследование плевральной жидкости.

Рентгенологические методы исследования.

Радиологические (радиоизотопные).

Анатомо-гистологические.

Общий анализ и биохимическое исследование крови проводятся для определения наличия воспалительного процесса, выявления харак­тера патологии (воспаление, аллергия и т. д.). В связи с тем, что клеточ­ный состав крови и биохимические показатели могут изменяться в те­чение дня, под влиянием приема пищи, физической нагрузки и т. д., исследования проводятся утром, натощак. Для повторных исследований кровь лучше брать при одинаковых условиях. Для диагностики заболеваний органов дыхания применяют также исследование газового состава крови — определяют содержание и процент насыщения кислородом крови, содержание углекислоты в артериальной крови. Этот метод (метод оксигемометрии) явля­ется важным в диагностике дыхательной недостаточности.

Исследования мокроты. Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают лабораторные методы исследования мокроты. Мокрота — патологический секрет, выделяющийся из легких с кашлем при заболеваниях дыхательных путей. Исследование мокроты во многих случаях позволяет:определить характер патологического процесса;уточнить этиологию повреждения дыхательных путей и легочной ткани, в частности выделить возбудителя воспаления; определить основные свойства возбудителя, в т. ч. его чувствитель­ность кантибиотикам;оценить эффективность лечения.Клиническое исследование мокроты включает:1) макроскопическое исследование — определение характера мокроты, ее суточного количества, цвета, прозрачности, запаха, консистен­ции, наличия примесей и различных включений;2) микроскопическое исследование — определение клеточных и других элементов мокроты, а также изучение микробной флоры в нативных и окрашенных мазках;3) микробиологическое исследование — выявление и изучение свойств  предположительного возбудителя заболевания (микобактерии туберкулеза, пневмококки при пневмонии и др.), количества микробов в 1 мл мокроты и чувствительности их к антибиотикам.

Цитологическое исследование применяют для диагностики рака легких. Оно основывается на изучении мокроты, бронхиальных промыв­ных вод, мазков, взятых во время бронхоскопии, непосредственно с измененных участков слизистой оболочки бронхов.

Тесты  2 –го уровня

ЗАДАЧА 1.

Больной К., 40 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 ⁰С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет.

Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает. При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 ⁰С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.

3.Назначьте обследование.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

1.Диагноз: подозрение на острую левостороннюю пневмонию.

2.Дифференциальный диагноз следует проводить с обострением хронического бронхита, туберкулезом легких, обострением пневмонии, опухолью легкого.

3.Больной нуждается в срочном обследовании:
1) флюорография органов грудной клетки
2) общий анализ крови
3) общий анализ мочи
4) общий анализ мокроты + БК + атипические клетки.

 

 

Исследование капилляров.

Капилляроскопия – метод изучения капилляров неповреждённой поверхности эпителиальных покровов (кожи, слизистой оболочки). Помимо капилляроскопии существует метод капиллярографии, который заключается в фотографировании капилляроскопической картины с помощью специальных микрофотонасадок.

Для обнаружения капиллярного пульса следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посередине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно также будет пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.

Аускультация сосудов имеет ограниченное значение в терапевтической практике.

Обычно выслушивают сосуды среднего калибра – сонную, подключичную, бедренную. У здоровых лиц на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при её расширении во время прохождения пульсовой волны, второй – проводится на эти артерии от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии выслушивается один систолический тон.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии иногда выслушивается два тона (двойной тон Траубе), происхождение которого объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки во время систолы и диастолы.

При недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией при её сдавливании стетоскопом может выслушиваться двойной шум Виноградова - Дюрозье. Первый из них – стенотический шум - обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума объясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы.

У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается ни тонов, ни шумов.

При аускультации ярёмных вен при анемии появляется шум волчка (связан с ускорением кровотока при понижении вязкости крови). Лучше слышен на правой ярёмной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

Пульсом называют различные колебания сосудистой стенки. Выделяют артериальный пульс, венный пульс и капиллярный.

Артериальным пульсом называют ритмические колебания сосудистой стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.

Основным методом исследования пульса является пальпация. Свойства пульса оценивают на лучевой артерии, однако его изучают и на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы, задних большеберцовых артериях.

1.Исследование пульса начинают с того, что сравнивают пульс на обеих артериях, в норме он одинаковый на обеих руках. В патологии пульс может быть разный (pulsus differens). Причины разного пульса: аномальное расположение артерий, сужение артерий, сдавлением артерий рубцами, увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, загрудинным зобом, резко увеличенным левым предсердием. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.

2.У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis). При расстройствах сердечного ритма (мерцательная аритмия, блокады, экстрасистолия) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis).

3.Частота пульса в норме соответствует числу сердечных сокращений и равна 60 – 80 в одну минуту. При увеличении числа сердечных сокращений (тахикардии) пульс частый (pulsus frequens), при брадикардии – редкий (pulsus rarus).

4.При мерцательной аритмии отдельные систолы левого желудочка могут быть слабыми, и пульсовая волна не достигает периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за одну минуту, называется дефицитом пульса, а пульс дефицитным (pulsus deficiens).

5.Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить, чтобы полностью сдавить пульсирующую артерию. Это свойство зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного или удовлетворительного напряжения. При высоком давлении пульс твёрдый (pulsus durus), при низком – мягкий (pulsus mollis).

6.Для оценки состояния сосудистой стенки вторым и третьим пальцами левой руки сдавливают артерию выше места её исследования, после прекращения пульсации сосуда начинают прощупывать стенку сосуда, которая в норме не пальпируется.

7.Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от величины ударного объёма, от общего количества крови в организме, её распределения. В норме пульс полный (pulsus plenus), при снижении ударного объёма пульс пустой (pulsus vacuus).

8.Величину пульса определяют на основании комплексной оценки напряжения и наполнения пульса. Величина тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса сосудистой стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus) или высоким (pulsus altus), при обратных изменениях пульс малый (pulsus parvus).

При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется – нитевидный (pulsus filiformis).

9.В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы – пульс ровный (pulsus aequalis). При расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной – пульс неравномерный (pulsus inaequalis).

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) – ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Причина альтернирующего пульса – быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности.

Интермиттирующий пульс (pulsus intermittens) характеризуется увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки, наблюдают при АВ - блокадах.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм.рт.ст. при глубоком вдохе.

10.Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Выделяют скорый пульс (pulsus celer) или подскакивающий (pulsus saliens), характеризующийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана.

Для противоположной формы пульса – медленного  (pulsus tardu) –  характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.

При понижении тонуса периферических артерий при пальпации улавливается дикротическая волна – дикротический пульс (pulsus dicroticus). Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создаёт новую волну, следующую за главной.

Сфигмография – метод исследования артериального пульса путём преобразования механических колебаний стенки артерии в электрические сигналы. При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд помещают воронку или пелот. Объёмная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объёма участка тела (обычно конечности). Регистрируются с помощью манжеты, накладываемой на конечности. Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее колено – анакрота, вершина кривой, более пологое нисходящее колено – катакрота, на котором имеется добавочный зубец – дикрота, её происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Инцизура – соответствует моменту закрытия аортального клапана.

Венный пульс – колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу. В области сердца можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в ярёмной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков ускорение. Замедление тока крови ведёт к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение к спадению. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются. Это так называемый отрицательный венный пульс.

На флебограмме выделяют ряд волн:

1.Волна «а» появляется при сокращении правого предсердия. В этот момент задерживается опорожнение полых вен от притекающей с периферии венозной крови; вены переполняются и набухают, волна (+).

2.Волна «с» связана с систолой желудочков и возникает за счёт передачи пульсации сонной артерии, располагающейся вблизи ярёмной вены, волна (+).

3.Волна «х» - систолический коллапс объясняют тем, что во время систолы желудочков происходит наполнение правого предсердия венозной кровью, вены опорожняются и спадаются.

4.Волна «v» - положительная волна, появляется в конце систолы желудочков при закрытом трёхстворчатом клапане. Она связана с тем, что скапливающаяся в предсердиях кровь задерживает поступление новой крови из полых вен.

5.Волна «у» диастолический коллапс начинается с момента открытия трёхстворчатого клапана и поступления крови в правый желудочек. Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены, волна  (-).

Нормальный венный пульс носит название предсердного или отрицательного; отрицательным он назван потому, что в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз, кривая венного пульса имеет наибольший подъём.

Венный пульс может начинаться с высокой волны v, и в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный пульс. Положительным он назван потому, что подъём кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трёхстворчатого клапана, выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной АВ - блокаде.

Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь, находящаяся в артерии, на её стенку.

Величина АД зависит от величины сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку

АД выражают в миллиметрах ртутного столба. Выделяют следующие виды АД:

Систолическое (максимальное) давление, зависит от ударного объёма левого желудочка.

Диастолическое (минимальное), зависит от периферического сосудистого сопротивления – обусловленное тонусом артериол. И систолическое и диастолическое давления зависят от массы циркулирующей крови, вязкости крови.

Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим АД.

Среднее (динамическое) давление – это то постоянное давление, которое смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. О его величине можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле:

Р среднее = Р диастолическое+1/3 Р пульсового.

АД можно измерить прямым и непрямым способами.

При прямом измерении иглу или канюлю, соединённую трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию.

Для измерения непрямым способом существуют три метода:

1.аускультативный

2.пальпаторный

3.осциллографический.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 году и позволяющий определять систолическое и диастолическое АД. Измерение проводится с помощью ртутного или пружинного сфигмоманометра. Н.С. Коротков описал 4 фазы звуковых явлений, которые выслушивают во время измерения АД над исследуемым сосудом. На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровотока. При снижении давления в манжете ниже систолического появляются тоны. Первая фаза связана с колебаниями стенки сосуда, возникающими при прохождении крови в пустой сосуд во время систолы. Вторая фаза – появление шума, возникающего при переходе крови из суженного участка сосуда в расширенный. Третья фаза – вновь появляются тоны, так как порции крови становятся больше. Четвёртая фаза – исчезновение тонов (восстановление кровотока в сосуде), в этот момент регистрируют диастолическое давление.

Пальпаторным методом определяется только систолическое АД.

Осциллографический метод позволяет зарегистрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой – осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосудистой стенки, проходимости сосудов.

АД у здоровых людей подвержено значительным колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела и других факторов.

По данным доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии оптимальным уровнем АД считается систолическое < 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт.ст., нормальное АД систолическое <130 мм рт.ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Выделяют следующие виды изменения АД: Повышение АД называется гипертензией.

Систоло – диастолическая гипертензия – пропорциональное повышение систолического и диастолического давления наблюдается при гипертонической болезни.

Преимущественно систолическая гипертензия, при этом повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остаётся нормальным или понижается, встречается при атеросклерозе аорты, тиреотоксикозе или недостаточности клапана аорты.

Преимущественно диастолическая гипертензия, при этом диастолическое давление повышается в большей степени, чем систолическое отмечается при почечных гипертензиях. Выделяют так называемую «обезглавленную гипертонию», при которой у больных гипертонической болезнью вследствие снижения сократительной способности левого желудочка снижается систолическое давление, а диастолическое остаётся пониженным.

Снижение АД ниже 100 и 60 мм рт. ст. называется гипотонией, которая наблюдается при многих острых и хронических инфекционных заболеваниях. Резкое падение АД возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое АД, тогда как диастолическое остаётся в норме или даже повышается (при миокардитах, экссудативном и слипчивом перикардитах, сужении устья аорты).

Венозное давление – это давление, которое кровь оказывает на стенку вены, находясь в её просвете. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса её стенок, объёмной скорости кровотока и величины внутригрудного давления. Венозное давление измеряется в миллиметрах водяного столба (мм вод. ст).  Измерение венозного давления – флеботонометрия производится прямым и непрямым способами.

Прямой (кровавый метод) исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра. Флеботонометр представляет собой стеклянную трубку с диаметром просвета 1,5 мм с миллиметровыми делениями от 0 до 350. Систему стеклянных и резиновых трубок заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. У здоровых людей венозное давление колеблется от 60 до 100 мм вод ст. О величине венозного давления можно ориентировочно судить по поднятию руки до опорожнения вен и побеления конечности. Высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления. Изменение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечно - сосудистой системы. Венозное давление у здоровых людей повышается при физической нагрузке, нервном возбуждении, при глубоком выдохе. В патологии венозное давление повышается при венозном застое в большом кругу кровообращения, в частности при правожелудочковой недостаточности. Венозное давление у здоровых людей снижается во время вдоха. В патологии – при кровопотере, потере жидкости вследствие ожогов, рвоты и т.д.

Проба Плеша – служит для определения застоя крови в печени при скрытой правожелудочковой недостаточности. Измеряют венозное давление, затем рукой надавливают на область печени, если есть застой крови, то венозное давление повышается, проба считается положительной. Одно из проявлений при положительной пробе – набухание ярёмной вены справа при надавливании печени.

 

                        Тесты для программированного контроля

1.	Мерцательная аритмия нередко осложняет течение: а)  митрального стеноза.
2.	Для мерцательной арит­мии характерен: а)  дефицит пульса.
3.	Дефицит пульса определяют: а)  как разницу между ЧСС и пульсом.
4.	Для недостаточнос­ти клапанов аорты характерен: б)  скачущий, высокий pulsus celler et altus.
5.	Для стеноза устья аорты харак­терен: в)  медленный вялый, малого напол­нения pulsus tardus et parvus.
6.	Скачущий, высокий pulsus celler et altus отмечается при: а)  тиреотоксикозе; в) недостаточности аортального клапана; д) при лихорадке; е) нервном возбуждении.
7.	Pulsus differens наблюдают при: а)  митральном стенозе.
8.	При артериальной гипертонии отмечается: г)  напряжённый твёрдый pulsus durus.
9.	При артериальной гипотонии отмечается: д)  малый мягкий pulsus filiformis.
10.	Pulsus parvus отмечается при: а) митральном стенозе; д) для стеноза устья аорты; е) тахикардии; ж) острой сердечной недостаточности.
11.	Pulsus filiformis отмечается при: а) шоке; б) массивной кровопотере; ж) острой сердечной недостаточности.
12.	У здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Такой пульс называется: ж) рulsus regularis.
13.	При аритмии пульс называется: з) рulsus irregularis.
14.	При тахикардии пульс называется: в) рulsus freguens.
15.	При брадикардии пульс называется: д) рulsus rarus.
16.	В диагностике облитерирующего эндартериита большое значение имеет исследование пульса: а) на тыльной поверхности стопы a. tibialis posterior.
17.	При болезни Такаяси пульс исчезает или уменьшается пульсация на: б) сонных артериях; д) плечевых артериях; е) лучевых артериях.
18.	"Оптимальным" давление считается при следующих показателях АД: а) систолическое давление ниже 120 мм рт. ст; в) диастолическое давление ниже 80 мм рт. ст.
19.	"Нормальным" давление считается при следующих показателях АД: а) систолическое давление ниже 130 мм рт. ст.; б) диастолическое давление ниже 85 мм рт. ст.
20.	"Высокое нормальное давление" считается при следующих показателях АД: а) систолическое давление 139 мм рт. ст.; б) диастолическое давление 89 мм рт. ст.
21.	Особенность пульса при аортальной недостаточности: г) высокий, скорый.
22.	Пульс tardus (медленный) и parvus (малый) характерен: г) для стеноза устья аорты.
23.	Уровень артериального давления определяется: а) работой сердца (минутным объемом); в) периферическим сосудистым сопротивлением.
24.	Какие клинические симптомы зависят от быстрого подъема и снижения диастолического давления в аорте? а) двойной шум Траубе и Дюрозье на периферических сосудах; г) капиллярный пульс; д) высокий и скорый пульс.
25.	В повышении АД участвуют следующие механизмы: а) увеличение сердечного выброса; б) задержка натрия; в) увеличение активности ренина; г) увеличение продукции катехоламинов.
26.	Укажите современные нормативы артериального давления: б) "оптимальное" - систолическое давление ниже 120 мм рт. ст., а диастолическое давление ниже 80 мм рт. ст.; г) "нормальное" - систолическое давление ниже 130, диастолическое 85 мм рт. ст.; д) "высокое нормальное" систолическое 139, диастолическое 89 мм рт. ст.
27.	Кто является основателем аускультативного метода исследования АД, позволяющий определять систолическое и диастолическое давление? е) Н.С.Коротков.
28.	В каком году был предложен аускультативный метод  исследования АД? в) 1905.
29.	Пальпаторно можно определить: а) только систолическое давление.
30.	Венозное давление повышается: б) во время глубокого выдоха; в) при сердечной недостаточности.
31.	Венозное давление у здоровых лиц колеблется в пределах: а) 60-100 мм вод.  ст

ЗАДАЧА 1

Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках - 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости - без патологических изменений.

ВОПРОСЫ.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

 

1. Общий анализ крови: эр. - 4,9х10¹²/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 1,0 тромбоциты - 300х10⁹/л, лейкоциты - 6,0х10⁹/г, пал. - 2%, cегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 8%, СОЭ - 8 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1023, белка и сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр. эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.

3. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес от 1008 до 1027, дневной диурез - 800,0 мл, ночной диурез - 500,0 мл.

4. Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл мочи эр. - 800, лейк. - 1000.

5. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 100 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98%.

6. Анализы крови: на мочевину - 6,0 ммоль/л, креатинин - 0,088 ммоль/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, триглицериды - 1,5 ммоль/л, бета липопротеиды - 4,5 г/л, ПТИ - 100 ед.

7. Рентгеноскопия сердца - прилагается.

8. Эхокардиоскопия: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса - 65%.

10. УЗИ почек - почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется.

11. Радиоренография - поглотительная и выделительная функции почек не нарушены.

12. Глазное дно - некоторое сужение артерий.

13. Консультация невропатолога - функциональное расстройство нервной системы.

                         ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь П стадии. Артериальная гипертензия III степени. Высокий риск развития сердечно – сосудистых осложнений.

2. План дополнительного обследования: ЭКГ, Эхо-КГ, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, консультация окулиста, рентгеноскопия сердца, консультация невропатолога, общий анализ крови, проба Реберга, анализ крови на мочевину, креатинин, холестерин, бета-лиропротеиды, протромбин, радиоренография.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими артериальными гипертензиями:
почечными - хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз, реноваскулярная гипертензия;
- эндокринными - феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия;
- гемодинамическими - недостаточность аортального клапана, атеросклероз аорты, застойная гипертензия;
- нейрогенными - опухоли или травмы головного или спинного мозга, энцефалит, кровоизлияние;
с гипертензией вследствие сгущения крови при эритремии;
с экзогенными гипертензиями вследствие свинцовой интоксикации, приема глюкокортикоидов, контрацептивов.

Принцип метода

Сократительная активность и функционирование сердца возможно благодаря тому, что в нем регулярно возникают спонтанные электрические импульсы (разряды). В норме их источник расположен в самом верхнем участке органа (в синусовом узле, расположенном возле правого предсердия). Предназначение каждого импульса – пройти по проводящим нервным путям через все отделы миокарда, побудив их сокращение. Когда импульс возникает и проходит через миокард предсердий, а затем желудочков, возникает их поочередное сокращение – систола. В период, когда импульсов нет, сердце расслабляется – диастола.

ЭКГ - диагностика (электрокардиография) основана на регистрации электрических импульсов, возникающих в сердце. Для этого используется специальный аппарат – электрокардиограф. Принцип его работы заключается в улавливании на поверхности тела разницы биоэлектрических потенциалов (разрядов), которые возникают