Обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1. Дата обследования ________________________

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _______________________________

_________________________________________________________________________

3. Возраст, год рождения, место рождения ____________________________________

4. Адрес, телефон: _________________________________________________________

(указать постоянное место жительства)

5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, доходы, состоят ли в браке) _________________________________________________

(доходы указываются в рублях за предшествующий месяц на основании справки с места работы)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование) ___________________________________________________________

б) успеваемость ________________________________________________________

в) занятость в свободное время ___________________________________________

______________________________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего ____________________

______________________________________________________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ___________________________

______________________________________________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.)______________________________________________________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ___________________________

_________________________________________________________________________

9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия ____________________________

пособие __________________________ алименты ______________________________

получает заработную плату _________________________________________________

(указываются в рублях за предшествующий месяц на основании информации, полученной из комитета (управления, отдела) по труду, занятости и социальной защите и других организаций))

11. Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником либо членом организации граждан застройщиков) __________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается на основании информации жилищно-эксплуатационной службы (товарищества собственников))

12. Проживают в данном жилом помещении ___________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Общая площадь жилого помещения и вид благоустройства (водопровод, канализация, газ и др.)______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (материальной, педагогической, психологической, правовой и др.) _____________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

________________________		________________________
(должность, подпись)		(И.О.Фамилия)

________________________                                               ________________________             

(должность, подпись)		(И.О.Фамилия)
________________________________ (должность, подпись)		_________________________________ (И.О.Фамилия)

Примечание: памятка по заполнению акта опубликована в журнале Социально-педагогическая работа № 9  2011 г

Форма 26 *

	УТВЕРЖДАЮ          Директор _________________________
	(инициалы, фамилия)
	_________________________________
	(дата)

Индивидуальный план

Защиты прав и законных интересов несовершеннолетнего,

Находящегося в социально опасном положении

Фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) несовершеннолетнего _____________

_________________________________________________________________________

Возраст, вид занятий _______________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) родителей или других законных представителей, место работы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные показатели и характеристика социально опасного положения несовершеннолетнего ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Вид помощи	Мероприятия	Сроки контроля выполнения	Сроки реализации	Ответственные за оказание помощи (с указанием должности, места работы)
1	2	3	4	5
Социально-педагогическая
Психологическая
Медицинская
Правовая
Иной вид помощи

 

Подписи ответственных:   _______________________________

                                 _______________________________

        

 

Форма 27 *

План по защите прав несовершеннолетнего

Цель ____________________________________________________________

Участники*:

1. Фамилия, имя, отчество родителей или других законных представителей

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Администрация учреждения образования в лице руководителя _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Администрация социально-педагогического центра в лице директора____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Срок выполнения плана "__" _____________  ____ г.

Обязательства сторон:

1. Фамилия, имя, отчество (мать) обязуется: ___________________________________

 _________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (отец) обязуется: ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Другие родственники: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Администрация учреждения образования обязуется: __________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С содержанием ознакомлены и согласны.

________________________		________________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)
________________________		________________________
(подпись) _______________________________ (подпись)		(И.О.Фамилия) ____________________________ (И.О.Фамилия)

* В качестве полноправных участников могут выступать поручители (представители трудовых коллективов, общественных организаций, фондов и др.)

ДОКУМЕНТАЦИЯ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩАЯ И ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПЕДАГОГА-ПСИХОЛОГА В СИСТЕМЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ УЧАЩИХСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ