Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

Улучшение

 

16. Ф.И.О. куратора (курс, факультет, группа)  Евтушенко Владимир Валериевич, IV курс лечебного факультета, группа 1601.

 

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении:

На момент поступления в клинику предъявляла следующие жалобы:

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Непереносимость острых и жирных блюд.

6. Жидкий стул сразу после приема пищи.

7. Эпизоды повышения артериального давления до 240/160 mm Hg. Принимает антигипертензивные препараты.

 

Начало и дальнейшее развитие заболевания.

       Считает себя больной с октября 1998 г. когда впервые отметила появление резких болей в правом подреберье, иррадиирующих в поясницу, правую половину спины, под правую лопатку. На следующий день развилась желтуха, кожный зуд и больная была доставлена в Асиновскую городскую больницу, где ей был поставлен диагноз: Вирусный гепатит типа В. При проведении ультразвукового исследования камни в желчном пузыре обнаружены не были. 3 - 4 дня сохранялась яркая желтушность кожных покровов, иктеричность склер, затем желтуха спала, боль уменьшилась. Больная была направлена в Томск, в Областную Клиническую больницу, где у нее были выявлены камни в желчном пузыре. Пациентка была помещена в стационар, однако в связи с наличием гепатита оперативное лечение ей было противопоказано. Больной было рекомендовано консервативное лечение, предписана диета с исключением острых и жирных блюд. Пациентка тщательно соблюдала предписанный ей режим, однако, приехав к сыну в Томск нарушила диету (съела кусок копченой рыбы), после чего возникли острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, под лопатку. Появилась рвота с желчью, приносящая кратковременное облегчение. Самочувствие резко ухудшилось, и больная по “скорой помощи” была доставлена в отделение общей хирургии Областной Клинической больницы с диагнозом “Острый холецистит”.

 

 Лечение до поступления в клинику.

 

       До поступления в клинику принимала но-шпу, фестал, карсил, поливитаминные препараты. Улучшение самочувствия было незначительным, поэтому была вызвана “Скорая помощь”.   

Субъективные данные о функциях отдельных систем.

 

       Со слов больной, её беспокоит повышенное артериальное давление (до 240/160 mm Hg), а также периодически возникающие боли в сердце при физической нагрузке и одышка при этом.

 

Профессиональный анамнез

       До момента получения инвалидности работала проводником на железной дороге. Работа посменная. После рейса - двое суток отдыха.

 

Влияние внешней среды

социально-бытовые факторы (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха.)

       Проживает в своем доме. Дом - 3 комнаты. отопление - печное. Туалет - на улице. В доме есть водопровод. 

С питанием проблем нет. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Продолжительность отдыха - достаточная.

 

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление кофе или чаем

       Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Любит не очень крепкий чай.

 

Данные объективного исследования

А. Общие данные

1. Общее состояние больного Удовлетворительное

2. Температура       37^оС     пульс 85 уд/мин дыхание 25 дых/мин

3. Рост 158 см         телосложение гиперстеническое                упитанность   повышенного питания       вес 85 кг

4. Кожа и слизистые Кожные покровы имеют желтоватый оттенок, на ладонных поверхостях кистей (в области thenar и hypothenar) - красный. Кожа сухая, эластичная. Имеется кожный зуд. На коже живота - сосудистая “звездочка” d=2 мм. Видимые слизистые розовые, влажные. Отмечается иктеричность склер. На коже передней стенки живота - послеоперационные рубцы: от операции кесарева сечения (1984 г.) и от операции по поводу удаления левого яичника (1987 г.)

5. Подкожная клетчатка Развита избыточно, распределена равномерно, отеков нет.

6. Лимфатическая система Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации.

7. Мышечная система Мышцы развиты правильно, соответствуют возрасту и роду деятельности. Тонус не изменен, симметричен. При пальпации мышц болезненности нет.

8. Кости, суставы Кости без деформаций и периоститов, развиты правильно. Безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы подвижные, движения в них свободные, объем движений сохранен. При пальпации болезненности, хруста, либо  флуктуации не выявлено.

9. Щитовидная железа Щитовидная железа несколько увеличена: правая доля - 45 х 20 мм, левая - 40 х 20 мм. Перешеек пальпируется. Железа эластичная, узлов нет.

 

10. Органы дыхания

Симметричность дыхательных движений: симметричные

Экскурсия: 4,5 см

Перкуссия легких:

Поля Кренига                             4 см               4,5см

Нижние границы легких

окологрудинная линия_________--____________4 м/реб___

сред. ключичная линия_________--____________5 ребро____

передняя подмышечная линия___6 м/реб_______6 м/реб_____

сред. подмышечная линия_______7 ребро______7 ребро___

задняя подмышечная линия_____8 ребро_______8 ребро____

лопаточная линия______________8 ребро______8 ребро___

околопозвоночная линия________9 ребро_____9 ребро__

4)подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии:

общая экскурсия____4 см______________________________

Аускультация легких:

дыхание везикулярное, хрипов нет, побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится нормально.

 

11. Сердечно-сосудистая система. Функциональные пробы. А/Д.

Осмотр области сердца и больших сосудов (отметить деформацию, пульсацию сосудов шеи):

Область сердца не деформирована, патологической пульсации не отмечается.

Пальпация (верхушечный толчок, дрожание):

сердечный горб не пальпируется, толчок правого желудочка не пальпируется, патологического дрожания нет, верхушечный толчок на срединно-ключичной линии.

перкуссия: сосудистый пучок :     7 см

               границы относительной тупости сердца:  

               верхняя            3 м/реб

               правая             1,5 см справа от грудины

               левая                 на срединно - ключичной линии

Аускультация сердца:

Тоны приглушены, соотношение не нарушено, шумов и экстратонов нет.

Пульс:

    частота          85/мин

    характер        ритмичный

    наполнение   хорошее

    напряжение   не напряжен

    форма волны правильная

 

Артериальное давление

АД= 180/100mm Hg

Проба Штанге

на вдохе: 25 сек.

на выдохе: 30 сек.

 

12. Органы пищеварения

 

Рот

       Преддверие рта без особенностей. Изъязвлений слизистой не выявлено. Патологических образований нет.

 

3убы, язык  

Зубная формула:

 

С          О                                                            К                                     О

8  7  6  5   4  3  2  1	1  2  3  4   5  6  7 8
8  7  6  5   4  3  2  1	1  2  3  4   5  6  7 8

    О С    С                                                                    С   К О 

 

Язык обложен белым налетом. Сосочки развиты хорошо. Трещин и изъязвлений нет.

Миндалины:

Не увеличены, не разрыхлены. Лакуны чистые, не расширенные. Зев спокойный.

 

Мочеполовая система

Мочеиспускание регулярное, нормальное. Болей во время акта мочеиспускания не ощущает. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

 

Диагноз и его обоснование

 

       На основании

  I. Жалоб  больной:

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Жидкий стул сразу после приема пищи.

6.Непереносимость острых и жирных блюд.

II. Анамнестических данных:

Дифференциальный диагноз

 

       Дифференциальную диагностику данного заболевания можно провести со следующими состояниями:

 

1. Острый аппендицит (при высоком положении червеобразного отростка)

2. Хронический панкреатит

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Нижнедолевая правосторонняя пневмония

5. Почечная колика

 

Лечение данного заболевания

       В настоящее время существуют различные подходы к лечению ЖКБ.

Основным методом лечения ЖКБ до сих пор остается холецистэктомия, как открытая, так и лапароскопическая. Однако использование этого метода при ранних стадиях ЖКБ не всегда обоснованно, что подтверждается стремлением применения менее инвазивных способов.

       К консервативным методам лечения относится пероральная литолитическая терапия, заключаюшаяся в растворении холестериновых желчных камней с помощью препаратов, основным действующим агентом которых является хенодезоксихолевая кислота. Однако эффективность этого метода невысока вследствие особенностей хенодезоксихолевой кислоты, которая, как уже упоминалось, усиливает диффузию холестерина в сторону эпителиоцитов, но способствует его отложению в стенке желчного пузыря с развитием холестероза, что полностью не избавляет пациента от ЖКБ. Снижение концентрации холестерина в плазме крови может уменьшить насыщение желчи холестерином и изменить в лучшую сторону осадок в желчном пузыре, однако использование для этих целей наиболее сильных гиполипидемических препаратов – блокаторов ГМГ-КоА-редуктазы, как показали исследования, не препятствует развитию ЖКБ, так как при их длительном применении компенсаторно увеличивается синтез холестерина..

       В последнее время всебольшую популярность приобретает экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ), позволяющая сохранить желчный пузырь.Метод заключается в неинвазивном дистанционном дроблении конкрементов желчного пузыря на мелкие фрагменты, способные подвергаться пероральной литолитической терапии и эвакуироваться из желчного пузыря. Показания к ЭКЛТ достаточно ограничены и заключаются в отборе для этой процедуры пациентов с единичными холестериновыми конкрементами общим диаметром не более 30 мм в функционирующем желчном пузыре. Однако, несмотря на жесткий отбор больных количество наблюдений полной фрагментации конкрементов нельзя считать удовлетворительным, он колеблется в пределах 75 – 98%. Также не всегда полностью элиминируют фрагмент уже раздробленных конкрементов. Одни авторы показывают достаточно высокую их элиминацию, достигающую 90 – 95%, по мнению других, полного очищения желчного пузыря можно добиться лишь в 10% наблюдений. Расширение показаний к ЭКЛТ (например, дробление конкрементов в плохо сокращающемся желчном пузыре) сразу снижает эффективность процедуры. И даже после полной фрагментации и элиминации конкремен тов из желчного пузыря велика вероятность рецидива ЖКБ, которая часто достигает 46%. Повидимому, это обусловлено механистическим подходом к холитиазу – основное внимание исследователей направлено на дробление и эвакуацию конкрементов из желчного пузыря без попытки устранения причины камнеобразования. Кроме того, всегда назначаемая совместно с ЭКЛТ перорадьная литолитическая терапия препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот может не только принести пользу, но и оказать вредное воздействие на стенку желчного пузыря, приводя к его холестерозу и рецидиву камнеобразования. Очевидно, что чрезмерно суженные показания к ЭКЛТ ограничивают ее широкое клиническое применение, а методов, позволяюших улучшить ближайшие и отдаленные результаты дробления и тем самым увеличить число больных, которьим показана ЭКЛТ, в настоящее время не существует.

       Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении этиологии и патогенеза ЖКБ, вопросы ее ранней диагностики и лечения, особенно начальных стадий, остаются нерешенными.

       Особого внимания требует проблема лечения холестероза желчного пузыря; чрезмерно радикальное ее решение – холецистэктомия – простой, но далеко не физиологичный метод. Сохранить желчный пузырь и предотвратить желчекамнеобразование в нем – в этом состоит ближайшая задача.

 

Тактика консервативного лечения:

 

       Так как больной противопоказано оперативное лечение (она проходит обследование по подозрению на вирусный гепатит), то назначая ей консервативную терапию нужно придерживаться следующей тактики:

1. Необходимо снять боль:

 

Rp: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

    D. t. d. N1 in ampul.

    S. вводить подкожно для снятия болей.

2. Необходимо снять спазм:

 

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml

   D.t.d. N10 in ampull.

   S. по 1-2 мл под кожу при болях

#

 

Rp: Tab. “No - spa” 0,04

   D.t.d. N 50

   S. по 1 таблетке 3 раза в день

 

3. Желчегонные средства:

 

Rp: Tab. “Allocholum” obductae N 50

   D.S. по 2 таблетки 3 раза в день после еды

#

 

Rp: Magnesii sulfatis 30,0

   D.S. на один прием развести в 1/2 стакана теплой воды. Внутрь.

 

4. Холинолитические средства:

 

Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N 6

   D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

5. Поливитаминные препараты

 

6. Для коррекции водно - солевого баланса:

 

Rp: Sol. Ringeri - Locke 250 ml

   D.t.d. N 5

   S. вводить в вену капельно.

 

Дневник заболевания

дата	состояние пациента	назначения
18.11.99 г.	Знакомство с больной. Сбор жалоб, анамнеза.  Состояние больной средней степени тяжести, ее беспокоят боли в правом подреберье и в эпигастрии. Боль иррадиирует в спину, под лопатку справа, шею. Не связаны с приемом пищи. Также жалобы на снижение аппетита, непереносимость жирной и острой пищи, тошноту и рвоту желчью при малейшей физической нагрузке. Жалобы на высокое артериальное давление. Объективно: повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы с желтушным оттенком, иктеричность склер. Беспокоит кожный зуд.   Перкуторный звук над легкими - легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот увеличен из - за избыточно развитого подкожно - жирового слоя. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии и болезненность при пальпации. Точка желчного пузыря болезненна. Пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь. Положительны симптомы: 1. Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге). 2. Мерфи (болезненность на вдохе при глубокой пальпации) 3. Мюсси (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus). АД=160/100 mmHg. Пульс - 77 уд/мин, дыхание - 22/мин.	Rp: Sol. Promedoli 2% - 1 ml     D. t. d. N1 in ampul.     S. вводить подкожно для снятия болей. # Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml    D.t.d. N10 in ampull.    S. по 1-2 мл под кожу при болях # Rp: Sol. Ringeri - Locke 250 ml    D.t.d. N 5    S. вводить в вену капельно. #
19.11.99 г.	АД=170/80 mmHg. Пульс - 82 уд/мин, дыхание - 24/мин. Cостояние больной удовлетворительное, контактна. Боли уменьшились. Аппетит улучшился. Тошноты и рвоты нет.	Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml    D.t.d. N10 in ampull.    S. по 1-2 мл под кожу при болях #   Rp: Tab. “No - spa” 0,04    D.t.d. N 50    S. по 1 таблетке 3 раза в день   #   Rp: Tab. “Allocholum” obductae N 50    D.S. по 2 таблетки 3 раза в день после еды #   Rp: Magnesii sulfatis 30,0    D.S. на один прием развести в 1/2 стакана теплой воды. Внутрь.   #   Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N 6 D.S. по 1 таблетке 2 раза в день
22.11.99 г.	АД=170/60 mmHg. Пульс - 67 уд/мин, дыхание - 22/мин. Состояние больной удовлетворительное. Беспокоят тупые ноющие боли в правом подреберье. Аппетит нормальный.	Лечение прежнее
23.11.99 г.	АД=165/70 mmHg. Пульс - 76 уд/мин, дыхание - 23/мин. Состояние удовлетворительное. Болей нет, аппетит нормальный. Утром была тошнота и горечь во рту, прошли самостоятельно. Больная продолжает проходить обследование и лечение.	Лечение прежнее

Эпикриз

 

       Больная Тумина Р.П., 45 лет, проживающая г. Асино, ул. Переездная 13 ^а, поступила в отделение общей хирургии ОКБ по “скорой помощи” с диагнозом: желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит. При поступлении предъявляла жалобы: 

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Непереносимость острых и жирных блюд.

6. Жидкий стул сразу после приема пищи.

7. Эпизоды повышения артериального давления до 240/160 mm Hg. Принимает антигипертензивные препараты.

       Из анамнеза удалось выяснить, что год назад у больной был приступ подобных болей, затем развилась желуха. Пациентке в больнице г. Асино был поставлен диагноз “вирусный гепатит типа В”. Больная была доставлена в ОКБ, где у нее была обнаружена желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, однако в связи с диагнозом “вирусный гепатит типа В”, оперативное лечение было противопоказано. 

       Объективно: повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы с желтушным оттенком, иктеричность склер. Беспокоит кожный зуд.   Перкуторный звук над легкими - легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот увеличен из - за избыточно развитого подкожно - жирового слоя. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии и болезненность при пальпации. Точка желчного пузыря болезненна. Пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь.      Положительны симптомы:

1. Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).

2. Мерфи (болезненность на вдохе при глубокой пальпации)

3. Мюсси (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus).

АД=160/100 mmHg. Пульс - 77 уд/мин, дыхание - 22/мин.  

Общий анализ крови:

 

Эритроциты	5,12	4,2-5,3 Т/л
Гемоглобин	152	120 г/л
Лейкоциты:	5,1	4,8-7,7 Г/л
СОЭ	1 мм/ч	4-12мм/ч

 

Биохимического анализа крови:

Показатель	Данные	Норма
Билирубин	6,6	13,5-20,5
Глюкоза	2,6	3,5-7
а-амилаза	7,7	80-100

Инструментальные исследования:

 

УЗИ:

       Заключение: умеренные диффузные изменения печени. ЖКБ. Признаки хронического холангиохолецистита.

 

ЭГДС:

Признаки хронического гастрита. Данных за язвенную патологию нет.

       На основании вышеперечисленных данных больной был поставлен следующий диагноз:

Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.

       На момент окончания курации больная находится в стационаре, где получает назначенное ей лечение и проходит обследование на вирусный гепатит.    

 

 

Литература

 

1. Альбицкий Б.А. Клинические лекции по хирургическим болезням. - Томск, изд - во ТГУ, 1976 г., 480 с.

2. Анналы хирургии - 1998 - № 1

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.1, Т.2. - Изд. 13-ое, новое. - Харьков: Торсинг, 1998. - 560 с.

4. Скрипниченко Д.Ф., Мамчич В.И. Калькулезный холецистит. - Киев: Здоров’я, 1985 г. - 136 с.

5. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь: патогенез, диагностика, лечение. - Барнаул, 1997. - 431 с.

6. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - Москва, 1997 г. - 494 с.

7. Чиркин А.А. и др. Диагностический справочник терапевта: клинич. симптомы, прогр. обследования больных, интерпретация данных. / А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. - 2-е изд., стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993. - 688 с.

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

Улучшение

 

16. Ф.И.О. куратора (курс, факультет, группа)  Евтушенко Владимир Валериевич, IV курс лечебного факультета, группа 1601.

 

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении:

На момент поступления в клинику предъявляла следующие жалобы:

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Непереносимость острых и жирных блюд.

6. Жидкий стул сразу после приема пищи.

7. Эпизоды повышения артериального давления до 240/160 mm Hg. Принимает антигипертензивные препараты.