Результаты лабораторных и специальных

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В историю болезни заносятся данные всех проведенных методов исследования, способствующие постановке диагноза. Указывается дата исследования, дается краткое формальное (общая хирургия) или аналитическое (факультетская, госпитальная хирургия) заключение полученных данных. Например, в общем анализе крови лейкоцитоз до 15,0х10⁹/л (норма – до 9х10⁹/л) и увеличение СОЭ до 30 мм/ч (норма - до 10 мм/ч) – это формальное заключение. Лейкоцитоз и высокое СОЭ характеризуют наличие воспалительного процесса (аналитическое заключение).

 

      12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Это  процесс, основанный на установлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями всех заболеваний, при которых есть сходная клиническая картина. При этом  устанавливается клинический диагноз путем исключения всех заболеваний, кроме одного, на основании наличия и значительной степени выраженности симптомов данного заболевания. (Для сравнения выбрать 3-4 заболевания с похожими симптомами на заболевание курируемого больного, -  для факультетской и госпитальной хирургии). Подвести итог выявленной при обследовании патологии,  выделить ведущий синдром.

12.1. Перечислить заболевания, сходные по ведущему синдрому с заболеванием курируемого больного.

12.2. Показать, чем отличается болезнь курируемого больного от каждого из предполагаемых заболеваний, сравнив патологию по признакам сходства и различия (рассуждения записать в истории болезни).

12.3. При дифференциальном диагнозе студент должен показать ход клинического мышления. Анализу и синтезу должны подвергнуться не только данные анамнеза, объективного исследования, но ирезультаты лабораторного и инструментального исследований.

12.4. Исключив на основании принципиальных различий ряд предполагаемых заболеваний, прийти к клиническому диагнозу; обосновать его типичными симптомами и данными дополнительных исследований.

 

                    13. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

 В течение трех дней от времени поступления больного должен быть сформулирован достаточно полный  клинический диагноз, на основании которого вырабатывается дальнейшая лечебная и диагностическая тактика. Данный диагноз должен отражать особенности болезни у конкретного пациента, определяемые его индивидуальной реактивностью, возрастом, конституцией, условиями жизни и т.д.

Клинический диагноз выстраивается на основании анализа жалоб, анамнеза развития заболевания, фактов из жизни пациента, обусловивших настоящее заболевание или усугубляющих его течение, данных объективного обследования, местного статуса  и специальных исследований с учетом результатов проводимой дифференциальной диагностики.

Формулирование клинического диагноза производится по единым правилам, в той же  последовательности, как и предварительный диагноз.

 

       14. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (для факультетской и госпитальной хирургии)

Излагается с современных позиций этиология данного заболевания. Указываются предполагаемые причины заболевания у данного больного и патогенез основных симптомов, выявленных при обследовании.

 

  15. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

      (для факультетской и госпитальной хирургии)

Вначале приводятся все существующие методы лечения данного заболевания, тактика их применения. Указываются возможные ближайшие и отдалённые осложнения.  Затем обосновывается выбор метода лечения у курируемого больного.  Лекарственные препараты выписываются в виде рецептов. Указываются показания к оперативному лечению, отмечается план предстоящей или выполненной операции, рисуется схема операции, метод обезболивания, ведение послеоперационного периода.

 

                                      ЛЕЧЕНИЕ

                       (для студентов общей хирургии)

15.1. Режим, диета.

15.2. Этиотропное лечение.

15.3. Патогенетическое лечение.

15.4. Симптоматическое лечение

15.5.  Общеукрепляющее лечение.

15.6. Иммунокорригирующее лечение

15.7. Физиотерапия.

15.8. Местное лечение.

Медикаментозные препараты выписываются в рецептурной форме.

(Для студентов курса Общей хирургии – указать принципы консервативной терапии для данного больного, при данном заболевании).

 

                               16. Хирургическое лечение:

Предоперационный эпикриз пишется всем больным, планируемым на операцию. Указывают Ф.И.О., возраст, полный диагноз. Приводят результаты дополнительных методов исследования, подтверждающих диагноз. Определяют показания к операции. Указывают вид анестезии и планируемый объем хирургического вмешательства. Указывается полный диагноз, возможные противопоказания к операции. Обязательно отмечают согласие больного на операцию. Подпись врача.

16.1. Протокол операции включает:

- полный послеоперационный диагноз.

- название выполненного хирургического вмешательства.

- время и длительность операции.

- вид обезболивания.

- описание основных этапов операции (операционный доступ, патологические изменения, обнаруженные при ревизии внутренних органов, проведенные хирургические манипуляции и их технические особенности, интраоперационные осложнения, способ завершения операции – послойное ушивание раны, дренирование, тампонирование).                                        

ДНЕВНИК

(минимально 3 дня,  через 1 – 3 суток)

 

Дата	Состояние больного	Назначения
Дата каждого посещения больного	В дневнике дается оценка состояния самочувствия больного. Отмечаются жалобы больного за истекшие сутки. Указываются аппетит, сон,  тем-пература тела, физио-логические отправле-ния. Краткие объек-тивные данные с обя-зательным отраже-нием динамики общего статуса и изменений в местном статусе с момента  предыдущего посе-щения. В дневник вносятся лечебные и диагностические  манипуляции (пункции, блокады, наложение гипсовых повязок и т.д.).	Диета, режим. Лекарственные назначения. Физиотерапевтичес-кие методы.

 

             18. ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА

 

В температурном листе отмечаются температура (утром и вечером), показатели АД,  пульса, физиологические отправления, по показаниям – диурез.                                                              

 

                     19.Предоперационный эпикриз

   Пишется всем больным, планируемым на оперативное лечение. В нём проводится краткое обоснлование диагноза на основании жалоб, анамнеза и объективных данных. Ставятся показания к операции. Указывыается вид анестезии. Обязательно отмечается согласие больного на операцию.

 

                             20. Этапный эпикриз

Каждые 10 суток пребывания больного в стационаре оформляется этапный эпикриз, где указывается динамика состояния больного и в случае отсутствия положительной динамики от проводимого лечения проводится коррекция диагностики и лечения (осмотр зав. отделением, консилиумы, консультации специалистов и др.).

 

          21. Заключительный диагноз

 формулируется при завершении обследования и лечения больного.

  В случаях смерти больного, завершающим этапом диагностики является вскрытие тела умершего с морфологическим исследованием тканей и органов патологоанатомом. В результате этого выставляется в истории болезни патологоанатомический диагноз.

Судебно-медицинский диагноз – специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состояния обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов судебно-следственной практики. Данный диагноз оформляется судебно-медицинским экспертом или врачом другой специальности, привлеченного для проведения данной экспертизы.

 

 

                                   22. ЭПИКРИЗ

(за время от момента поступления до окончания курации)

 

Дается краткое изложение истории болезни.

Ф.И.О. больного, возраст, когда и по какому поводу поступил в стационар, диагноз при поступлении. Основные исследования  способствовавшие установке диагноза. Диагноз клинический или заключительный (при выписке).  Проведенное лечение и его результаты. Состояние к концу курации. Прогноз в отношении жизни (благоприятный, неблагоприятный), для реабилитации: бытовой, социальной и профессиональной. Рекомендации по дальнейшему лечению. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз (подробно о проведенном лечении с указанием возникших осложнений, приведших к трагическому исходу).

 

         23. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

В конце истории болезни приводится список прочитанной литературы, использованный при работе с больным и написании истории болезни.

Ф.И.О. Название монографии. Город. Издательство. Год издания. Число страниц.

 

                                                                                  

 

                                                                            

 

                                                                                  Приложение № 1