История заболевания (анамнез заболевания), с которым

больной поступил  в больницу

5. История (анамнез) жизни больного:

5.1.Где родился, с каким весом

5.2.Развитие в детстве

5.3. Как учился, образование

5.4. Трудовая жизнь

5.5.Семейный анамнез

5.6. Перенесённые заболевания

5.7. Контакты с больными инфекционными заболеваниями  

(гепатиты, туберкулёз, сифилис, ВИЧ и др.)

5.8. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем,

   наркомания и др.)

 

6. Объективное обследование:

 

6.1. Общий осмотр

6.2. Обследование по системам

6.3. Местные признаки основного заболевания (локальный статус)

 

7. Специальные (дополнительные) методы обследования:

7. 1. Лабораторные

7.2. Рентгенологические

7.3. Инструментальные

7.4. Биопсия (срочная, плановая)

 

8. Диагноз и лечение:

9. Течение заболевания (дневник):

10. Выписной эпикриз (окончательное заключение по поводу течения и исхода заболевания, прогноз, рекомендации).

 

 

                                           

          Развёрнутая схема истории болезни

Паспортная часть

Соответствует предыдущей схеме и клинической истории болезни.

                     Заполнение всех пунктов обязательно.

                                          2. Жалобы

(на момент поступления в стационар и на время курации)

 

В этом разделе описывают изменения в состоянии здоровья, отмеченные самим больным. Рассмотрение жалоб ведется последовательно, начиная с основных, заставивших обратиться пациента за медицинской помощью, отражающих характер основного заболевания, заканчивая второстепенными жалобами, обусловленными сопутствующей патологией.

   Иногда уместно спросить больного, что заставило его пойти к врачу или вызвать врача на дом. Чаще задают вопрос «Что Вас беспокоит?» или «Что у Вас болит?». Боли следует детализировать: описать их локализацию, характер, интенсивность, указать время появления, их частоту, длительность, иррадиацию, постоянство, нарастание или затухание, связь с работой, положением тела, приемом пищи и т.п.

Однако нередко можно услышать ответ «Ничего не болит» или «Ничего не беспокоит». Такой ответ может вызывать недоумение, ибо здоровый человек или человек, не  подозревающий о своем недуге, не должен обращаться к врачу. В дальнейшем куратор устанавливает, что самого больного действительно ничего не беспокоит, но во время профилактического осмотра у него было обнаружено какое-то образование, не вносящее пока в состояние человека никаких дисгармоний. При подобной ситуации следует написать, что больной жалоб не предъявляет, направлен после профилактического осмотра. Также пациентов могут направить и другие комиссии – из военкомата, МСЭК и т.д.

Нередко на вопрос, что его (ее) беспокоит, пациент отвечает: «Меня беспокоит грыжа» или «Меня беспокоит опухоль», то есть называет диагноз. Приходится спросить больного, как он узнал, чем болен. На это обычно следует ответ, что так сказал врач.

Можно повторить вопрос, почему же больной обратился к врачу. И куратор услышит ответ, что больной сам нащупал у себя

«выпячивание» или «опухоль». И тогда в жалобах так и следует написать: больной предъявил жалобы на «выпячивание» или «опухоль», которую он нащупал у себя сам.

Вариантов опроса много, но все-таки они повторяются. Редко, но бывает, когда на вопрос «Что болит?» пациент отвечает: «Вам виднее». Все это говорит о том, что для выявления жалоб необходим не только опыт, но и терпение.

Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, поражение которой превалирует: пищеварительный тракт, дыхательную, сердечно-сосудистую, эндокринную, опорно-двигательную систему (кости, суставы) и т.д. После этого куратор мысленно составляет план, на что он должен обратить внимание – на какую систему или орган.

Однако при опросе о жалобах больной, назвав основные, не придает значения другим, по его мнению менее значащим, и поэтому ряд жалоб может быть легко упущен. Здесь на помощь куратору придет опрос по системам. Задавая конкретные вопросы, куратор заставляет вспомнить об изменениях, на которые ранее пациент не обращал внимания.

 

Опрос по системам

 Система организма, которой касаются основные жалобы больного записаны в предыдущем разделе «Жалобы».  В данном разделе записывают второстепенные жалобы, выявленные при «Опросе по системам», и которые на момент осмотра могут его не беспокоить.  Но здесь, мы перечислим все системы и основные признаки расстройства их.

 

Дыхательная система

Три основные жалобы может высказать больной при заболевании легких: на боль, одышку и кашель.

При наличии болей в груди следует уточнить их локализацию и характер (тупые, острые, колющие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, периодически возникающие); внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или провоцирующие боль (изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение).

Одышка: в покое, при ходьбе – медленной, ускоренной; при подъеме по лестнице, в гору. Удушье: приступы – продолжительность их, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный; сухой или с мокротой. Отхождение мокроты: равномерное – плевки при каждом кашлевом толчке – или полным ртом в момент приступа. Влияние положения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки; цвет – бесцветная, желтая, серая, «ржавая», или с примесью крови. Консистенция мокроты – тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность – 2 – 3 слоя; запах – без запаха, гнилостный.

Отметить время появления названных больным жалоб. В случае отсутствия жалоб написать: «Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

 

Сердечно-сосудистая система

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы, имеют сходство с таковыми при расстройстве дыхательной системы – боли в груди, одышка, но имеют свои особенности: сердцебиение, отеки, изменение периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимозависимости этих систем и первичности поражения (сначала легких, а потом сердца, или наоборот).

В беседе с больным надлежит выявить следующие жалобы:

А) боли: локализацию – в области сердца, за грудиной; характер, продолжительность, иррадиацию болей – в левую лопатку, левое плечо, эпигастральную область; постоянные боли или приступообразные;

Б) сердцебиение, перебои, чувство замирания, тяжести, чувство тоски, страх смерти;

В) одышка: есть или нет; появляется в покое или при нагрузке);

Г) отеки, локализация их (характерно – нижние конечности);

Д) состояние периферических сосудов; пульсация вен шеи, развитие вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность пульсации правых и левых артерий.

Если у больного нет названных симптомов в настоящее время, неплохо спросить, не было ли их раньше, указать, когда это наблюдалось.

 

              3.3. Пищеварительная система

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы: на боли, кровотечения и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, отсутствие аппетита, извращение, отвращение к определенному виду пищи, сухость во рту; тошнота; рвота – натощак, после еды, после приема лекарств. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жидкое желудочное содержимое; примесь крови – свежей, измененной; примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлая», пищей, желудочным содержимым – горькая, кислая. Срыгивания. Изжога: натощак, после еды, зависимость от вида пищи, частота, продолжительность.

Метеоризм: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника; тяжесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность; удовлетворенность после акта дефекации (возможны чувство неполного опорожнения – при опухолях, ложные позывы – при воспалительных процессах; стул – оформленный, жидкий; примеси – слизи, гноя, крови; кровь – свежая, измененная, жидкая, сгустками. Цвет испражнений – светло-желтый, темный, бесцветный, дегтеобразный; наличие паразитов или их фрагментов.

Боли, их локализация: за грудиной – пищевод; в эпигастральной области – желудок, поджелудочная железа; в правом подреберье – печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка поджелудочной железы; по всему животу – кишечник; при акте дефекации – прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие – при заболевании поджелудочной железы; отдающие в правую лопатку, надплечье и плечо – при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость болей от приема пищи: голодные; поздние – при язве 12-перстной кишки; в различное время от момента приема пищи – язва желудка, гастриты.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжительность, постоянство приступов, зависимость болей от положения тела, движения, сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стенокардии.

Кровотечение: может быть в виде кровавой рвоты или кровавого стула. Рвота может быть чистой, почти не измененной свежей кровью – сгустками или жидкой; «кофейной гущей» - старое желудочное кровотечение или чаще кишечное, из 12-перстной кишки; может быть кровь в форме небольших прожилков в пищевых массах. При акте дефекации примесь крови может быть свежей или измененной. Свежая кровь свидетельствует о близком источнике кровотечения – прямая и толстая кишка, тогда как измененная («дегтеобразный стул») указывает на кровотечение в желудке, 12-перстной и тонкой кишках.

Устанавливая сроки и продолжительность кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения могут быть темными и могут быть ошибочно приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. Окраску стула может изменять характер пищи и некоторые лекарственные препараты.

            

Мочевыделительная система

При этой патологии больные могут также предъявить три главные жалобы: на боль, дизурические расстройства и выделения.

Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в поясничной области и могут иррадиировать в соответствующее бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин.

Боли, обусловленные заболеванием мочевого пузыря, локализуются над лоном.

 

Половая система

У женщин: время появления менструаций – возраст; периодичность, длительность и цикличность менструального

периода – через сколько дней и по сколько дней. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Аборты – искусственные, непроизвольные.

Выделения: бели – кровянистые, гнойные; количество; с запахом, без запаха; раздражающие или нет.

 

Опорно-двигательный аппарат

Основные жалобы: боли, деформация, расстройство функции.

Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения, иррадиация, постоянство; время возникновения – днем, ночью.

Деформация скелета: время наступления; внезапно – переломы, постепенно – опухоли; дистрофические и воспалительные процессы. Опухоли и другие деформации, их локализация.

Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превышающая норму.

 

                     3.7. Нервная система

Следует обратить внимание на следующие моменты:

А) память – хорошая, ослабленная, потеря памяти;

Б) сон – спокойный, тревожный, прерывистый со сновидениями; не приносящий или приносящий отдых; бессонница;

В) головные боли – локализация, продолжительность, интенсивность;

Г) утомляемость.

 

                        3.8. Эндокринная система

Наиболее  распространённым заболеванием в этой системе является диабет, который может проявляться полиурией, жаждой, утомляемостью, похуданием или ожирением, жалобами на сухость кожи, кожный зуд и т.д..

Заканчивая раздел «Опрос по системам», мы хотели бы еще раз подчеркнуть его значение. Как мы уже говорили, студенты иногда считают этот раздел лишним, ненужным и, как правило, ограничиваются формальными фразами, собрав все системы воедино. Например: «Со стороны легких, сердца, эндокринной системы, мочеполовой – жалоб нет».

А между тем, именно опрос по системам позволяет решить ряд важных вопросов: поражен ли только один орган, к которому относятся жалобы, или есть изменения и в других органах; является ли этот орган первично пораженным или жалобы нужно расценивать как симптом поражения другой системы.

Опрос по системам позволяет заподозрить наличие сопутст-вующих заболеваний, провести уточняющие исследования  и выполнить основное условие медицины – лечить не болезнь, а человека. Консервативное лечение также должно быть назначено с учетом сопутствующих заболеваний, психического статуса больного.

При определении показаний к операции куратор будет иметь представление о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, сможет выбрать оптимальный метод обезболивания, премедикации.

Даже если больной поступил с травмой, есть смысл провести опрос по системам. Так, например, если у больного, поступившего с переломом, куратор выявил ахилический гастрит, он вправе предположить нарушение обменных процессов, авитаминоз, а отсюда и замедление сращения отломков. Это даст возможность предусмотреть соответствующую терапию.