Краткая схема история болезни

ХИРУРГИЧЕСКОГО  БОЛЬНОГО

 

Учебно-методическое пособие.

 

 

г. Сыктывкар

Издательство СГУ

2017 год

 

Публикуется по решению учебно-методической комиссии медицинского института

 

Рецензенты:

доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии ФГБОУ ВПО

«Северный государственный медицинский университет»

(г.Архангельск) С.М.Дыньков, кандидат медицинских наук,

доцент, зав. кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВПО

КФ «Кировского государственного медицинского университета»

(г.Сыктывкар) Н.К.Минаева.

 

История болезни хирургического больного: учебно-методическое

пособие / сост. А.В.Ватлин, М.Н.Садыкова - Сыктывкар: Изд-во СГУ,

2017. - с.

 

 

Аннотация

Учебное пособие написано в соответствии с программой обучения по циклу – общая хирургия, лечебного факультета, медицинского института и предназначено для обучения студентов клинических хирургических циклов и начинающих практических врачей.

 

Введение

 

История болезни – это единственное средство, обеспечивающее преемственность и последовательность лечения больного, главный источник для научных исследований и документ, имеющий юридическое значение. Вот почему этот документ должен быть написан аккуратно, грамотно и последовательно. Заполнение всех граф истории болезни является обязательным и должно быть достоверным. История болезни в то же время является документом, наиболее адекватно отражающим настоящее состояние различных органов и систем больного, динамику заболевания, изменения в процессе лечения, характер самого лечения, что позволяет достоверно прогнозировать исход заболевания.

В истории болезни необходимо не только зарегистрировать полученные данные, но и тщательно осмыслить эти факты.

В предлагаемой схеме истории болезни указано, на что надо обратить внимание при обследовании хирургического больного и как изложить полученные сведения.

Работа над историей болезни – большой и серьезный этап формирования врачебного мышления. Составление учебной истории болезни – единственный путь к овладению навыком написания краткой истории болезни, которую пишет каждый практический врач.

    В пособии даны приложения необходимые как студенту, анализирующему заболевание и методы лечения пациента, так и  начинающему хирургу в практической деятельности.

     При оформлении титульного листа истории болезни, ознакомлении с данными фактической истории болезни пациента необходимо знать, что согласно положения современного законодательства любой медицинский работник, студенты медицинских образовательных учреждений не имеют права разглашать сведения, составляющие врачебную тайну (факт обращения человека за медицинской помощью, его паспортные данные). Поэтому, вместо фамилии, имени, отчества и возраста больного, места его жительства необходимо написать цифровой код, указанный преподавателем, с целью обезличивания для случайных свидетелей.

 

Оформление титульного листа учебной истории болезни

 

КФ КГМА

 

Кафедра: Хирургии.

 

Зав. кафедрой: кандидат мед. наук, доцент А.В.Ватлин.

 

Преподаватель: (ученая степень, звание), ф., и., о.

 

17- 45 – 91 - 73

(фамилия, имя, отчество больного, возраст)

 Время курации с ________ по ________________________

                                       (число, месяц, год)

(Длительность курации – от приёма больного на курацию до дня сдачи истории болезни на проверку, но не менее 7 дней).

 

Куратор – студент _______ курса __________ группы

 

____________________________________ факультета

 

 

 

(ф., и, о.)

 

Заключение преподавателя:

 

 

Оценка -                                                    Дата –

 

Подпись преподавателя –

 

 

Краткая схема ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Паспортная часть.

1.1Фамилия, имя, отчество больного ______17-45-91

___________________________________________________________

1.2.Пол __________________________

1.3.Возраст ________73____________

1.4.Семейное положение _____________________________________

1.5.Профессия, занимаемая должность _________________________

_________________75322_________________________________

1.6.Постоянное место жительства

                          84573

1.7.Дата  поступления в больницу (стационар) ___________________

 

1.8. Диагноз при направлении в стационар:

________________________________________________________

1.9.Диагноз при поступлении в стационар:

__________________________________________________________

1.10.Клинический диагноз:

_________________________________________________________

1.11. Заключительный диагноз:  (указывается если больной выписан  из стационара за время курации)

1.12.Основное заболевание:

___________________________________________________________

1.13.Осложнения основного заболевания:

___________________________________________________________                                                                                                                                    

1.14Сопутствующие заболевания:                                                                                           

                                                                                                                              

1.15.Операция: (дата, название)                                                                                     

                                                                                                                                          

 

    

1.16.Дата выписки: __________________________________________

 

Жалобы больного

Опрос по системам

Паспортная часть

Соответствует предыдущей схеме и клинической истории болезни.

                     Заполнение всех пунктов обязательно.

                                          2. Жалобы

(на момент поступления в стационар и на время курации)

 

В этом разделе описывают изменения в состоянии здоровья, отмеченные самим больным. Рассмотрение жалоб ведется последовательно, начиная с основных, заставивших обратиться пациента за медицинской помощью, отражающих характер основного заболевания, заканчивая второстепенными жалобами, обусловленными сопутствующей патологией.

   Иногда уместно спросить больного, что заставило его пойти к врачу или вызвать врача на дом. Чаще задают вопрос «Что Вас беспокоит?» или «Что у Вас болит?». Боли следует детализировать: описать их локализацию, характер, интенсивность, указать время появления, их частоту, длительность, иррадиацию, постоянство, нарастание или затухание, связь с работой, положением тела, приемом пищи и т.п.

Однако нередко можно услышать ответ «Ничего не болит» или «Ничего не беспокоит». Такой ответ может вызывать недоумение, ибо здоровый человек или человек, не  подозревающий о своем недуге, не должен обращаться к врачу. В дальнейшем куратор устанавливает, что самого больного действительно ничего не беспокоит, но во время профилактического осмотра у него было обнаружено какое-то образование, не вносящее пока в состояние человека никаких дисгармоний. При подобной ситуации следует написать, что больной жалоб не предъявляет, направлен после профилактического осмотра. Также пациентов могут направить и другие комиссии – из военкомата, МСЭК и т.д.

Нередко на вопрос, что его (ее) беспокоит, пациент отвечает: «Меня беспокоит грыжа» или «Меня беспокоит опухоль», то есть называет диагноз. Приходится спросить больного, как он узнал, чем болен. На это обычно следует ответ, что так сказал врач.

Можно повторить вопрос, почему же больной обратился к врачу. И куратор услышит ответ, что больной сам нащупал у себя

«выпячивание» или «опухоль». И тогда в жалобах так и следует написать: больной предъявил жалобы на «выпячивание» или «опухоль», которую он нащупал у себя сам.

Вариантов опроса много, но все-таки они повторяются. Редко, но бывает, когда на вопрос «Что болит?» пациент отвечает: «Вам виднее». Все это говорит о том, что для выявления жалоб необходим не только опыт, но и терпение.

Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, поражение которой превалирует: пищеварительный тракт, дыхательную, сердечно-сосудистую, эндокринную, опорно-двигательную систему (кости, суставы) и т.д. После этого куратор мысленно составляет план, на что он должен обратить внимание – на какую систему или орган.

Однако при опросе о жалобах больной, назвав основные, не придает значения другим, по его мнению менее значащим, и поэтому ряд жалоб может быть легко упущен. Здесь на помощь куратору придет опрос по системам. Задавая конкретные вопросы, куратор заставляет вспомнить об изменениях, на которые ранее пациент не обращал внимания.

 

Опрос по системам

 Система организма, которой касаются основные жалобы больного записаны в предыдущем разделе «Жалобы».  В данном разделе записывают второстепенные жалобы, выявленные при «Опросе по системам», и которые на момент осмотра могут его не беспокоить.  Но здесь, мы перечислим все системы и основные признаки расстройства их.

 

Дыхательная система

Три основные жалобы может высказать больной при заболевании легких: на боль, одышку и кашель.

При наличии болей в груди следует уточнить их локализацию и характер (тупые, острые, колющие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, периодически возникающие); внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или провоцирующие боль (изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение).

Одышка: в покое, при ходьбе – медленной, ускоренной; при подъеме по лестнице, в гору. Удушье: приступы – продолжительность их, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный; сухой или с мокротой. Отхождение мокроты: равномерное – плевки при каждом кашлевом толчке – или полным ртом в момент приступа. Влияние положения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки; цвет – бесцветная, желтая, серая, «ржавая», или с примесью крови. Консистенция мокроты – тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность – 2 – 3 слоя; запах – без запаха, гнилостный.

Отметить время появления названных больным жалоб. В случае отсутствия жалоб написать: «Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

 

Сердечно-сосудистая система

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы, имеют сходство с таковыми при расстройстве дыхательной системы – боли в груди, одышка, но имеют свои особенности: сердцебиение, отеки, изменение периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимозависимости этих систем и первичности поражения (сначала легких, а потом сердца, или наоборот).

В беседе с больным надлежит выявить следующие жалобы:

А) боли: локализацию – в области сердца, за грудиной; характер, продолжительность, иррадиацию болей – в левую лопатку, левое плечо, эпигастральную область; постоянные боли или приступообразные;

Б) сердцебиение, перебои, чувство замирания, тяжести, чувство тоски, страх смерти;

В) одышка: есть или нет; появляется в покое или при нагрузке);

Г) отеки, локализация их (характерно – нижние конечности);

Д) состояние периферических сосудов; пульсация вен шеи, развитие вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность пульсации правых и левых артерий.

Если у больного нет названных симптомов в настоящее время, неплохо спросить, не было ли их раньше, указать, когда это наблюдалось.

 

              3.3. Пищеварительная система

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы: на боли, кровотечения и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, отсутствие аппетита, извращение, отвращение к определенному виду пищи, сухость во рту; тошнота; рвота – натощак, после еды, после приема лекарств. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жидкое желудочное содержимое; примесь крови – свежей, измененной; примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлая», пищей, желудочным содержимым – горькая, кислая. Срыгивания. Изжога: натощак, после еды, зависимость от вида пищи, частота, продолжительность.

Метеоризм: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника; тяжесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность; удовлетворенность после акта дефекации (возможны чувство неполного опорожнения – при опухолях, ложные позывы – при воспалительных процессах; стул – оформленный, жидкий; примеси – слизи, гноя, крови; кровь – свежая, измененная, жидкая, сгустками. Цвет испражнений – светло-желтый, темный, бесцветный, дегтеобразный; наличие паразитов или их фрагментов.

Боли, их локализация: за грудиной – пищевод; в эпигастральной области – желудок, поджелудочная железа; в правом подреберье – печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка поджелудочной железы; по всему животу – кишечник; при акте дефекации – прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие – при заболевании поджелудочной железы; отдающие в правую лопатку, надплечье и плечо – при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость болей от приема пищи: голодные; поздние – при язве 12-перстной кишки; в различное время от момента приема пищи – язва желудка, гастриты.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжительность, постоянство приступов, зависимость болей от положения тела, движения, сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стенокардии.

Кровотечение: может быть в виде кровавой рвоты или кровавого стула. Рвота может быть чистой, почти не измененной свежей кровью – сгустками или жидкой; «кофейной гущей» - старое желудочное кровотечение или чаще кишечное, из 12-перстной кишки; может быть кровь в форме небольших прожилков в пищевых массах. При акте дефекации примесь крови может быть свежей или измененной. Свежая кровь свидетельствует о близком источнике кровотечения – прямая и толстая кишка, тогда как измененная («дегтеобразный стул») указывает на кровотечение в желудке, 12-перстной и тонкой кишках.

Устанавливая сроки и продолжительность кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения могут быть темными и могут быть ошибочно приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. Окраску стула может изменять характер пищи и некоторые лекарственные препараты.

            

Мочевыделительная система

При этой патологии больные могут также предъявить три главные жалобы: на боль, дизурические расстройства и выделения.

Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в поясничной области и могут иррадиировать в соответствующее бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин.

Боли, обусловленные заболеванием мочевого пузыря, локализуются над лоном.

 

Половая система

У женщин: время появления менструаций – возраст; периодичность, длительность и цикличность менструального

периода – через сколько дней и по сколько дней. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Аборты – искусственные, непроизвольные.

Выделения: бели – кровянистые, гнойные; количество; с запахом, без запаха; раздражающие или нет.

 

Опорно-двигательный аппарат

Основные жалобы: боли, деформация, расстройство функции.

Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения, иррадиация, постоянство; время возникновения – днем, ночью.

Деформация скелета: время наступления; внезапно – переломы, постепенно – опухоли; дистрофические и воспалительные процессы. Опухоли и другие деформации, их локализация.

Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превышающая норму.

 

                     3.7. Нервная система

Следует обратить внимание на следующие моменты:

А) память – хорошая, ослабленная, потеря памяти;

Б) сон – спокойный, тревожный, прерывистый со сновидениями; не приносящий или приносящий отдых; бессонница;

В) головные боли – локализация, продолжительность, интенсивность;

Г) утомляемость.

 

                        3.8. Эндокринная система

Наиболее  распространённым заболеванием в этой системе является диабет, который может проявляться полиурией, жаждой, утомляемостью, похуданием или ожирением, жалобами на сухость кожи, кожный зуд и т.д..

Заканчивая раздел «Опрос по системам», мы хотели бы еще раз подчеркнуть его значение. Как мы уже говорили, студенты иногда считают этот раздел лишним, ненужным и, как правило, ограничиваются формальными фразами, собрав все системы воедино. Например: «Со стороны легких, сердца, эндокринной системы, мочеполовой – жалоб нет».

А между тем, именно опрос по системам позволяет решить ряд важных вопросов: поражен ли только один орган, к которому относятся жалобы, или есть изменения и в других органах; является ли этот орган первично пораженным или жалобы нужно расценивать как симптом поражения другой системы.

Опрос по системам позволяет заподозрить наличие сопутст-вующих заболеваний, провести уточняющие исследования  и выполнить основное условие медицины – лечить не болезнь, а человека. Консервативное лечение также должно быть назначено с учетом сопутствующих заболеваний, психического статуса больного.

При определении показаний к операции куратор будет иметь представление о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, сможет выбрать оптимальный метод обезболивания, премедикации.

Даже если больной поступил с травмой, есть смысл провести опрос по системам. Так, например, если у больного, поступившего с переломом, куратор выявил ахилический гастрит, он вправе предположить нарушение обменных процессов, авитаминоз, а отсюда и замедление сращения отломков. Это даст возможность предусмотреть соответствующую терапию.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

   Необходимо составить программу обследования больного для установления клинического диагноза, включающую: сбор жалоб, анамнеза заболевания и данные объективного исследования поступающего в стационар больного не позволяют достоверно определить тяжесть состояния, патогенез заболевания, наличие сопутствующей патологии. Для этого необходимо применить лабораторные и инструментальные методы диагностики.

     Программа обследования конкретного пациента должна быть направлена на подтверждение предварительного диагноза или на выявление другого заболевания с похожими клиническими симптомами, с которым будет проводиться дифференциальная диагностика.

  Так же необходимо исключить у пациента наличие распространенных в данном регионе инфекционных заболеваний с целью профилактики их распространения в медицинском учреждении среди больных и мед. персонала (гепатиты А,В,С, ВИЧ, кишечные паразитарные заболевания, туберкулез легких, сифилис).

  В большинстве случаев хирургические заболевания требуют оперативного лечения, что является дополнительной травмой и утяжеляет состояние больного. Данное обстоятельство требует обследование у большинства пациентов функции жизненно-важных органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная системы, печени, почек). Любая операция сопровождается кровопотерей, в некоторых случаях требуется инраоперационное переливание крови. Поэтому у каждого хирургического больного определяется группа крови и резус фактор.

 

10.1. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования, коагулограмма, серологические реакции, определение группы крови и резус - фактора, исследование мокроты, желудочного сока, желчи, кала, бактериологическое и цитологическое исследование пунктатов, экссудатов, раневого отделяемого, исследование кала на яйца глистов, крови на ВИЧ- инфекцию, сифилис, гепатиты).

 

10.2. Эндоскопические исследования (ФЭГДС, лапароскопия, торакоскопия, ректороманоскопия,  фиброколоноскопия, цистоскопия, ФБС и др.).

 

10.3. Рентгенологические исследования: рентгенография (легких, обзорная рентгенография брюшной полости, костного скелета, внутривенная пиелография, фистулохолангиография), рентгеноскопия желудка, пищевода, ирригоскопия, пневмоперитонеум, компьютерная томография, ЯМРТ, ангиография и др.

10.4. Ультразвуковое сканирование (органов брюшной полости, почек, органов малого таза, щитовидной железы, кист шеи, плевральных полостей, эхокардиография и др.).

 

10.5. Функциональные исследования (ЭЭС, ЭЭГ, ЭКГ, ФКГ, функция внешнего дыхания, термография и др.).

 

10.6. Биопсия (пункционно-аспирационная тонкоигольная или специальной иглой, интраоперационная), гистологическое или цитологическое исследование.

10.7. Консультации других специалистов.

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В историю болезни заносятся данные всех проведенных методов исследования, способствующие постановке диагноза. Указывается дата исследования, дается краткое формальное (общая хирургия) или аналитическое (факультетская, госпитальная хирургия) заключение полученных данных. Например, в общем анализе крови лейкоцитоз до 15,0х10⁹/л (норма – до 9х10⁹/л) и увеличение СОЭ до 30 мм/ч (норма - до 10 мм/ч) – это формальное заключение. Лейкоцитоз и высокое СОЭ характеризуют наличие воспалительного процесса (аналитическое заключение).

 

      12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Это  процесс, основанный на установлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями всех заболеваний, при которых есть сходная клиническая картина. При этом  устанавливается клинический диагноз путем исключения всех заболеваний, кроме одного, на основании наличия и значительной степени выраженности симптомов данного заболевания. (Для сравнения выбрать 3-4 заболевания с похожими симптомами на заболевание курируемого больного, -  для факультетской и госпитальной хирургии). Подвести итог выявленной при обследовании патологии,  выделить ведущий синдром.

12.1. Перечислить заболевания, сходные по ведущему синдрому с заболеванием курируемого больного.

12.2. Показать, чем отличается болезнь курируемого больного от каждого из предполагаемых заболеваний, сравнив патологию по признакам сходства и различия (рассуждения записать в истории болезни).

12.3. При дифференциальном диагнозе студент должен показать ход клинического мышления. Анализу и синтезу должны подвергнуться не только данные анамнеза, объективного исследования, но ирезультаты лабораторного и инструментального исследований.

12.4. Исключив на основании принципиальных различий ряд предполагаемых заболеваний, прийти к клиническому диагнозу; обосновать его типичными симптомами и данными дополнительных исследований.

 

                    13. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

 В течение трех дней от времени поступления больного должен быть сформулирован достаточно полный  клинический диагноз, на основании которого вырабатывается дальнейшая лечебная и диагностическая тактика. Данный диагноз должен отражать особенности болезни у конкретного пациента, определяемые его индивидуальной реактивностью, возрастом, конституцией, условиями жизни и т.д.

Клинический диагноз выстраивается на основании анализа жалоб, анамнеза развития заболевания, фактов из жизни пациента, обусловивших настоящее заболевание или усугубляющих его течение, данных объективного обследования, местного статуса  и специальных исследований с учетом результатов проводимой дифференциальной диагностики.

Формулирование клинического диагноза производится по единым правилам, в той же  последовательности, как и предварительный диагноз.

 

       14. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (для факультетской и госпитальной хирургии)

Излагается с современных позиций этиология данного заболевания. Указываются предполагаемые причины заболевания у данного больного и патогенез основных симптомов, выявленных при обследовании.

 

  15. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

      (для факультетской и госпитальной хирургии)

Вначале приводятся все существующие методы лечения данного заболевания, тактика их применения. Указываются возможные ближайшие и отдалённые осложнения.  Затем обосновывается выбор метода лечения у курируемого больного.  Лекарственные препараты выписываются в виде рецептов. Указываются показания к оперативному лечению, отмечается план предстоящей или выполненной операции, рисуется схема операции, метод обезболивания, ведение послеоперационного периода.

 

                                      ЛЕЧЕНИЕ

                       (для студентов общей хирургии)

15.1. Режим, диета.

15.2. Этиотропное лечение.

15.3. Патогенетическое лечение.

15.4. Симптоматическое лечение

15.5.  Общеукрепляющее лечение.

15.6. Иммунокорригирующее лечение

15.7. Физиотерапия.

15.8. Местное лечение.

Медикаментозные препараты выписываются в рецептурной форме.

(Для студентов курса Общей хирургии – указать принципы консервативной терапии для данного больного, при данном заболевании).

 

                               16. Хирургическое лечение:

Предоперационный эпикриз пишется всем больным, планируемым на операцию. Указывают Ф.И.О., возраст, полный диагноз. Приводят результаты дополнительных методов исследования, подтверждающих диагноз. Определяют показания к операции. Указывают вид анестезии и планируемый объем хирургического вмешательства. Указывается полный диагноз, возможные противопоказания к операции. Обязательно отмечают согласие больного на операцию. Подпись врача.

16.1. Протокол операции включает:

- полный послеоперационный диагноз.

- название выполненного хирургического вмешательства.

- время и длительность операции.

- вид обезболивания.

- описание основных этапов операции (операционный доступ, патологические изменения, обнаруженные при ревизии внутренних органов, проведенные хирургические манипуляции и их технические особенности, интраоперационные осложнения, способ завершения операции – послойное ушивание раны, дренирование, тампонирование).                                        

ДНЕВНИК

(минимально 3 дня,  через 1 – 3 суток)

 

Дата	Состояние больного	Назначения
Дата каждого посещения больного	В дневнике дается оценка состояния самочувствия больного. Отмечаются жалобы больного за истекшие сутки. Указываются аппетит, сон,  тем-пература тела, физио-логические отправле-ния. Краткие объек-тивные данные с обя-зательным отраже-нием динамики общего статуса и изменений в местном статусе с момента  предыдущего посе-щения. В дневник вносятся лечебные и диагностические  манипуляции (пункции, блокады, наложение гипсовых повязок и т.д.).	Диета, режим. Лекарственные назначения. Физиотерапевтичес-кие методы.

 

             18. ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА

 

В температурном листе отмечаются температура (утром и вечером), показатели АД,  пульса, физиологические отправления, по показаниям – диурез.                                                              

 

                     19.Предоперационный эпикриз

   Пишется всем больным, планируемым на оперативное лечение. В нём проводится краткое обоснлование диагноза на основании жалоб, анамнеза и объективных данных. Ставятся показания к операции. Указывыается вид анестезии. Обязательно отмечается согласие больного на операцию.

 

                             20. Этапный эпикриз

Каждые 10 суток пребывания больного в стационаре оформляется этапный эпикриз, где указывается динамика состояния больного и в случае отсутствия положительной динамики от проводимого лечения проводится коррекция диагностики и лечения (осмотр зав. отделением, консилиумы, консультации специалистов и др.).

 

          21. Заключительный диагноз

 формулируется при завершении обследования и лечения больного.

  В случаях смерти больного, завершающим этапом диагностики является вскрытие тела умершего с морфологическим исследованием тканей и органов патологоанатомом. В результате этого выставляется в истории болезни патологоанатомический диагноз.

Судебно-медицинский диагноз – специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состояния обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов судебно-следственной практики. Данный диагноз оформляется судебно-медицинским экспертом или врачом другой специальности, привлеченного для проведения данной экспертизы.

 

 

                                   22. ЭПИКРИЗ

(за время от момента поступления до окончания курации)

 

Дается краткое изложение истории болезни.

Ф.И.О. больного, возраст, когда и по какому поводу поступил в стационар, диагноз при поступлении. Основные исследования  способствовавшие установке диагноза. Диагноз клинический или заключительный (при выписке).  Проведенное лечение и его результаты. Состояние к концу курации. Прогноз в отношении жизни (благоприятный, неблагоприятный), для реабилитации: бытовой, социальной и профессиональной. Рекомендации по дальнейшему лечению. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз (подробно о проведенном лечении с указанием возникших осложнений, приведших к трагическому исходу).

 

         23. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

В конце истории болезни приводится список прочитанной литературы, использованный при работе с больным и написании истории болезни.

Ф.И.О. Название монографии. Город. Издательство. Год издания. Число страниц.

 

                                                                                  

 

                                                                            

 

                                                                                  Приложение № 1

У БОЛЬНОГО С  КОЖНОЙ ЯЗВОЙ

 Отметить симметричность развития, здоровой и больной конечностей. Точное расположение язвы - голень, бедро; уровень; поверхность. Размеры и форма язвы - овальная, округлая, кратерообразная, неправильная.  Края - плоские,  возвы­шенные,  утолщенные,  подрытые, омозолелые,  инфильтриро­ванные,  изъеденные,  фестончатые; признаки  эпителизации.

Дно - плоское, изрытое, покрыто налетом, некротически­ми тканями, грануляциями; грануляции - зернистые, плот­ные, рыхлые. низкосидящие или выступающие над краями язвы; цвет- розовые, бледные, стекловидные.  Изъязвления,наличие свищей.

 Отделяемое: отсутствует или есть. Характер - водянистое, гнойное, серозно - гнойное,_: кровянистое; с запахом, без запа­ха. Состояние кожи  вокруг  язвы: окраска, гиперемия, пигментация, отек, сухость, эластичность, мацерация, истончение; рубцовые изменения.

Температура  кожи  выше и ниже язвы.

Отметить состояние вей, пульсацию сосудов, функцию су­ставов. При наличии большого отека измерить окружность и сравнить со здоровой конечностью.

   ОПИСАНИЕ  ЯЗЫКА  И  ПОЛОСТИ  РТА

 

Язык называют зеркалом пищеварительного тракта. Но, кроме тогo, изменения языка наступают и при большинстве лихорадочных состояний (грипп, скарлатина, тиф, сепсис, пе­ритонит и др.).

В истории болезни следует отразить: язык сухой - обезвоженность организма, или влажный; утолщен или нет. На утолщенном языке обычно по краям видны отпечатки  зубов— нарушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык мо­жет быть чистым - в норме или обложенным - при наруше­нии эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета – при  боль­шинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; коричневый налет и сухой язык - при септиче­ских заболеваниях;  желто-коричневый налет с чистым  тре­угольником  на  кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый  язык  наблюдают при  аддисоновой  болезни. Язык обложенный у корня с явлениями изъязвления по краям (дисквамации  эпителия) и сильно развитыми сосочками характерен для  язвенной  болезни  желудка и 12-перстной кишки. Чистый бледно-красный или красный гладкий язык (сосочки не выраже­ны) характерен для антацидного гастрита и рака желудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, за­болеваниями печени и желчных путей.

Дурной  запах  изо рта  может  быть  в  связи с заболеванием  зубов,  десен, пищевода  (рак, дивертикулы),  желудка  (рак, гастриты),  легких  (абсцессы, гангрены).

Ряд  больных отмечает усиление слюноотделения, которое наблюдается  при  заболеваниях  пищевода,  язвы желудка, за­болеваниях  поджелудочной железы,  энтероколитах.

Внимание  куратора  могут  привлечь  белые  бляшки  в по­лости рта, возвышающиеся  на слизистой  языка, слизистой рта  или  на  красной  кайме губ. Эти поражения  носят  назва­ние лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

  Исследование производят указательным пальцем правой кисти, в резиновой перчатке. Для скольжения палец перчатки  СМАЗЫВАЮТ ВАЗИЛИНОМ. Положение больного -  на левом боку с подтя­нутой к животу правой и выпрямленной левой ногой. Кожа вокруг заднего прохода  в  норме  мягкая,  пигментирована,  со­брана  в  радиарные складки. Последние легко расправимы, безболезненны. Сфинктер облегает палец, слизистая гладкая, безболезненная. При более глубоком продвижении пальца ощупывают слизистую ампулу прямой кишки: стенки ее глад­кие, мягкие, подвижные, безболезненные.  При неопорожненном  кишечнике в ампуле может быть кал. При опорожнен­ном - ампула свободна, выделений нет.При заболевании осмотр позволяет определить наличие геморроидальных узлов, гнойных свищей - хронический парапроктит; припухлость, красноту - острый парапроктит; бородавчатые разрастания - кондилемы; трещины; выпадание слизистой прямой кишки-  при  натуживании и без натуживания.        

Обследуя пальцем, определяют тонус сфинктера:  сфинктер может быть расслаблен,  спазмирован,  определяют  плотность и болезненность геморроидальных узлов - наружных и вну­тренних; плотность инфильтратов, отношение их к окружаю­щим тканям; полипы, опухоли; состояние предстательной же­лезы у мужчин - увеличена, не увеличена, гладкая, бугри­стая; мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.

Обследование  больного  в  других  положениях (на  спине,  на противоположном  боку,  на  корточках,  в  коленно-локтевом) производят  в  зависимости от  необходимости.

К  инструментальному  методу — ректороманоскопии  прибегают в случае, если пальцевое обследование не удовлетворяет.­