Атеросклероз. Биохимические аспекты.

Атеросклероз – это хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся появлением атерогенных бляшек на внутренней поверхности сосудистой стенки.Главными факторами риска атеросклероза являются:· дислипопротеинемии (первичные и вторичные)· гипертензия,

· сахарный диабет,

· курение,

· принадлежность к мужскому полу.,

Также: ожирение, гиподинамию, хронический стресс, гиперурикемию.

Одна из основных причин развития атеросклероза – нарушение баланса между поступлением ХС с пищей, его синтезом и выведением из организма. У пациентов, страдающих атеросклерозом, повышены концентрации ЛПНП и ЛПОНП. Существует обратная зависимость между концентрацией ЛПВП и вероятностью развития атеросклероза. Это согласуется с представлениями о роли ЛПНП как переносчиков ХС в ткани, а ЛПВП – из тканей.

Базовой метаболической «предпосылкой» развития атеросклероза является гиперхолестеролемия, которая может возникать в силу вышеперечисленных причин. Важную роль в механизмах развития атеросклероза играет модификация ЛП. Изменение нормальной структуры белков и липидов в составе ЛП делает их чужеродными для собственного организма и поэтому более доступными для захвата фагоцитами.

Модифицированные липопротеины – образуются в организме из нормально синтезированных и секретированных в кровь ЛП. Причиной их модификации могут быть: выброс клетками свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов, повышенная концентрация в крови и межклеточной жидкости некоторых метаболитов (например – глюкозы), а также ферментов различного спектра действия. Модификация ЛП может происходить по нескольким механизмам, что приводит к образованию различных продуктов:· гликозилированные ЛП;

· перекисно-модифицированные ЛП;· аутоиммунные комплексы ЛП-антитело;· продукты ограниченного протеолиза ЛП;

· комплексы ЛП с гликозаминогликанами;

· агрегированные ЛП.

Гликозилирование – весьма распространенный вид посттрансляционной модификации белков, в ходе которой происходит неферментативное ковалентное присоединение моносахаридов к ε-аминогруппе белка. Гликозилирование ЛП имеет место в норме, но особенно активно оно протекает у лиц с гипергликемией. Конечные продукты превращений гликозилированных ЛП сами по себе способствуют развитию атеросклероза: повышают проницаемость эндотелия, способствуют адгезии на нем клеток крови, активируют хемотаксис макрофагов в артериальную стенку, пролиферацию гладкомышечных клеток. Из всех классов ЛП перекисное окисление липидов (ПОЛ) затрагивает в первую очередь ЛПНП. ПОЛ в частицах ЛП – сложный и многоступенчатый процесс. Постоянно возникающие в организме свободные радикалы генерируют образование гидроперекисей ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав различных липидов. Особенно чувствительны к окислению глицерофосфолипиды. В результате их окисления образуются более полярные молекулы с укороченными ацильными радикалами. Перекисно-модифицированные ЛП слабо распознаются соответствующими рецепторами, обогащены продуктами ПОЛ, содержат меньше ненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов, обладают цитотоксичностью. Такая модификация делает ЛП (в первую очередь ЛПНП) более высокоатерогенными.

В крови больных с атеросклеротическими признаками часто обнаруживают иммунные комплексы, содержащие ЛП в качестве антигена: ЛПНП-JgG или ЛПОНП-JgG. Одной из причин образования антител к ЛП может являться их модификация и, как следствие этого, приобретение ими аутоантигенных свойств. Этому также способствуют такие особенности структуры и свойств ЛП, как вариабельность состава и конформации белковых компонентов, возможность комплексообразования с другими соединениями, частичная деградация в крови и тканях под действием ферментов, процессов ПОЛ и большого числа других причин, которые возникают в норме и при патологии. Развитие атеросклероза проходит несколько стадий.: повреждение эндотелия → адгезия тромбоцитов → секреция тромбоцитарного фактора роста → пролиферация гладкомышечных клеток → начало образования бляшки → фиброз и кальцификация зоны повреждения → сформированная атеросклеротическая бляшка. Процесс начинается с повреждения эндотелия сосудов, причем оно может иметь различные механизмы. Важнейший механизм – повреждение эндотелия модифицированными ЛП, например в результате активации ПОЛ. В ходе ПОЛ в ЛПНП изменяется не только структура липидных компонентов, но и апопротеинов. Модифицированные ЛПНП захватываются макрофагами. Этот процесс не регулируется количеством поглощенного ХС, как в случае его поступления в клетки через специфические рецепторы, поэтому макрофаги перегружаются ХС и превращаются в «пенистые клетки» которые проникают в субэндотелиальное пространство. Это приводит к образованию липидных пятен или полосок в стенке кровеносных сосудов. На этой стадии эндотелий сосудов может сохранять свою структуру. В норме клетки эндотелия секретируют простагландин J2, который ингибирует агрегацию тромбоцитов. При увеличении количества «пенистых клеток», происходит повреждение эндотелия и активация тромбоцитов. Последние секретируют тромбоксан А2, который стимулирует агрегацию тромбоцитов, что может привести к образованию тромба в области атеросклеротической бляшки. Кроме того, тромбоциты начинают продуцировать тромбоцитарный фактор роста, стимулирующий пролиферацию гладкомышечных клеток. Они мигрируют из медиального во внутренний слой артериальной стенки, способствуя, таким образом, росту бляшки. Далее происходит прорастание бляшки фиброзной тканью (коллагеном, эластином), клетки под фиброзной оболочкой некротизируются, а ХС откладывается в межклеточном пространстве. На данном этапе в центре бляшки могут образовываться холестероловые кристаллы. На последних стадиях развития бляшка пропитывается солями кальция и становится очень плотной. В области бляшки часто образуются тромбы, перекрывающие просвет сосуда, что сопровождается острым нарушением кровообращения в соответствующем участке ткани и развитием инфаркта. Чаще всего эти процессы развиваются в артериях миокарда, поэтому наиболее распространенное заболевание, сопутствующее атеросклерозу – инфаркт миокарда.

29) Протеинограммы и их диагностическое значение Изменение содержания отдельных белков плазмы крови в процентном от-ношении по сравнению с нормой особенно важно для диагностики и наблюдения за патологическими процессами в развитии. При острых воспалительных процессах в организме (пневмония, острые инфекционные заболевания, сепсис, полиартрит) ха-рактерно, помимо уменьшения %-ной доли альбуминов, возрастание доли α1, α2 - глобулинов. При нефрозах, нефритах, нефросклерозах отмечается значительное уменьшение альбуминов и возрастание α2, β - глобулинов на фоне умеренного по-нижения γ – глобулинов. Для гепатитов, токсических поражений печени, гемолити-ческих процессов характерно умеренное понижение альбуминов, увеличение γ - глобулинов и резкое увеличение β – глобулинов, для механических желтух - уме-ренное увеличение α2, β и γ – глобулинов. Это делает электрофоретический анализ белков крови особенно актуальным для диагностики развивающегося процесса на основе конкретных изменений, как в основных группах белков, так и специфиче-ских белков в их составе.Протеинограммы, характерные для заболеваний, связанных с острыми воспали-тельными процессами. Этот тип электрофореграмм характеризуется умень-шением содержания фракции альбумина, выраженность которой соответству-ет распространенности и остроте процесса. Одновременно характерным для этого типа электрофореграмм является увеличение уровней фракций а1 и а2 глобулинов, с которыми связаны основные группы белков так называемой острой фазы. На поздних сроках может быть зарегистрировано увеличение содержания γ-глобулинов. Может быть увеличено содержание β-глобулинов. Такой тип протеинограммы характерен для начальных стадий пневмонии, острых полиартритов, экссудативного туберкулеза, острых инфекционных заболеваний, сепсиса, обширного инфаркта миокарда и др. Протеинограммы, характерные для хронических воспалительных процессов. Про-теинограмма таких заболеваний показывает умеренное уменьшение фракции альбумина, при увеличении пиков α2 и γ - глобулинов, т.к. при переходе забо-левания в хроническую форму снижается образование ряда фракций белков острой фазы, что приводит к выраженному перераспределению этого типа белков на электрофореграмме.Могут быть увеличены β-глобулины. Этот тип распределения белков соответствует поздней стадии пневмонии, хроническо-му туберкулезу легких, хроническому эндокардиту, холециститу, циститу и др. Протеинограммы, характерные для гепатитов, отражает умеренное уменьшение содержания альбумина, увеличение уровня γ - глобулинов и менее выражен-ное β - глобулинов. Этот тип электрофореграмм встречается при состояниях токсического повреждения печени, гепатитах, гемолитических процессах, может быть при злокачественных новообразованиях, дерматозах.,Протеинограммы, соответствующие циррозу печени. Отмечается значительное снижение содержания альбуминов при сильном увеличении γ-глобулиновой фракции, указанный тип протеинограмм выявляется при циррозах печени, сепсисах, при некоторых формах полиартрита и коллагенозов. Протеинограммы, характерные для механической желтухи. Отличается комплек-сом изменений; уменьшение уровня альбуминов и умеренное увеличении со-держания α2, γ и β - глобулинов. Этот тип электрофореграмм присущ обтура-ционной желтухе, а также желтухам, вызванным развитием рака желчевыво-дящих путей и головки поджелудочной железы.Протеинограмы характерные для нарушения функции почечного фильтра. Значи-тельное уменьшение содержания альбуминов регистрируется на фоне повы-шения концентрации α2 и β - глобулинов при умеренном снижении уровня γ - глобулинов. Этот тип протеинограмм свойственен генуинному или липоид-ному нефрозам, нефритам, кахексии, токсикозам беременности, а также ряду других заболеваний. Протеинограммы, соответствующие злокачественным новообразованиям. Обна-руживается резкое снижение содержания альбуминов при значительном уве-личении всех глобулиновых фракций. Наибольшего пика подъема достигает уровень γ - глобулинов. Этот тип протеинограмм сопровождает метастатиче-ские новообразования с различной локализацией первичной опухоли. Протеинограммы, характерные для γ - глобулиновых плазмоцитом. Отличаются значительным уменьшением содержания альбуминов α2и β - глобулинов при увеличении концентрации γ - глобулинов. Они типичены для макроглобулинемии и некоторых ретикулезов

30) Мочевина, образование и выведение, диагоностическое значение. Мочевина – низкомолекулярное гидрофильное соединение с формулой (NH2)2CO, которое у здорового человека составляет около половины всей фракции остаточного азота. Как видно из состава молекулы, она образуется из 2-х молекул аммиака и 1 молекулы углекислого газа. Аммиак, образовавшийся при дезаминировании аминокислот, в печени соединяется с СО2 и образует молекулу мочевины. Процесс образования мочевины называется циклом мочевины, и он тесно связан с циклом Кребса, ибо из последнего поступают «промежуточные» аминокислоты, СО2 и энергия в виде АТФ. Синтез мочевины, который одновременно является способом детоксикации аммиака, является одной из самых стабильных функций печени. Он замедляется только при поражении около 85% её объёма.

Поступившая в кровь мочевина распределяется между плазмой крови и клетками. Так, в эритроцитах содержится около 80% мочевины по сравнению с плазмой крови. В связи с этим результаты, полученные при определении мочевины в сыворотке крови и цельной крови отличаются: в сыворотке крови с учётом гематокрита мочевина на 8-10% выше.    Мочевина выводится через почки: фильтруется через клубочки и реабсорбируется в канальцах, поэтому клиренс мочевины меньше клиренса креатинина и меньше СКФ.           Часть мочевины (около 10%) секретируется в кишечнике, где под действием уреазы бактерий мочевина расщепляется до аммиака и углекислого газа.                               (NH2)2 CO + H2O уреаза 2NH3 + CO2 Аммиак и углекислый газ снова всасываются в кишечнике, с кровью воротной вены попадают в печень, где снова превращаются в мочевину. Приём адсорбентов пациентами с азотемией несколько улучшает состояние больного за счет поглощения аммиака, СО2 и уменьшения нагрузки на печень.

 

Норма мочевины зависит от возраста: у взрослых составляет примерно 2,5-8,3 ммоль/л, у детей от 1,4 до 6,4 ммоль/л в зависимости от возраста.

 

У лиц пожилого возраста, особенно у мужчин, уровень мочевины может возрастать примерно до 11 ммоль/л, что связывают, с одной стороны, с задержкой мочевины в организме, с другой стороны, с повышенным катаболизмом белка.

В крови наблюдается повышение и снижение мочевины. Повышение мочевины в крови является основной составляющей азотемии.

Различают 2 вида азотемии:

1) Продукционная, обусловленная повышенным расщеплением белка.

2) Ретенционная, связанная с задержкой мочевины в организме.

Продукционные азотемии возникают при повышении продукции (образования) мочевины, обусловленной, как правило, усиленным расщеплением белка (потребление большого количества белка, желудочно-кишечные кровотечения, повышение уровня катаболизма - отёки, распад опухолей, инфаркт миокарда, стресс, обезвоживание). При продукционных азотемиях мочевина обычно повышается не более, чем в 2 раза (до 16 ммоль/л). При условии, что почки не повреждены, продукционная азотемия сопровождается возрастанием выделения мочевины с мочой. Ретенционная азотемия наблюдается при нарушении функции почек и снижении СКФ. Она связана с задержкой мочевины в организме при острой олигурии, почечной и внепочечной (снижение давления крови, застой мочи), при ХПН, обтурации мочевых путей. При ретенционной азотемии уровень мочевины может повышаться в 10 и более раз. Поскольку ретенционная азотемия вызвана нарушением функции почек, выделение мочевины с мочой уменьшается.                   Уремия часто проявляется при содержании мочевины около 50 ммоль/л, однако уровень мочевины не является критерием уремии. Так как мочевина легко проходит через мембраны диализатора, снижение её концентрации в плазме крови не может быть надёжным критерием удаления других токсических веществ. В ряде случаев наблюдается снижение содержания мочевины. Оно может быть связано: - с диетой, бедной белком и богатой углеводами;

- с повышенной утилизацией белка (дети, беременные на поздних сроках, избыток соматотропного гормона);

- с нарушением всасывания (целиакия);

- с отравлением лекарствами;

- с разбавлением крови, в том числе ранние сроки беременности;

- с тяжёлыми заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением синтеза мочевины.

Для дифференциальной диагностики ретенционной и продукционной азотемии полезно определять содержание мочевины в крови, в суточной моче, и содержание креатинина в крови.                   Референтные пределы мочевины мочи 12-20 г/сут (430-710 ммоль/сут)

Методы определения мочевины

В настоящее время в лаборатории используют 3 группы методов:           1. Определение с диацетилмоноксимом, колориметрический метод по конечной точке. В процессе анализа необходимо кипятить смесь, содержащую канцерогены и серную кислоту. Метод вредный для здоровья, может быть использован при наличии вытяжного шкафа с хорошей вентиляцией.

2. Колориметрические уреазные методы по конечной точке, доступные любой лаборатории. Нетоксичные, не требуют кипячения. Недостаток: на результаты реакции могут влиять ионы аммония.

3. Мочевина кинетическая, BUN (Binding Urina Nitrogen). Метод основан на уреазной реакции и тесте Варбурга с использованием фермента глютаматдегидрогеназы (ГлДГ). Метод чувствительный и быстрый, рекомендуется для автоматических анализаторов. Мочевину мочи определяют теми же методами из суточного количества с учётом диуреза. Перед исследованием мочу разводят в 50 или 100 раз.

31) Креатинин, образование и выведение. Методы определения. Определение клиренса по эндогенному креатинину (Пр. Реберга)

Креатинин образуется, в основном, из креатинфосфата мышц (рис.5). Его суточная продукция относительно постоянна и зависит от общей мышечной массы. Небольшое количество креатинина поступает из мясных продуктов питания. Креатинин фильтруется и секретируется почечными канальцами. При нормальном содержании креатинина уровень секреции низок.При росте уровня креатинина секреция вносит существенный вклад в общее содержание креатинина в моче. Нормальные значения креатинина составляет 60-120 мкмоль/л, однако для конкретного пациента уровень креатинина достаточно стабилен и варьирует в узких пределах. За сутки с мочой выделяется практически постоянное количество креатинина. Ожидаемое количество выделенного креатинина можно рассчитать, так как показано, что за сутки мужчина выделяет 1 мг/кг/час (88 мкмоль/кг/час), а женщина - 0,8 мг/кг/час (70 мкмоль/кг/час) креатинина. По сравнению расчетных результатов ожидаемого количества выделенного креатинина и измеренного количества выделенного креатинина проверяется правильность сбора суточной мочи.При правильном сборе 24-часовой мочи ожидаемое и измеренное содержание креатинина имеют близкие значения. Кровь на креатинин следует брать натощак, так как мясная пища может завышать результаты.   С возрастом мышечная масса уменьшается, что приводит к снижению продукции креатинина. Однако связанное с возрастом снижение СКФ компенсирует возможное снижение содержания креатинина. При беременности образование креатинина повышается, однако рост СКФ позволяет держаться креатинину на обычном уровне. Снижение концентрации креатинина может быть при голодании, после хирургического вмешательства, при лечении кортикостероидами. Однако изменение содержания креатинина по указанным выше причинам редко ведет к диагностическим ошибкам Основная диагностически значимая причина повышения уровня креатинина крови – снижение СКФ. Хотя креатинин и мочевина повышаются примерно в одно и то же время, на уровень мочевины влияет не только скорость выведения, но и скорость образования, а на уровень креатинина только скорость выведения, т.е. СКФ. Уровень креатинина является более надёжным критерием функции клубочков, на него не влияет диета и заболевания печени.

Уровень креатинина и мочевины в крови являются одним из критериев для проведения гемодиализа. Обычно гемодиализ проводится при содержании креатинина более 80 мг/л (700 мкмоль/л) и мочевины более 1 г/л (около 80 мкмоль/л). Определение креатинина в моче используют для оценки правильности сбора мочи и при расчете клиренса. В остальных случаях определения креатинина в моче как отдельный тест имеет небольшое диагностическое значение.

Методы определения          Креатинин чаще всего определяют по реакции Яффе с пикриновой кислотой. Реакция характеризуется низкой специфичностью. Пикриновая кислота, относящаяся к нитросоединениям, реагирует со всеми веществами, имеющими двойные и тройные связи. реагирующим (в первые 30-60 сек), часть - к медленно реагирующим (позднее 20 мин), креатинин находится между ними. Для получения надёжных результатов необходимо жёстко соблюдать все условия проведения методики.

В лаборатории используют 2 основных метода:

1. Определение креатинина после осаждения белков по конечной точке. Метод может использоваться в лаборатории, оснащенной ФЭКами.

2. Определение креатинина методом фиксированного времени без осаждения белков.Метод пригоден для лабораторий, имеющих соответствующее оборудование (программируемые фотомеры или биохимические анлизаторы).                                        Ложное повышение вызывают: ишемия, гемолиз, кетоацидоз, температура более 30°С.           Ложное занижение вызывает желтуха.

Определение клиренса по эндогенному креатинину: Клиренс или коэффициент очищения - это количество плазмы крови, которое очистилось от того или иного вещества за 1 мин. Если вещество не реабсорбируется, не секретируется и не метаболизируется в канальцах, а только фильтруется, клиренс является мерой скорости клубочковой фильтрации. Если вещество реабсорбируется, его концентрация в моче снижается и клиренс будет меньше СКФ                                                    Если вещество секретируется, его концентрация в моче повышается и клиренс будет больше СКФСкреат=(Uкреат/Ркреат) х V (мл/мин) х (1,73 м2/S м2). Клиренс рассчитывается на основании нескольких измеренных параметров:креатинина плазмы Ркреат, креатинина мочи Uкреат, который зависит от концентрирующей функции почек, минутного диуреза V (мл/мин), который зависит от объёма выделенной мочи и времени сбора мочи.

Клиренс рассчитывается на стандартную поверхность тела 1,73 м2.

Мочу можно собирать суточную (за 24 часа), ночную (за 8 часов) или 2х часовую.

Наиболее предпочтительный суточный сбор мочи.

Удобным является сбор мочи за ночь и утренней порции. Например, в 10 вечера больной опорожнил мочевой пузырь. Далее он собирает мочу за ночь и последнюю порцию в 8 часов утра, итого, например, 900 мл. Период сбора мочи будет 10 часов или 600 минут. Утром берется кровь на креатинин. Минутный диурез V будет равен:

V = D мочи (мл) / t (мин) = 900 мл/600 мин = 1,5 мл/мин

Пример расчета клиренса

Пациент собирал мочу в течение 10 часов (600 мин) и собрал 900 мл мочи. Масса пациента 60 кг, рост 160 см.

Минутный диурез V = 900 мл / 600 мин = 1,5 мл/мин                                      Креатинин крови = 100 мкмоль/л Креатинин мочи = 6000 мкмоль/л                                                       6000 мкмоль/л                                                          С креат= 6000мкмоль/л:100мкмоль/л х 1,5 мл/мин = 90 мл/мин                                         100 мкмоль/л                                        Поверхность тела S = 0,0167Ö 60 (кг) х 160 (см) = 1,64 (м2)                                          С = 90 (мл/мин) х 1,73 (м2) /1,64 (м2) = 90 х 1,05 = 95 (мл/мин)

Клиренс снижается при снижении скорости клубочковой фильтрации и повышается при повышении СКФ, например, при стимуляции диуреза водной нагрузкой или ростом СКФ при пероральной нагрузке белком. Увеличение уровня креатинина в плазме крови приводит к повышенной секреции креатинина в канальцах.

 

31) Понятие азотемии. Типы. Азотемия - клинический синдром, связанный с повышением мочевины, креатинина и других азотсодержащих соединений крови.

Различают 2 вида азотемии:1) Продукционная, обусловленная повышенным расщеплением белка. 2) Ретенционная, связанная с задержкой мочевины в организме.Продукционные азотемии возникают при повышении продукции (образования) мочевины, обусловленной, как правило, усиленным расщеплением белка (потребление большого количества белка, желудочно-кишечные кровотечения, повышение уровня катаболизма - отёки, распад опухолей, инфаркт миокарда, стресс, обезвоживание). При продукционных азотемиях мочевина обычно повышается не более, чем в 2 раза (до 16 ммоль/л). При условии, что почки не повреждены, продукционная азотемия сопровождается возрастанием выделения мочевины с мочой.Ретенционная азотемия наблюдается при нарушении функции почек и снижении СКФ. Она связана с задержкой мочевины в организме при острой олигурии, почечной и внепочечной (снижение давления крови, застой мочи), при ХПН, обтурации мочевых путей. При ретенционной азотемии уровень мочевины может повышаться в 10 и более раз. Поскольку ретенционная азотемия вызвана нарушением функции почек, выделение мочевины с мочой уменьшается.1.Биохимическая диагностика синдрома цитолиза.

Цитолитический синдром (цитолиз) возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, увеличения проницаемости мембран. При цитолитическом синдроме в кровь попадают как цитоплазматические, так и митохондриальные компонены ферментов. Цитолиз сопровождает, в основном, острые заболевания печени и увеличивается при обострении хронических. Выделяют следующие основные механизмы цитолиза:                  1. токсический цитолиз (вирусный, алкогольный, лекарственный);                        2. иммунный цитолиз, в т.ч. аутоиммунный;                                                           3. гидростатический;                                                      4. гипоксический (“шоковая печень” и др.);                                                                                  5. опухолевый цитолиз;                                              6. цитолиз, связанный с недостатком питания и неполноценностью пищи.

Основными доступными маркерами цитолиза при остром гепатите являются аланиновая (АлАТ) и аспарагиновая (АсАТ) трансаминазы, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ).                   Повышение активности АлАТ и АсАТ наблюдается у 88-97% пациентов в зависимости от вида гепатита. Максимум активности характерен для 2-3-ей недели заболевания, и возвращение к норме на 5-6 неделе. Преимущественное повышение АсАТ связано с повреждением митохондрий и наблюдается при более тяжелых повреждениях печени, особенно алкогольных. Активность трансаминаз повышается умеренно (в 2-5 раз) при хронических заболеваниях печени, чаще в фазе обострения, и опухолях печени. Для циррозов печени повышение активности трансаминаз, как правило, не характерно.                          АсАТ повышается при остром гепатите и других тяжелых поражениях гепатоцитов. Умеренное увеличение наблюдается при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом. Коэффициент де Ритиса, то есть отношение АсАТ/АлАТ(в норме равен 1,33) при заболеваниях печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца - выше.           Уровень активности аланинаминтрансферазы (АлАТ) в норме 7-41 МЕ\л.

При заболеваниях печени в первую очередь и наиболее значительно по сравнению с АсАТ изменяется активность АлАТ. Особенно изменяется активность АлАТ, содержащейся в цитоплазме, что способствует быстрому выходу ее из клетки и поступлению в кровяное русло, поэтому АлАТ является более чувствительным тестом ранней диагностики острого гепатита, чем АсАТ.                                                       Повышение активности АлАТ и АсАТ может быть выявлено и у практически здоровых носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени.                         Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ, ГГТП, g-ГТ) содержится в цитоплазме и связана с мембранами билиарного полюса. Повышение ее активности может быть связано с цитолизом, холестазом, интоксикацией алкоголем или лекарствами, опухолевым ростом, поэтому повышение активности ГГТП не является специфическим для того или иного заболевания, но в определенной мере универсальным или скрининговым для заболеваний печени.                              Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышается при многих заболеваниях. Диагностика - для исключения опухолевого и гемолитического процессов, а также для дифференциальной диагностики синдрома Жильбера (нормальная) и хронического гемолиза (повышена).

Для диагностики заболеваний печени более значима оценка печеночного изофермента ЛДГ - ЛДГ5.

7.Биохимич.диагн. надпеченочной желтухи (гемолитич) Гемолитическая желтуха. Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при В12-дефицитных анемиях, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани, легочных инфарктах, при синдроме размозжения (неконъюгированная гипербилирубинемия). В результате усиленного гемолиза происходит интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках свободного билирубина из гемоглобина. В то же время печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билирубинглюкуронидов, что и приводит к накоплению свободного билирубина (непрямого) в крови и тканях. Однако даже при значительном гемолизе неконъюгированная гипербилирубинемия обычно незначительна (менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени к конъюгированию билирубина. Помимо увеличения уровня общего билирубина, при гемолитической желтухе повышается выделение уробилиногена с мочой и калом, так как он образуется в кишечнике в большом количестве. Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови при гемолизе повышен. Уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции. При легкой форме концентрация не должна превышать 80 мкмоль/л, для средней — не больше 150 мкмоль/л. Все, что выше этих пределов, считается тяжелой формой. На гемолитическую природу возникновения указывает большое содержание ЛДГ-5, который выделяется при разрушении оболочек эритроцитов и снижение уровня гаптоглобина. Стоит отметить, что наряду со снижением или увеличением уровня отдельных показателей, АСТ, АЛТ и щелочная фосфатаза колеблются в пределах нормы. Уровень прямого билирубина (связанного) в сыворотке крови нормальный и билирубинурия отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр проходит только прямой билирубин. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и стеркобилина.

10.Роль печени в пигментном обмене                                          Пигментный обмен включает превращение в гепатоците путем конъюгации с глюкуроновой кислотой токсичного жирорастворимого непрямого билирубина, в нетоксичный водорастворимый прямой. Выделение билирубинглюкуронида может происходить либо путем прямой секреции в желчный капилляр, либо включением в желчную мицеллу.Показатели пигментного обмена.

 

Общий билирубин в сыворотке. Содержание общего билирубина в сыворотке в норме составляет 3,4 - 20,5 мкмоль/л.                                Уровень билирубина в сыворотке повышается как при холестатических, так и при печёночно-клеточных поражениях и сопровождается повышением активности печёночных ферментов. Важно исследовать больных с желтухой. Обесцвеченный кал свидетельствует о холестатическом варианте желтухи, но может также встречаться при паренхиматозных поражениях. При гемолитической желтухе окраска кала нормальная. Изредка обесцвеченный кал наблюдается при тяжёлом дефиците УДФ-глюкуронилтрансферазы.                             У больных с холестатическим поражением печени небольшое количество связанного билирубина плазмы фильтруется почечными клубочками. В почечных канальцах часть его реабсорбируется, а оставшаяся часть выводится с мочой, придавая ей тёмный цвет.          Клинико-диагностическое значение билирубинурии. При остром вирусном гепатите билирубин обнаруживается в моче до появления уробилиногена или развития желтухи. При лихорадке неясной этиологии наличие билирубинурии свидетельствует в пользу гепатита.

Уробилиноген.                                                      Под влиянием бактерий билирубин в кишечнике превращается в бесцветные тетрапиррольные соединения, которые называют общим термином «уробилиноген». Приблизительно 20% от его общего количества абсорбируется в кишечнике и затем вновь экскретируется печенью с жёлчью. Небольшая часть уробилиногена выделяется с мочой. Содержание уробилиногена в моче используют в дифференциальном диагнозе заболеваний печени и жёлчных путей. При полной обструкции жёлчного протока, когда билирубин не поступает в кишечник, уробилиноген в моче может отсутствовать.

Прямой билирубин в сыворотке

Содержание прямого билирубина в сыворотке в норме составляет 0,00- 5,1 мкмоль/л. Исследование обычно проводят в целях дифференциальной диагностики желтух.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубинглюкурониды; вследствие этого количество непрямого билирубина в крови также увеличивается.

При механической желтухе нарушено желчевыделение, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина. При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

 

Непрямой билирубин в сыворотке Содержание непрямого билирубина в сыворотке в норме составляет 3,4-13,7 мкмоль/л. Исследование непрямого билирубина играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. В норме в крови 75 % общего билирубина приходится на долю непрямого (свободного) билирубина к 25 % на долю прямого (связанного) билирубина.                                    Непрямой билирубин повышается при гемолитических анемиях, пернициозной анемии, при желтухе новорожденных, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра. Повышение непрямого билирубина при гемолитической анемии обусловлено интенсивным образованием его вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билирубин-глюкуронидов. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

12. Биохимическая диагностика гепатоцеллюлярной желтухи.        При гепатоцеллюлярной (паренхиматозной) желтухе, наступает деструкция гепатоцитов, нарушается экскреция прямого (конъюгированного) билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие чего количество непрямого билирубина также увеличивается. Повышение концентрации в крови прямого билирубина приводит к его появлению в моче вследствие фильтрации через мембрану почечных клубочков. Непрямой билирубин, несмотря на увеличение концентрации в крови в мочу не поступает. Поражение гепатоцитов сопровождается нарушением их способности разрушать до ди- и трипирролов всосавшийся из тонкого кишечника мезобилиноген (уробилиноген). Повышение содержания уробилиногена в моче может наблюдаться еще в дожелтушный период. В разгар вирусного гепатита возможно снижение и даже исчезновение уробилиногена в моче. Это объясняется тем, что увеличивающийся застой желчи в печеночных клетках ведет к уменьшению выделения билирубина и, следовательно, к уменьшению образования уробилиногена в желчевыводящих путях. В дальнейшем, когда функция печеночных клеток начинает восстанавливаться, желчь выделяется в большом количестве, при этом снова появляется уробилиноген в больших количествах, что в данной ситуации расценивается как благоприятный прогностический признак. Стеркобилиноген попадает в большой круг кровообращения и выделяется почками с мочой в виде уробилина.

Основными причинами паренхиматозных желтух являются острые и хронические гепатиты, циррозы печени, токсичные вещества (хлороформ, четыреххлористый углерод, ацетаминофен), массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный эхинококк и множественные абсцессы печени.

_Характерный признак паренхиматозного варианта желтухи — повышение количества общего билирубина (прямого и непрямого), которое позволяет оценить тяжесть желтухи (до 80 ммоль/л — легкая, 80-150 ммоль/л — средняя, свыше 150 ммоль/л — тяжелая степень).

- повышение индикаторов цитолитического синдрома (повреждение гепатоцитов) – повышение АЛТ, АСТ, особенно АлАТ, коэффициент де Ритиса менее 1,33.

- увеличены показатели тимоловой пробы.

- нарушение синтетической функции печени: снижение альбуминов, фибриногена, ПТИ < 80%;

В моче:

- появляются