Экспертиза (техническая, содержательная):

ТУБЕРКУЛЕЗ  

ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

 

2017

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Кемеровский областной медицинский колледж»

 

УТВЕРЖДАЮ:

Директор ГБПОУ «КОМК»

____________И.Г. Иванова

«___»___________________

 

 

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Туберкулез органов дыхания

для специальностей

31.02.01 Лечебное дело, 34.02.01 Сестринское дело

 

 

Согласовано:		Рассмотрено и одобрено:
Председатель МОП КМ _____________ Чепель В.А.		на заседании НМС протокол №. 3 от 12.12.2017 года _________________

 

 

 

2017

Учебное пособие составлено в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по специальностям среднего профессионального  требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности 31.02.01 Лечебное дело, 34.02.01 Сестринское дело.

 

 

Составитель:

Журавлева И.В. - преподаватель ГБПОУ  "КОМК"

                                                     

 

Экспертиза (техническая, содержательная):

Мутова М.А. – методист ГБПОУ «КОМК»

 

Рецензент:

Пискунова Н.Н. – зав. детским отделением ГУЗ ОКПТД, врач высшей категории

                       

ВВЕДЕНИЕ

 

Туберкулез в России является важной медико-социальной проблемой, особенно в последние годы экономического кризиса. Рост заболеваемости туберкулезом в настоящее время связан с ухудшением жизненного уровня населения, неудовлетворительными экологическими и социально-экономическими условиями жизни, миграционными процессами, увеличением числа социально-дезадаптированных людей, недостаточным охватом населения профилактическими, флюорографическими осмотрами, некачественным проведением туберкулинодиагностики у детей и подростков, увеличением числа запущенных форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Таким образом, фтизиатрия является одним из наиболее актуальных разделов практической медицины. Именно поэтому подробное изучение данного заболевания необходимо для обучающихся ГБПОУ «КОМК».

Учебное пособие «Туберкулез органов дыхания» для специальностей 31.02.01 Лечебное дело, 34.02.01 Сестринское дело составлено в соответствии с рабочими программами ПМ. 01 Диагностическая деятельность, ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, утвержденными НМС ГБПОУ  «КОМК».

Изучение фтизиатрии тесно связано с учебными дисциплинами, такими  как «Анатомия и физиология человека», «Основы патологии», «Основы микробиологии и иммунологии»; МДК.01.01. Здоровый человек и его окружение, МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин/Терапия, МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин/Педиатрия, МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях/Сестринский уход в терапии, в педиатрии.

Учебное пособие способствует формированию:

Общих компетенций:

Ø ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Ø ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Ø ОК 5. Использовать информационно - коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

Ø ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда.

Ø ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных задач.

Знаний:

Для специальности Сестринское дело

Ø Причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента при туберкулёзе, организацию и оказание сестринской помощи при туберкулёзе.

Ø Пути введения лекарственных препаратов при туберкулёзе.

Ø Виды, формы и методы реабилитации пациентов, перенесших туберкулёз.

Ø Правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения при туберкулёзе.

Для специальности Лечебное дело:

Ø Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Ø Основные закономерности развития и жизнедеятельности организма.

Ø Принципы ухода и лечения во фтизиатрии.

Ø Показания и противопоказания к применению лекарственных средств.

Ø Побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов, применяемых во фтизиатрии.

Умений:

Для специальности Сестринское дело:

Ø Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам.

Ø Осуществлять сестринский уход за пациентом при различных формах ТБ.

Ø Консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств.

Ø Осуществлять фармакотерапию по назначению врача.

Ø Проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни.

Для специальности Лечебное дело:

Ø Планировать обследование пациента.

Ø Осуществлять сбор анамнеза.

Ø Применять различные методы обследования пациентов.

Ø Формулировать предварительный диагноз в соответствии с современной классификацией туберкулёза.

Ø Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Ø Проводить дифференциальную диагностику туберкулёза.

Ø Определять тактику ведения пациента.

Ø Определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств.

Ø Проводить лечебно-диагностические манипуляции.

Ø Проводить контроль эффективности лечения.

Ø Осуществлять уход за пациентами при туберкулезе с учетом возраста.

Профессиональных компетенций:

Для специальности Сестринское дело:

Ø ПК 1. Предоставлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

Ø ПК 2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

Ø ПК 4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

Ø ПК 6. Вести утвержденную документацию.

Для специальности Лечебное дело:

Ø ПК 1.1. Планировать обследование пациентов с туберкулёзом различных возрастных групп.

Ø ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

Ø ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Ø ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов с ТБ различных возрастных групп.

Ø ПК 2.2. Определять тактику ведения пациентов с ТБ.

Ø ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

Ø ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

Ø ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

Ø ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

Ø ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

У чебное пособие способствует  самостоятельному овладению учебным материалом, развитию приемов санитарно-просветительной работы среди населения, развивает способность обучающихся специальности Лечебное дело клинически мыслить и принимать самостоятельные решения, своевременно заподозрить заболевание и оказать помощь.

В состав пособия включены общие вопросы фтизиатрии, клиническая классификация всех форм туберкулеза, анатомо-физиологические особенности дыхательной системы, особенности возбудителя и пути распространения инфекции, группы риска, схемы патогенеза и симптоматические проявления основных клинических форм первичного и вторичного туберкулеза органов дыхания. Справочный материал представлен  алгоритмами оказания первой помощи при неотложных состояниях, терминологическим словарем, цветными иллюстрациями.

Для текущего контроля предусмотрены тестовые задания, вопросы для самоконтроля, ситуационные задачи с эталонами решения, образец кроссворда.

 

 

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

 

АД - артериальное давление

БЦЖ - вакцина против туберкулеза, изобретенная Кальметтом и Гереном

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИФА - иммуноферментный анализ

КП - казеозная пневмония

КТ - компьютерная томография

Л - форма - измененная форма микобактерии туберкулеза  

МКБ ТБ - микобактерия туберкулеза

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПТД - противотуберкулезный диспансер

РГ - рентгенография

СП - спонтанный пневмоторакс

ТБ - туберкулез

ХТ - химиотерапия

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ПЧЗТ – повышенная чувствительность замедленного типа

 

 

Полость носа

Полость носа - это начальный отдел дыхательных путей и одновременно орган обоняния.

Функции:

-  увлажнение и очищение воздуха;

-  согревание или охлаждение воздуха.

Полость носа формируется наружным носом и костями лицевого черепа, делится перегородкой на две симметричные половины. Спереди входными отверстиями в носовую полость являются ноздри, а сзади через хоаны она соединяется с носовой частью глотки.

Внутри полости носа находятся потовые, сальные железы и жесткие волоски, которые задерживают частички пыли.

В каждый носовой ход открываются воздухоносные (околоносовые) пазухи: верхнечелюстная (гайморова) и лобная, носослезный канал.

Воздух из полости носа попадает в носоглотку, а затем в ротовую и гортанную части глотки, где открывается отверстие гортани.

Гортань

Она расположена в передней части области шеи, на уровне 4 -7 шейных позвонков. Сверху гортань подвешена к подъязычной кости, внизу соединяется с трахеей. Спереди гортани лежат мышцы шеи, сбоку - сосудисто-нервные пучки.

Функции гортани:

-  дыхание;

-  звукообразование;

-  защита нижних отделов от попадания инородного тела.

 

Скелет гортани составляют хрящи:

Непарные:

-  щитовидный;   

-  перстневидный;

-  надгортанник;
парные:

-  черпаловидный;

-  рожковидный;

-  клиновидный.

 

Гортань имеет три оболочки:

- слизистая - покрыта многорядным мерцательным эпителием (кроме голосовых связок);

- фиброзно - хрящевая - состоит из гиалиновых и эластичных хрящей;

- соединительнотканная - плотная волокнистая ткань в роли каркаса гортани.

В формировании звука участвуют мышцы гортани, которые суживают и расширяют голосовую щель. Звукообразование зависит от состояния резонаторов (полость носа, придаточные пазухи носа, глотка), возраста, пола, функции речевого аппарата. В звукообразовании участвует центральная нервная система, контролирующая голосовые связки и мышцы гортани.

Трахея и бронхи

Трахея имеет форму трубки длиной 9-10 см, поперечник ее равен 15-18 мм. Основу трахеи составляют 16-20 гиалиновых хрящевых полуколец.

Трахея начинается на уровне нижнего края 6 -го шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края 5-го грудного позвонка.

В трахее различают шейную и грудную части.

В шейной части спереди расположена щитовидная железа, сзади - пищевод, по бокам - сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв).

В грудной части расположены: спереди - дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, вилочковая железа.

Трахея делится на два главных бронха (рис.1).

 

Рис. 1. Бронхиальное дерево

1 – трахея

2 – правый главный бронх

3 – левый главный бронх

 

Правый бронх: длина - около 3 см, имеет 6-8 хрящевых полуколец, над бронхом проходит непарная вена.

Левый бронх: длина - 4-5 см, имеет 9-12 хрящевых полуколец, над бронхом лежит дуга аорты.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержащим слизистые железы и одиночные лимфоидные узелки. Снаружи покрыты адвентицией.

Главные бронхи (первого ряда) состоят из неполных хрящевых колец.

Долевые бронхи (второго порядка) содержат хрящевую эластическую ткань.

В бронхиальном дереве легких хрящевая оболочка отсутствует.

Стенка бронхов состоит из внутренней слизистой, мышеч­ной и наружной фиброзно-хрящевой оболочек. Во время про­хождения воздуха по бронхам воздух согревается, увлажняется. В просвет бронхов открываются протоки желез, их секрет увлаж­няет слизистую и адсорбирует пылевые частицы, которые затем частично удаляются во время кашля или чихания.

 

Легкие

Легкие - главный орган дыхательной системы, который насыщает кислородом кровь и выводит углекислый газ.

Правое и левое легкие расположены в грудной полости, каждое в своем плевральном мешке.

Границы: внизу - диафрагма, спереди, сзади, по бокам - грудная стенка.

Правое легкое короче и шире, левое легкое уже и длиннее.

Каждое легкое бороздами делится на доли: правое - на три (верхняя, средняя, нижняя), левое - на две (верхняя и нижняя).

Практическое значение имеет деление легких на бронхолегочные сегменты.

В центре каждого сегмента расположены: сегментарный бронх, сегментарная артерия и сегментарная вена.

Каждое легкое состоит из разветвленных бронхов, которые образуют бронхиальное дерево и переходят в альвеолярные ходы. Каждый альвеолярный ход заканчивается двумя альвеолярными мешочками.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки, альвеолы образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус) - структурно - функциональная единица легкого.

По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая обогащается кислородом в результате газообмена, отдает углекислый газ и, превратившись в артериальную кровь, по легочным венам стекает в левое предсердие.

Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, а также в нижние и верхние трахеобронхиальные лимфоузлы.

Плевра

Плевра - тонкая гладкая серозная оболочка, которая окутывает каждое легкое.

Висцеральная                             Париетальная

плотно срастается с тканью          выстилает внутри стенки

легкого и заходит в щели             грудной полости

между долями легкого

 

В области корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную. Между листками плевры образуется щелевидное замкнутое пространство — плевральная полость.

В этой полости содержится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет листки плевры при дыхании. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются углубления - плевральные синусы. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также резервуаром для накопления плевральной жидкости при патологических процессах.

Физиология дыхания

Дыхание - это процесс, связанный с доставкой кислорода из внешней среды внутрь клетки и выделением углекислого газа из клетки в окружающую среду.

Процесс дыхания:

1)  внутреннее (клеточное, тканевое);

2)  транспорт газов кровью или другими жидкостями тела;

3)  внешнее (легочное).

Механизм дыхания: кислород и углекислый газ с помощью диффузии проникают через слой тонкой пленки фосфолипидов, альвеолярный эпителий, две основные мембраны, эндотелий кровеносного капилляра.

В легких кровь из венозной превращается в артериальную, богатую кислородом и бедную углекислым газом. В тканях давление кислорода близко к нулю, а давление углекислого газа около 60 мм рт. ст. В результате разности давления углекислый газ из ткани диффундирует в кровь, а кислород - в ткани. Кровь становится венозной и по венозным сосудам поступает в легкие.

ЛЕГКИЕ

 

Дыхательная система пред­ставлена воздухоносными путями (носовая полость, носоглотка, гортань, трахея, бронхи) и соб­ственно дыхательным органом — легкими (Рис.2).

 

                                                             правое

                                                             легкое

                                                                                                    

 

1. долька

2. верхняя доля

3. средняя доля

4. нижняя доля

5. основание легкого

6. трахея

7. верхушка легкого                                          

 

Рис.2. Строение легкого

Легкие располагаются в груд­ной полости. Между правым и левым легкими лежит комплекс органов, входящих в состав средостения (сердце, сосуды, нервы, пищевод, трахея).

В состоянии покоя человек делает примерно 16 дыхательных движений в минуту. Мы делаем примерно 1000 вдохов в час, 26000 - за сутки, 9 миллионов в год.

Правое легкое несколько больше, немного короче и шире левого. Снаружи легкое покрыто серозной оболочкой — плеврой.

Если легкое достаточно на­полнено воздухом, то видно его дольчатое строение.

Вся поверхность разбита на маленькие многоугольные поля, размером от 0,5 до 1,2 см. Каж­дое из этих полей соответствует одной легочной дольке. Границы между дольками видны благода­ря прослойкам соединительной ткани и отложениям пигмента.

Цвет нормальных легких в дет­ском возрасте бледно-розовый. У взрослых легкие приобретают бо­лее темную окраску, становятся серыми с отдельными темными пятнами пигмента, который по­падает извне вместе с вдыхаемым воздухом и откладывается в со­единительной ткани легкого.

Ткань легкого мягкая, нежная, обладает упругостью из-за обилия эластичных волокон.

Легкое имеет форму непра­вильного конуса с закругленной верхушкой.Основание легкого обращено к диафрагме. Наиболь­шую поверхность составляет ре­берная,она прилежит к внутрен­ней поверхности ребер. Поверх­ность легкого, обращенная к сре­достению, называется медиальной. На этой поверхности находятся ворота легкого, куда входят глав­ный бронх, легочная артерия, не­рвы. Из ворот легкого выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Рядом с воротами легко­го находятся лимфатические узлы. Все эти образования, окру­женные соединительной тканью, составляет корень легкого. Каждое легкое с помощью ще­лей разделяется на доли. Впра­вом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя. В левом — две: верхняя и нижняя.

В воротах легкого главный бронх(этоначало бронхиального дерева) делится на долевые.Доле­вые входят в доли легкого и раз­ветвляются на сегментарные.Сег­ментарные бронхи входят в сег­мент,представляющий собой уча­сток легкого в форме кону­са, который обращен основанием к поверхности легкого, а верхуш­кой к корню. В центре сегмента располагается сегментарный бронх и сегментарная артерия, а вена — между сегментами. В свою очередь сегменты сложены из еще более мелких пирамид — долек. В обоих легких насчитывается до 1000 долек. При вдохе бронхи расширяются и удлиняются, а во время выдоха они сокращаются и укорачиваются, тем самым актив­но помогая дыханию.

В дольке бронх продолжает ветвиться на концевые бронхиолы, которыми заканчивается воздухо­носный отдел дыхательной систе­мы (рис. 3). Дальше происходит деление на еще более тонкие дыхательные бронхиолы, усеянные гроздьями микроскопических тонкостенных пузырьков — альвеол. Альвеолы и составляют дышащую поверх­ность легкого. Стенка альвеол очень тонкая, она образована лишь одним слоем клеток и густо оплетена сетью капилляров.

Рис.3. Строение ацинуса.

1 - терминальная бронхиола, 2 – концевая бронхиола, 3 – альвеолы.

 

В легочные капилляры посту­пает венозная кровь, насыщенная углекислым газом от правой по­ловины сердца. Венозная кровь поглощает кислород из воздуха альвеолы и выделяет углекислый газ в просвет альвеолы. Диффу­зия газов происходит из-за разно­сти парциального давления кис­лорода и углекислого газа в возду­хе альвеолы и крови капилляра.

Во время вдоха далеко не все альвеолы заполняются целиком атмосферным воздухом. Воздух обновляется лишь в части альвеол. Остальные составляют функциональный резерв, к которому организм прибегает в случае необходимости, например, когда повышается физическая нагрузка. Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в минуту составляет 6-9 литров. Но максимальный объем может достигать 60-90 литров в минуту, а у тренированных людей даже 160-170 литров.

Легкие не только орган дыха­ния, но и выполняют ряд функ­ций, не связанных с газообменом. В легких вырабатывается сурфак тант — вещество, препятствую­щее спадению и чрезмерному ра­стягиванию стенок альвеол (у курильщиков синтез сурфактанта нарушается). В легких происходит депонирование крови, ее очищение от биологических примесей (частицы клеток, сгустки фибрина), алкоголь снижает эту способность. Клетки легких участвуют в вод­ но-солевом, жировом обменах. Выделяют большое количество тепла, что важно для поддержа­ния постоянства температуры тела. Клетками легких синтезиру­ ются биологически-активные веще­ства (гистамин, простагландин, кинины) и вещества, участвую­щие в свертывании крови. Ритмическую смену вдоха и выдоха обеспечивает дыхатель­ный центр, расположенный в продолговатом мозге. Здесь пери­одически возникают импульсы, которые устремляются к дыха­тельным мышцам.

Нервные клетки дыхательно­го центра очень чувствительны к количеству углекислого газа, со­держащегося в крови. Как только его содержание начинает превы­шать норму, в дыхательном цен­тре усиливается возбуждение, оно распространяется по нервным путям, а в результате дыхание углубляется, учащается, и организм получает необходимые ему порции кислорода.

В обоих легких насчитывается примерно 300 миллионов альвеол и примерно 14 миллионов альвеолярных ходов.

Дыхательная поверхность обоих легких 30-40 м²  при  спокойном  дыхании  и 80-100 м² при  глубоком  дыхании, что  более чем в 50 раз превышает поверхность тела (рис. 4).

Рис. 4. Расположение бронхолегочных систем

 

Для того, чтобы уточнить локализацию изменений в легких по данным исследований, необходимо знать сегментарноестроениелегких.

Сегмент – часть доли легкого, ограниченная соединительнотканной перегородкой. (Рис.5,6) Каждый сегмент имеет собственный бронх и артерию.

Патологические процессы вначале могут локализоваться в пределах одного сегмента.

Рис.5. Сегменты легкого (модель Ковача – Жебека). 

Цифры означают номера сегментов.

 

Правое легкое