Исследование  артериального пульса

Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.

Артериальный пульс – это колебание стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный пульс (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы). В диагностических целях пульс исследуют  на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и др. артериях.

Исследую артериальный пульс, медсестра должна определить  свойства пульса – синхронность, рит, частоту, наполнение, напряжение.

Синхронность - исследуется пульс на обеих руках одновременно, и если пульсовые волны совпадают, то говорят о синхронности пульса

Ритм – определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если расстояние между пульсовыми волнами одинаковое –то это  говорит о ритмичном пульсе, если разное – аритмичном. Если число пульсовых волн меньше чем частота сердечных сокращений, то это говорит о дефиците пульса. Подсчет ведут два человека, один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

Частота – число пульсовых волн в минуту. В норме у взрослого человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85 ударов в минуту называется – тахикардией, урежение пульса менее 60 ударов - называется брадикардией.

Наполнение – определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца (объема крови в артериях). При достаточном количестве крови в артериях говорят о хорошем наполнении или полном пульсе.

При уменьшении объема крови в артериях говорят о слабом пульсе или пустом.

Напряжение усилие, которое необходимо для полного сдавления пульсирующей артерии. Степень напряжения зависит от артериального давления, при его повышении пульс становится напряженным, при понижении – мягким, нитевидным.

.

 

Подсчет пульса:

Цель: определить свойства пульса

Показания: оценка функционального состояния организма

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурные лист или лист бумаги, ручка с красным стержнем.

Подготовка к процедуре:

1.сообщите пациенту о процедуре, объясните ход процедуры и получите согласие на её проведение

2. вымойте руки гигиеническим уровнем

выполнение процедуры:

1. придайте пациенту удобное положение (сидя или лежа)

2. положите руку пациента ладонью вверх на столе или на кровати

3. вначале определите синхронность пульса, для этого обхватите пальцами своих рук кисти пациента в области  лучезапястных суставов так, чтобы большой палец находился на тыльной поверхности предплечья,

а 2-ой, 3-ий, 4-ый пальцы над лучевой артерией у основания большого пальца пациента, (нельзя прощупывать пульс своим большим пальцем т.к. в нем проходит пульсирующая артерия, что может привести в заблуждение исследующего) если пульс синхронен, то дальнейшее исследование пульса проводите на одной руке

4. затем оцените ритм пульса, частоту пульса, для этого проведите подсчет пульсовых волн за 1 мин, или за 30 сек. и умножьте на «2»

5. оцените наполнение и напряжение

завершение процедуры:

1. сообщите пациенту результаты исследования, спросите о его самочувствие

2. вымойте руки гигиеническим уровнем

3. отметьте цифру частоты  пульса в температурном листе точкой красным цветом и соедините с предыдущей точкой (получится кривая частоты пульса)

4. на бумаге отмечается цифрой (80 ударов в минуту).

 

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАНИЕМ

Основные функции органов дыхания – обеспечение организма кислородом, необходимым для нормальной жизнедеятельности всех органов и тканей, и выведение образующихся в процессе жизнедеятельности углекислого газа и воды. Наблюдая за дыханием, необходимо определить частоту, глубину, ритм дыхательных движений и оценить тип дыхания. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыхательных движений уменьшается до 14-16 в минуту. У тренированных людей частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в минуту.

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно наблюдается в покое. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной (в основном у женщин), брюшной (в основном у мужчин) и смешанный тип.

При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом, экспираторную – дыхание с затрудненным выдохом и смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся одышка называется удушьем.

Патологическое нарушение ритма и глубины дыхания часто наблюдается при заболеваниях головного мозга, и тяжелых интоксикациях организма.

Выделяют следующие типы патологического дыхания:

1. Дыхание Чейна-Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигается максимума на 5-7м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины, после чего наступает пауза продолжительностью от несколько секунд до 1 минуты, во время которой отсутствует дыхание (апноэ).

2. Дыхание Биота – характеризуется ритмичными, глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от несколько секунд до полуминуты) дыхательными паузами.

3. Дыхание Куссмауля – (большое дыхание) глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождающиеся громким шумом, характерно для глубокой комы.

 

Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД).

 

Цель: определить основные характеристики дыхания

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания

Оснащение: часы с секундной стрелкой, бумага, температурный лист, ручка с синим стержнем

Обязательное условие: подсчет ЧДД производится без информации пациента.

Подготовка к процедуре:

- сообщите пациенту о необходимости провести подсчет пульса и получите согласие

- вымойте руки гигиеническим уровнем

выполнение процедуры:

- придайте пациенту удобное положение (сидя, лежа)

- возьмите своей рукой руку пациента (как для исследования пульса)

и положите руки на грудь пациента ближе к мечевидному отроску

- подсчитайте число вдохов (по подъему грудной клетки или брюшной стенки) с помощью секундомера за полминуты и умножьте на «2», или за 1 минуту

- оцените глубину, ритм и тип дыхания

- сообщите пациенту данные

завершение процедуры:

- вымойте руки

- зарегистрируйте данные цифрой в температурном листе или на бумаге

 

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ ОТЕКАХ

Отеки – это скопление жидкости в полостях и тканях. Скопление жидкости в брюшной полости называется – асцит, в грудной полости – гидроторакс, скопление жидкости по всей жировой клетчатке – анасарка.

Отечная жидкость скапливается обычно в наиболее низко расположенных частях тела. При вертикальном положении тела отеки появляются на ногах, у лежащих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы.

Различают явные и скрытые отеки. Явные отеки это видимые чаще всего на нижних конечностях, под глазами, на руках.

Скрытые отеки можно определить при ежедневном взвешивании пациента (будет увеличение веса) и по уменьшению количества суточного диуреза.

При наличии отеков кожа становиться сухой, шелушащейся, бледной, малочувствительной к теплу. Поэтому согревающиеся процедуры не проводят (банки, горчичники), грелку можно подавать чуть теплой.

У больных с отеками наблюдается склонность к образованию пролежней, поэтому необходимо проводить профилактику пролежней. Защитные свойства кожи понижаются и поэтому после инъекций из раневого канала, просачивается жидкость (введенное лекарство) и для профилактики инфицирования канала необходимо место инъекции смазать йодом и приложить стерильную салфетку.

 Пациентов с отеками ежедневно взвешивают и измеряют водный баланс (это количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез), плюс количество выпитой жидкости за сутки). Учет этих данных позволяет судить о динамике отеков, т.е. их увеличение или уменьшение. Пациентам с отеками назначается диета с ограничением соли и жидкости.

 

Учет водного баланса:

Цель:  диагностика скрытых отеков

Показания: по назначению врача

Оснащение: весы, бумага, емкость для сбора мочи, ручка

подготовка процедуре:

- объясните ему о назначении врача, сообщите цель процедуры

- убедитесь, что пациент сможет провести данную процедуру, объясните ход процедуры и получите согласие на её проведение

- обратите внимание пациента на соблюдение обычного питьевого и пищевого режима

- объясните  ведение листа учета водного баланса, убедитесь, что он понял

- предоставьте пациенту градуированную емкость  для сбора мочи

выполнение процедуры:

- выдайте лист учета водного баланса, где пациент должен проставлять цифры выпитой и выделенной жидкости (смотри образец) за сутки

 

время	выпито	Кол-во жидкости	время	Выделено мочи в мл
9-00   11-00   14-00     и так далее…	Завтрак   в/в вливан.   Обед: Суп, компот, сок, жидкость ……	200,0   400,0    500,0     …..	10-30   13-00   15-30     ……	150,0мл   250,0   350,0мл     …..

 

- объясните, что первую порцию мочи в 6-00 пациент выпускает в унитаз, а последующие порции мочи собирает в емкость, определяет количество и проставляет цифры в лист учета водного баланса

- необходимо вести учет в течение суток, последний раз сходить в емкость в 6-00 следующего дня

- замерить количество мочи и проставить  цифру в лист учета

- лист учета утром (следующего дня) сдать медсестре

завершение процедуры:

- м/с подсчитывает количество диуреза и кол-во выпитой жидкости, подсчитывает норму диуреза от выпитой жидкости (должно быть 75-80% от выпитой жидкости)

- оценивает водный баланс (если СД больше чем рассчитано, то это положительный водный баланс, если СД меньше, то отрицательный водный баланс).