Эталон ответа к ситуационной задаче № 2

 

 

1. Диагноз: Острый гломерулонефрит, нефротический синдром, период начальных проявлений. Функция почек сохранена.

2. УЗИ органов брюшной полости и почек, радиоизотопная реносцинтиграфия, анализ мочи по Нечипоренко, проба Земницкого, мочевина, креатинин сыворотки крови, Са, Р, гемостазиограмма.

3. 1) Стол - 7 «А» (без мяса, рыбы, творога), без соли-3-5 дней. Затем стол 7 «Б» без соли с включением творога, рыбы, мяса- до наступления клинико-лабораторной ремиссии (3-4 недели). Затем стол 7 «С» без соли + NaCl (0,5-4г) с последующим переходом на стол 5 (при уровне NaCl в рационе питания 4,0г, отсутствии отеков, высокого давления). 

2) Режим постельный – до исчезновения экстраренальных симптомов.

3) Преднизолон –2 мг/кг/сутки до получения трех последовательных нормальных ОАМ (максимально 6-8 недель).

С последующим переводом на поддерживающую дозу по альтернирующей схеме через день:

2 мг/кг через день 2 недели

1,5 мг/кг через день 1 месяц

1,0 мг/кг через день 1 месяц

0,5 мг/кг через день 2 недели, с последующим снижением преднизолона по 2,5 мг 1 раз в 3 – 5 дней, до полной отмены

4) Амоксициллин (25мг/кг/сут.), амоксилав (30 мг/кг в/в) или цефалоспорины 2-го поколения в возрастной дозе по 10 дней в/м (цефуроксим 30-100 мг/кг/сут.).

5) В/в 10% альбумин, 10% глюкоза.

6) Лазикс (фуросемид) 1-1,5-2 мг/кг/сут в конце системы струйно 3-5 дней. Верошпирон 3-5 мг/кг/сут – на весь период отеков в период восстановления диуреза.

7) Антациды, препараты калия.

8) Гепарин 100 ЕД/кг/сут, подкожно, через 6-8 часов (не менее 3-х раз в сутки).

Курантил 2-3-5 мг/кг/сут – до 3-х раз в день.

    9) Вобэнзим-1 таблетка на 6 кг массы в сутки в активный период заболевания.                                                             

 

4. Возможные осложнения: Острая почечная недостаточность, отек легких, отек мозга, кининовый криз, сахарный диабет, осложнения ГКС-терапии.

5. Диспансеризация: 5 лет в случае стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек.

6. Прогноз благоприятный при гормоночувствительном варианте заболевания (морфологически – минимальный вариант изменений).

 

Ситуационная задача № 3.

 

Больной Володя М., 6 лет, поступил в стационар с жалобами на головную боль, отеки на лице, изменение цвета мочи (“мясные помои”). Болен 3 дня. За две недели до появления перечисленных симптомов перенес скарлатину.

Мальчик от первой беременности, родился в срок, масса тела – 3,6кг. Рос и развивался по возрасту. Перенес несколько раз ангину, ОРВИ, переболел ветряной осп. ой. Генеалогический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отеки на лице, пояснице, нижних конечностях, пастозность голеней и стоп. Температура тела – 37,5° С. Зев нерезко гиперемирован, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Левая граница сердца на 1см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, акцентированы. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Правая доля печени выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Объем выделенной мочи за первые сутки – 300 мл, мочеиспускания редкие, моча красного цвета.

Результаты лабораторных анализов, проведенных в стационаре:

ОАК: Эр.- 3,8 х 10¹² /л, Нв – 110 г/л, Лк. – 12,5 х 10⁹ /л, Э – 5%, п/я – 5%, с – 60%, э – 5%, л – 24%, М – 6%, СОЭ – 42 мм/час.

ОАМ: относительная плотность – 1025, белок – 1,65 г/л, эр – 80-100 в п/зр., свежие и измененные, лк. – 3-5 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 2-3 в п/зр.

Суточная потеря белка – 0,8г.

Колебания относительной плотности мочи в течение суток: 1003 – 1024.

Биохимическое исследование крови: белок – 65,2 г/л, альбумины – 40,5%, глобулины: альфа-1 – 7%, альфа-2 – 20,5%, бета – 12%, гамма – 20%., сахар – 4,8 ммоль/л, холестерин – 5,7 ммоль/л, АСЛО – 625 ед., калий – 4 ммоль/л, натрий – 141,1 ммоль/л, мочевина – 17,2 ммоль/л, В-липопротеиды – 2,0 г/л.

Клиренс эндогенного креатинина – 57 мл/мин.

 

  Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.